Schlag­an­fall-Prä­ven­tion: Anti­ko­agu­lie­ren – aber richtig!

25 Pro­zent aller Pati­en­ten, die einen Schlag­an­fall erlei­den, haben Vor­hof­flim­mern. Beson­ders bei die­sen Pati­en­ten ist die Pri­mär­prä­ven­tion schwie­rig. Eine beson­dere Rolle kommt hier­bei den neuen Anti­ko­agu­lan­tien zu, erklär­ten Fach­leute bei einem von der ÖÄZ ver­an­stal­te­ten Exper­ten­ge­spräch. Von Marion Huber

Ein Schlag­an­fall ist ein deva­stie­ren­des Ereig­nis, an dem 20 Pro­zent der Pati­en­ten ster­ben“, ver­deut­licht Univ. Prof. Her­bert Watzke, Lei­ter der Pal­lia­tiv­sta­tion an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien und Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Innere Medi­zin (ÖGIM), die Trag­weite: „Von den Über­le­ben­den ist ein Drit­tel schwerst und ein Drit­tel wenig abhän­gig. Nur ein Drit­tel lebt ohne Beschwerden.“

In den letz­ten Jah­ren habe sich aber auf dem Gebiet des Schlag­an­falls nicht nur in der The­ra­pie und Reha­bi­li­ta­tion „sehr viel getan“, ist Univ. Prof. Johann Wil­leit, Lei­ter der Stroke Unit an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie in Inns­bruck und Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Schlag­an­fall-Gesell­schaft (ÖGSF), über­zeugt. „Es lie­gen dank gro­ßer Inter­ven­ti­ons­stu­dien klare, evi­denz­ba­sierte Richt­li­nien für die Pri­mä­rund Sekun­där­prä­ven­tion des Schlag­an­falls auf dem Tisch. Diese betref­fen die Emp­feh­lun­gen zur anti­throm­bo­ti­schen The­ra­pie und Lang­zeit-Anti­ko­agu­la­tion, die Indi­ka­tion zur Karo­ti­sen­dar­te­riek­to­mie und Stent­be­hand­lung bei asym­pto­ma­ti­schen und sym­pto­ma­ti­schen Karo­tiss­teno­sen, die The­ra­pie der Hyper­to­nie und Dys­li­pi­dä­mie sowie Effekte, die durch Ände­run­gen des Lebens­stils zu erzie­len sind.“

Risi­ko­fak­tor Vorhofflimmern

Die klas­si­schen Risi­ko­fak­to­ren für einen Schlag­an­fall wie bei­spiels­weise Dia­be­tes mel­li­tus, Hyper­to­nie oder Vor­hof­flim­mern sind in der Regel sehr sym­ptom­arm und wer­den des­halb ent­we­der zufäl­lig oder bei geziel­tem Scree­ning gefun­den. Im Gegen­satz zu Hyper­to­nie oder Dia­be­tes, die erst nach län­ge­rem Bestehen über Sekun­där­schä­di­gung der Gefäße Schlag­an­fälle aus­lö­sen, kön­nen Schlag­an­fälle bei Vor­hof­flim­mern prin­zi­pi­ell auch nach kur­zer Zeit auf­tre­ten. Watzke dazu: „Beim Schlag­an­fall ist die Pri­mär­prä­ven­tion sehr schwie­rig anzu­ge­hen, weil viele Risi­ko­fak­to­ren keine Sym­ptome machen.“ Vor­hof­flim­mern sei davon „wahr­schein­lich das Schlimmste, denn es ist ein gro­ßer Risi­ko­fak­tor, der schon bei kur­zem Bestehen voll zum Tra­gen kommt“, so Watzke. Schließ­lich haben etwa 25 Pro­zent der Schlag­an­fall-Pati­en­ten Vor­hof­flim­mern, ergänzt Univ. Doz. Franz Xaver Roi­thin­ger, Kar­dio­loge und Lei­ter der Abtei­lung für Innere Medi­zin am Lan­des­kli­ni­kum Möd­ling und Sekre­tär der Öster­rei­chi­chen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft (ÖKG). Beim embo­lisch beding­ten Schlag­an­fall mit Vor­hof­flim­mern sei es auch so, dass sich der Insult sel­ten ankün­dige, wie Wil­leit betont: „Es ist ein Ereig­nis ohne Vor­bo­ten; TIAs sind im Vor­feld sel­ten zu eru­ie­ren.“ Nicht nur des­halb sind Pati­en­ten mit Vor­hof­flim­mern beson­ders gefähr­det. „Bei ihnen sind außer­dem die Mor­bi­di­tät, die Mor­ta­li­tät und die Rezi­div-Wahr­schein­lich­keit höher“, sagt Roithinger.

