Untere gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung: Sel­ten, aber komplex

25.04.2013 | Medi­zin


Obwohl Blu­tun­gen im unte­ren Gastro­in­tes­ti­nal­trakt deut­lich sel­te­ner sind als jene im obe­ren Gastro­in­tes­ti­nal­trakt, stel­len sie die grö­ßere dia­gnos­ti­sche und the­ra­peu­ti­sche Her­aus­for­de­rung dar. Beim dia­gnos­ti­schen Algo­rith­mus steht die Endo­sko­pie an
ers­ter Stelle.
Von Irene Mlekusch

Schwere Blu­tun­gen im unte­ren Gastro­in­tes­ti­nal­trakt sind zwar mit bis zu 15 Pro­zent eher sel­ten; in bis zur Hälfte der Fälle kommt es aber zu Rezi­div­blu­tun­gen. Obwohl die Erkran­kung in einer gro­ßen Zahl der Fälle selbst­li­mi­tie­rend ver­läuft, liegt die Mor­ta­li­tät beim älte­ren Pati­en­ten bei vier bis fünf Pro­zent. Als vor­ran­gi­ges Sym­ptom gilt die Häma­to­che­zie (fri­sches Blut im Stuhl); aber auch Melaena kann Aus­druck einer unte­ren gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tung sein.

In Abhän­gig­keit vom Zustand des Pati­en­ten steht der Endo­sko­pie­ver­such an ers­ter Stelle im dia­gnos­ti­schen Algo­rith­mus. „Pri­mär sollte immer, aber vor allem bei nied­ri­gem Hämo­glo­bin, eine Gastro­sko­pie durch­ge­führt wer­den, um eine ful­mi­nante obere gastro­in­tes­ti­nale Blu­tung aus­zu­schlie­ßen“, erklärt Univ. Prof. Chris­toph Pro­fan­ter von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Visceral‑, Trans­plan­ta­ti­onsund Tho­ra­x­chir­ur­gie in Inns­bruck. Bei unauf­fäl­li­ger Gastro­sko­pie wird mit­tels Colo­sko­pie nach Mög­lich­keit bis zum ter­mi­na­len Ileum Aus­schau nach einer Blu­tungs­quelle gehal­ten. Die hohe Sen­si­ti­vi­tät der Colo­sko­pie macht die Methode auch beim nicht vor­be­rei­te­ten Darm zum dia­gnos­ti­schen Ver­fah­ren der ers­ten Wahl, sollte aber grund­sätz­lich nur beim hämo­dy­na­misch sta­bi­len Pati­en­ten durch­ge­führt wer­den. „Bei sehr star­ken Blu­tun­gen und dar­aus resul­tie­ren­der schlech­ter Unter­su­chungs­qua­li­tät sollte die Colo­sko­pie in jedem Fall kom­plet­tiert und keine vor­ei­li­gen Rück­schlüsse gezo­gen wer­den“, weiß Pro­fan­ter. Mehr als die Hälfte der Blu­tun­gen hat ihren Ursprung im rech­ten Hemi­co­lon. Trotz­dem kann eine zusätz­li­che Blu­tungs­quelle bei­spiels­weise im Rek­tum oder Sigma vorliegen.

Die Vor­teile der Colo­sko­pie lie­gen in der Mög­lich­keit, die Blu­tungs­quelle zu loka­li­sie­ren und in der­sel­ben Sit­zung the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­tio­nen durch­zu­füh­ren. Injek­ti­ons­the­ra­pie wie bei­spiels­weise Fibrinkle­bung, Laser, Thermo- und Elek­tro­ko­agu­la­tion, Band­li­ga­tu­ren und Clips ste­hen bei der kolo­sko­pi­schen Blut­stil­lung zur Ver­fü­gung. Vor allem Angi­o­dys­pla­sien sind für die lokale endo­sko­pi­sche The­ra­pie gut geeig­net. Pro­fan­ter mahnt aller­dings zur Vor­sicht mit dem Laser – beson­ders im rech­ten Hemi­co­lon, da die­ses rela­tiv dünn­wan­dig ist und somit eine erhöhte Per­fo­ra­ti­ons­ge­fahr gege­ben ist. Stu­dien haben gezeigt, dass eine rasch durch­ge­führte Colo­sko­pie mit ent­spre­chen­der Behand­lung das Risiko für eine Rezi­div­blu­tung und für eine chir­ur­gi­sche Sanie­rung redu­zie­ren kann.

