Drei von vier Kindern überleben eine Krebserkrankung heute. Dass bei der Therapie Revolutionen möglich sind, sagt Wolfgang Holter, Professor für Pädiatrische Onkologie an der Medizinischen Universität Wien und Ärztlicher Leiter des St. Anna Kinderspitals in Wien, im Gespräch mit Barbara Wakolbinger.
ÖÄZ: Bei der Krebstherapie von Erwachsenen wird abseits der konventionellen Chemotherapie zunehmend auch auf neuartige Behandlungsformen gesetzt. Wie sieht das bei Kindern aus?
Holter: Hier gibt es interessante Entwicklungen auf mehreren Gebieten. Die konventionelle Chemotherapie wird permanent adaptiert. Insbesondere setzen wir sie bei praktisch allen Erkrankungen risikoadaptiert ein, das heißt, der individuellen Krankheitsausprägung angepasst. Bei Kindern, bei denen wir während der Therapie messen können, dass sie sehr gut darauf ansprechen, laufen Optimierungsstudien zur Reduktion der Intensität der Behandlung. Dieser Prozess wird Therapien verträglicher machen. Sollten Kinder im umgekehrten Fall eine stärkere Therapie brauchen, versuchen wir, diese gezielt und frühzeitig zu intensivieren. Zusätzlich werden überall dort neue Medikamente entwickelt – beispielsweise die sogenannten „small molecules“ –, wo wir Krankheitsmechanismen besser verstehen. Hier wird die therapeutische Herausforderung darin bestehen, solche neuen Substanzen in Verschränkung mit der konventionellen Chemotherapie einzusetzen. Denn wir haben in der Onkologie gelernt, dass in vielen Fällen eine Therapiemodalität oder ein Chemotherapeutikum alleine das Kind nicht heilt. Aber in der Kombination der Chemotherapeutika und in der Kombination der Disziplinen – Chirurgie, Strahlentherapie, Chemotherapie – konnten wir Konzepte entwickeln, die heute drei von vier Kindern dauerhaft gesund machen. Die neuen Therapieprinzipien in dieses Konzert einzubauen, wird eine Herausforderung – allerdings eine mit Riesenpotential.
Ihre Forschungstätigkeit beschäftigt sich vor allem mit Immuntherapie. Welche Fortschritte sind hier zu erwarten?
Hier kommen wir nach 20 bis 30 Jahren Grundlagenforschung auf mehreren Gebieten in die Anwendung am Patienten und sehen bereits vereinzelt eindrucksvolle Ergebnisse. Eine Variante ist die Antikörper-basierte, also passive Immuntherapie. Hier gibt es inzwischen Medikamente, die eine klinische Zulassung haben. Weiterentwicklungen solcher Antikörper-basierter Substanzen befinden sich derzeit noch im Zulassungsverfahren.
Wie sieht die Zukunft bei individuellen Therapieansätzen aus?
Die zweite große Schiene ist die adoptive Zelltherapie, bei der Zellen verabreicht werden, die etwas Besonderes können. Das ist ein aufwändiges, weil Patientenindividualisiertes Verfahren, aber hochinteressant, da man auch hier mit der unglaublichen Potenz des Immunsystems agiert. Welche Kraft das Immunsystem hat, sieht man etwa bei Autoimmunität oder Allergien und dieses Potential versuchen wir gegen Tumore einzusetzen. Ein dritter Bereich der Immuntherapie ist der Versuch, gegen Tumore zu impfen. Auch hier gibt es ständig neue Entwicklungen, etwa im Verständnis der Funktion Antigen-präsentierender Zellen. Tumore tragen manchmal relativ spezifische Antigene. Dagegen kann man versuchen, zu immunisieren. Auch das ist noch lange kein Routineverfahren, aber die Wirksamkeit dieses Ansatzes ist tierexperimentell gut darstellbar. In der klinischen Applikation ist das Verfahren derzeit in Erprobung. Ein weiteres Beispiel für die Fortschritte der letzten Jahre auf dem Gebiet der angewandten Immuntherapie ist die Transplantation von Blut-Stammzellen. Die verbesserte Spenderauswahl, Infektionskontrolle und das verbesserte Verständnis der Immunvorgänge, die im Zuge einer Transplantation auftreten, wie etwa die Abstoßung oder die Graftversus-Host-Reaktion, haben dazu beigetragen, dass heute mehr Kinder mittels einer Transplantation überleben und diese auch besser steuerbar ist.