Im Umkehr­schluss bedeute das aller­dings nicht, dass ein Pati­ent kei­nen Schlag­an­fall erlei­det, wenn das Vor­hof­flim­mern behan­delt wird. „Das ist eine Stra­te­gie, die über­haupt nicht auf­ge­gan­gen ist. Die Mor­ta­li­tät ist gleich, ob man ver­sucht, das Vor­hof­flim­mern zu unter­drü­cken oder nicht“, stellt Roi­thin­ger klar. Das Risiko für einen ischä­mi­schen Schlag­an­fall könne nur durch Anti­ko­agu­la­tion ver­rin­gert wer­den. „Ein­mal Vor­hof­flim­mern bedeu­tet immer Vor­hof­flim­mern. Nur weil es wie­der ver­schwin­det, bedeu­tet das nicht, dass der Pati­ent keine Anti­ko­agu­la­tion mehr braucht – weil eben viele Vor­hof­flim­mer-Epi­so­den asym­pto­ma­tisch sind.“ Dies sei nach Aus­sage von Roi­thin­ger die zen­trale Bot­schaft, die der Arzt dem Pati­en­ten zu ver­mit­teln habe.

Hoch­ri­si­ko­fak­tor Hypertonie

Neben Vor­hof­flim­mern ist Hyper­to­nie der ent­schei­dende Fak­tor für die Ent­ste­hung eines Schlag­an­falls, sind sich die Exper­ten einig. Bei einem 60-Jäh­ri­gen etwa ist die Hyper­to­nie mit 30 Pro­zent sogar der höchste Risi­ko­fak­tor für einen Insult; ein Pro­zent wird durch Vor­hof­flim­mern ver­ur­sacht. Beim alten Men­schen seien 25 Pro­zent auf­sei­ten des Vor­hof­flim­merns, aber immer noch 30 Pro­zent auf­sei­ten der Hyper­to­nie. „Hyper­to­nie ist damit quasi der Kil­ler Nr. 1“, stellt Watzke klar.

Hier sei die große phar­ma­zeu­ti­sche und tech­no­lo­gi­sche Ent­wick­lung beson­ders gut erkenn­bar, sagt Rein­hold Glehr, All­ge­mein­me­di­zi­ner und Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für All­ge­mein­me­di­zin (ÖGAM). Er spricht in die­sem Zusam­men­hang von einem „Mei­len­stein“, denn durch die her­vor­ra­gen­den Anti­hy­per­to­nika gibt es keine The­ra­pie­re­sis­tente Hyper­to­nie mehr. Auch die Schlag­an­fall-Prä­ven­tion bei Vor­hof­flim­mern werde sich durch die neuen Anti­ko­agu­lan­tien ver­bes­sern, weil man die Pati­en­ten nun eher zur The­ra­pie moti­vie­ren könne, sind die Exper­ten über­zeugt. Denn mit einer Anti­ko­agu­la­tion kann das Risiko für einen Schlag­an­fall um 66 bis 70 Pro­zent ver­rin­gert wer­den. Aller­dings sei bei der Ver­schrei­bung von Anti­ko­agu­lan­tien die Adhe­rence der Pati­en­ten zum Medi­ka­ment bis­lang „extrem schlecht“, räumt Watzke ein: „Es gibt Daten, dass nach sechs Jah­ren nur mehr 20 Pro­zent der Pati­en­ten das Medi­ka­ment ein­neh­men.“ Aber auch die Adhe­rence der Ärzte zum Behand­lungs­pro­to­koll sei „denk­bar schlecht“, erklärt Watzke: „Nur 70 Pro­zent der Pati­en­ten, die eine Indi­ka­tion haben, bekom­men auch wirk­lich ein Medi­ka­ment.“ Der Grund dafür liegt in den Neben­wir­kun­gen: Ein Anti­hy­per­to­ni­kum kann man neh­men – ohne gra­vie­rende Neben­wir­kun­gen. Wenn man aber einen Schlag­an­fall ver­hin­dern will, muss man ein Prä­pa­rat mit einer sehr sel­te­nen, aber schwer­wie­gen­den Neben­wir­kung, näm­lich einer Hirn­blu­tung, neh­men. In die­sem Dilemma befin­den sich sowohl Pati­en­ten als auch Ärzte. Watzke wei­ter: „Auch wenn ins­ge­samt dadurch extrem viele Schlag­an­fälle ver­hin­dert wer­den kön­nen und nur ganz sel­ten Hirn­blu­tun­gen auf­tre­ten, gehen beide Betei­ligte eine Alli­anz ein und sind sehr vor­sich­tig und zurück­hal­tend.“ Dem schließt sich Roi­thin­ger an: „Wir sehen als Ärzte nicht den Insult, den wir ver­hin­dern, son­dern die zere­brale Blu­tung, die wir ver­ur­sa­chen, weil wir dem Pati­en­ten das Medi­ka­ment ver­ord­net haben. Das ist das Damo­kles­schwert, das über uns hängt.“ Mit den neuen Anti­ko­agu­lan­tien gebe es jetzt eine Alter­na­tive, bei der die Kom­pli­ka­tion einer intra­ze­re­bra­len Blu­tung laut Stu­di­en­ergeb­nis­sen um 50 Pro­zent sel­te­ner auf­trete als unter Vit­amin K‑Antagonisten, betont Willeit.