Nächste Option: CT-Angiographie

Bei Stuhl­über­la­ge­rung und ande­ren tech­ni­schen Pro­ble­men oder wenn sich die Blu­tungs­quelle endo­sko­pisch nicht loka­li­sie­ren lässt, emp­fiehlt Univ. Prof. Johan­nes Lam­mer, Lei­ter der kli­ni­schen Abtei­lung für kar­dio­vasku­läre und inter­ven­tio­nelle Radio­lo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Radio­dia­gnos­tik in Wien, eine CT-Angi­o­­gra­­phie mit Kon­trast­mit­tel. Eine Blu­tung von 0,3 bis 0,5 ml/​min ist für die Dar­stel­lung aus­rei­chend, wobei das Mul­­t­i­­de­­te­k­­tor-CT eine höhere Auf­lö­sung und kür­zere Unter­su­chungs­zeit mög­lich macht. „Bei inter­mit­tie­ren­den Blu­tun­gen ist die Dia­gnos­tik mit­un­ter pro­ble­ma­tisch oder auch gar nicht mög­lich. Außer­dem steht die CT-Angi­o­­gra­­phie nicht immer zur Ver­fü­gung“, so der Experte. Der größte Nach­teil der CT-Angi­o­­gra­­phie besteht darin, dass the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­tio­nen nicht in der glei­chen Sit­zung mög­lich sind.

Mit der intra­ar­te­ri­el­len Sub­­­trak­­ti­ons-Angi­o­­gra­­phie kann man Blu­tun­gen von 0,5 bis 1,0 Mil­li­li­ter pro Minute nicht nur nach­wei­sen, son­dern auch stil­len. Lam­mer emp­fiehlt bei angio­gra­phisch gut loka­li­sier­ba­ren Blu­tun­gen die selek­tive Embo­li­sa­tion über einen Mikro­ka­the­ter. Pro­fan­ter meint: „Man sollte nicht blind rese­zie­ren. Kann die Blu­tungs­ur­sa­che endo­sko­pisch nicht geklärt wer­den, sollte eine angio­gra­phi­sche Dar­stel­lung des Extra­va­sa­tes ange­strebt wer­den.“ In einem erfah­re­nen Zen­trum liegt die Erfolgs­rate der endo­vasku­lä­ren The­ra­pie der unte­ren gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tung bei 80 bis 100 Pro­zent. Dem­ge­gen­über ste­hen die mit der Methode ein­her­ge­hen­den mög­li­chen Kom­pli­ka­tio­nen ein­schließ­lich der Gefahr der intes­ti­na­len Ischä­mie mit einer Häu­fig­keit von bis zu 20 Pro­zent. „Die intra­ar­te­ri­elle Vasopres­­sin-Infu­­sion wurde vor 25 Jah­ren ent­wi­ckelt, ist kom­pli­ka­ti­ons­reich und daher heute obso­let“, ergänzt Lammer.

Ähn­lich ver­hält es sich laut den Aus­sa­gen des Exper­ten mit der radio­nu­klid­ba­sier­ten Dia­gnos­tik. Die Szin­ti­gra­phie ist zwar in der Lage, Blu­tun­gen bis mini­mal 0,1 Mil­li­li­ter pro Minute dar­zu­stel­len, die exakte Dar­stel­lung des Blu­tungs­aus­tritts ist aber pro­ble­ma­tisch. Ledig­lich zur Loka­li­sa­ti­ons­dia­gnos­tik von blu­ten­den Meckel‘schen Diver­ti­kel stellt die Magen­­schlei­m­haut-Szin­­ti­­gra­­phie eine sen­si­tive Methode dar. Beide Exper­ten erin­nern daran, dass die genann­ten Metho­den einer akti­ven Blu­tung bedür­fen, um Erfolg ver­spre­chend zu sein.