Speziell angesichts der Überlebensrate bei Kindern mit einem Karzinom hat sich in den letzten Jahren doch auch einiges getan?
Selbstverständlich. Bei manchen Krankheitsentitäten gibt es klare Verbesserungen. In manchen Bereichen sind die Erfolge schon so groß, dass weitere Verbesserungen nur noch kleinschrittig sind. In Subgruppen von Leukämie, bei denen es heute schon eine Heilungsrate von bis zu 95 Prozent gibt, ist der Fortschritt natürlich nur noch in ganz kleinen Schritten zu erwarten. Es gibt aber nach wie vor Diagnose-Konstellationen oder derart ausgedehnte Manifestationen bösartiger Erkrankungen, dass man sich auch heute noch in einer schwierigen Situation befindet. Hier erhoffen wir uns viel Verbesserungspotential und ich bin auch überzeugt, dass noch viel möglich ist.
Von welchen Karzinomen sind Kinder besonders häufig betroffen? Hat es im Laufe der letzten Jahrzehnte Veränderungen gegeben?
Leukämien und Lymphome sowie Malignome des zentralen Nervensystems zählen zu den häufigsten Erkrankungen. Typisch kindliche Erkrankungen sind auch das Neuroblastom, Knochentumore und das Nephroblastom. Die Verteilung und die Inzidenzen pädiatrisch-onkologischer Diagnosen sind über die Zeit praktisch gleich geblieben. Karzinome, die es im Erwachsenenbereich häufig gibt und bei denen auch Umwelteinflüsse eine große Rolle spielen, sind bei uns außergewöhnlich und selten. Das ist zahlenmäßig keine Bedrohung für Kinder. Vielen Patienten kann man mit einer Standardtherapie sehr gut helfen, denn der kindliche Organismus verfügt über große Selbstheilungs- und Erholungskräfte, was auch einen intensiven Therapie-Einsatz möglich macht.
Umwelteinflüsse spielen also keine Rolle?
Leukämie beispielsweise verstehen wir heute zum Teil als bereits pränatal angelegt. Aber diese Anlage reicht für eine Erklärung des Krankheitsausbruchs nicht aus. Bezüglich Korrelationen zu Umwelteinflüssen gibt es keine konklusiven Ergebnisse. Für ionisierende Bestrahlung, Magnetfelder und Pestizide gibt es Hinweise. Bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten lässt sich aber keine Exposition zu solchen Noxen nachvollziehen. Viele Erkrankungen muss man wahrscheinlich als Schicksal begreifen, ohne klare Ursache und Erklärung. Die bei Erwachsenen jahrzehntelang auf Oberflächenepithelien wirkenden klassischen kanzerogenen Substanzen spielen für die pädiatrischen Leukämien, Lymphome und Sarkome vermutlich keine Rolle.
Wann werden Verfahren wie die individualisierte Immuntherapie zum Standard gehören?
Ich kann keine genaue Prognose abgeben. Aber wir bewegen uns sicher in einem vorstellbaren Zeitrahmen. Die technischen Verfahren sind schon so weit gereift, dass sie auch in der breiten Anwendung vorstellbar sind, dies betrifft die verfeinerte molekulare Diagnostik wie auch die Anwendung der Immuntherapie. Mit diesen Verfahren bekommt man aber auch jeweils eine ungeheure Menge an Daten, die man in ihrer ganzen Tragweite erst interpretieren lernen muss. Ich kann mir gut vorstellen, dass man sich in Zukunft routinemäßig das Genom des Tumors ansieht, und dann sehr genau weiß, welche Therapie sinnvoll ist, beispielsweise welchen „pathway inhibitor“ man sinnvoll einsetzen kann, oder welche genetischen, epigenetischen, oder sonstigen funktionellen Modifikationen vorstellbar sind, damit man im Tumor oder vielleicht auch einfach im Immunsystem des Patienten wieder eine Art Schalter umlegen kann, und damit den Tumor erfolgreich bekämpft. Es sind spannende Zeiten, da kommen vielleicht Revolutionen auf uns zu.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2013