Loka­li­sie­rung der Blutungsquelle

Kann die Blu­tungs­quelle mit den genann­ten Tech­ni­ken nicht loka­li­siert wer­den, ste­hen als wei­tere dia­gnos­ti­sche Hilfs­mit­tel die Kap­se­len­do­sko­pie, die „Push“-Enteroskopie, die Dop­­pel­­bal­­lon-Ent­e­ro­s­ko­­pie sowie vor allem bei rezi­di­vie­ren­den Blu­tun­gen der Ver­such der medi­ka­men­tö­sen Blut­stil­lung zur Ver­fü­gung. „Da blu­tende Pati­en­ten oft ältere Pati­en­ten sind, sollte eine mini­mal­in­va­sive Behand­lung ange­strebt wer­den“, so Lam­mer. Pro­fan­ter wie­derum macht dar­auf auf­merk­sam, dass spe­zi­ell Blu­tun­gen aus dem Dünn­darm bezüg­lich der Loka­li­sa­tion eine sehr große Her­aus­for­de­rung dar­stel­len. Bei hämo­dy­na­misch insta­bi­len Pati­en­ten, hohem Trans­fu­si­ons­be­darf oder mas­si­ven Rezi­div­blu­tun­gen ist – wenn alle ande­ren mini­­mal-inva­­si­­ven The­ra­pie­op­tio­nen aus­ge­schöpft sind – auch die Ope­ra­tion indi­ziert. Die explo­ra­tive Laparo­to­mie mit intra­ope­ra­ti­ver Ente­ro­sko­pie stellt eine mög­li­che The­ra­pie­op­tion dar. „In sel­te­nen Fäl­len, wenn die Blu­tungs­quelle nicht loka­li­sier­bar ist, ist als ultima ratio die Anlage von zum Bei­spiel zwei dop­pel­läu­fi­gen Sto­mata bei per­sis­tie­ren­den Blu­tun­gen not­wen­dig, um das Blu­tungs­areal wei­ter ein­zu­gren­zen. Auch hier wird wie­der mit Hilfe der Endo­sko­pie gear­bei­tet, aller­dings über die Sto­ma­schen­kel“, führt Pro­fan­ter aus. Eine „blinde Resek­tion“ müsse in jedem Fall ver­mie­den wer­den. Grund­sätz­lich ist der wich­tigste Schritt im Manage­ment die Loka­li­sa­tion der Blu­tung, denn bei Ver­sa­gen aller mini­­mal-inva­­si­­ven The­ra­pie­mo­da­li­tä­ten kann dann eine gezielte chir­ur­gi­sche Resek­tion des blu­ten­den Darm­ab­schnit­tes durch­ge­führt wer­den. Rund 70 Pro­zent der unte­ren gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tun­gen sis­tie­ren von selbst. Auch dann sollte jedoch eine voll­stän­dige Colo­sko­pie durch­ge­führt wer­den, resü­miert Profanter.

Erhöh­tes Kom­pli­ka­ti­ons­ri­siko von Blutungen 

Kli­ni­sche Varia­blen, die das Kom­pli­ka­ti­ons­ri­siko von Blu­tun­gen erhö­hen, sind:

  • fort­ge­schrit­te­nes Lebens­al­ter ohne Geschlechtspräferenz;
  • signi­fi­kante Ko-Morbidität;
  • hämo­dy­na­mi­sche Instabiliät;
  • Diver­ti­ku­lose;
  • per­sis­tie­rende, schlecht loka­li­sier­bare Blutung;
  • ente­rale Mali­gnome (häu­fig neu­ro­en­do­krine Tumore); st.p. Strahlentherapie;
  • lau­fende Aspi­­rin- oder NSAR-Therapie;
  • Anti­ko­agu­la­tion oder Clopidogrel-Therapie;
  • chro­nisch ent­zünd­li­che Darmerkrankungen;
  • ischä­mi­sche Colitis;
  • Mor­bus Rendu-Osler;
  • Nie­ren­funk­ti­ons­ein­schrän­kung.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2013