Neue Anti­ko­agu­lan­tien: viel­fach besser

Um das „herr­schende Miss­trauen“ (Roi­thin­ger) zu ent­kräf­ten, sei Fol­gen­des fest­zu­hal­ten: „Alle neuen Sub­stan­zen sind in Summe nicht schlech­ter als die bekann­ten Vit­amin-K-Ant­ago­nis­ten.“ In gewis­sen Teil­be­rei­chen seien sie sogar bes­ser: So kommt es etwa zu einer signi­fi­kan­ten Reduk­tion des ischä­mi­schen Insults und die Zahl der zere­bra­len Blu­tun­gen wird ver­rin­gert. Aus den bis­lang vor­lie­gen­den Stu­dien sei über­dies ersicht­lich, dass die neuen Anti­ko­agu­lan­tien zu einer signi­fi­kan­ten Sen­kung der Mor­ta­li­tät füh­ren. Und Roi­thin­ger bringt noch einen wei­te­ren Aspekt in die Dis­kus­sion ein: „Ein gro­ßer Teil der Pati­en­ten konnte bis­lang – aus wel­chen Grün­den auch immer – nicht anti­ko­agu­liert wer­den.“ Dass dies nun mög­lich sei, müsse Ärz­ten und Pati­en­ten ver­mit­telt wer­den. Rich­tig ein­ge­setzt, sind die neuen Anti­ko­agu­lan­tien auch nach Ansicht von Wil­leit in vie­len Berei­chen bes­ser: „Außer­dem haben wir jetzt Prä­pa­rate an der Hand, die min­des­ten­sgleich gut, in der Hand­ha­bung aber oft beque­mer sind.“ Ein Vor­teil der neuen Sub­stan­zen besteht darin, dass regel­mä­ßige Kon­trol­len nicht erfor­der­lich sind. Dar­aus ergibt sich jedoch auch ein Nach­teil, wie der Kar­dio­loge Roi­thin­ger weiß: „Da gibt es das Pro­blem, den Pati­en­ten bei der Stange zu hal­ten. Hier wer­den wir noch gefor­dert sein.“

Kein Anti­dot

Bei Pati­en­ten mit ein­ge­schränk­ter Nie­ren­funk­tion kön­nen die neuen Anti­ko­agu­lan­tien nur mit Vor­sicht ein­ge­setzt wer­den. Wesent­lich pro­ble­ma­ti­scher ist jedoch die Tat­sa­che, dass es kein Anti­dot gibt. Wie geht man also in einer Not­fall­si­tua­tion vor? „Das ist ein gro­ßes Pro­blem bei den neuen Anti­ko­agu­lan­tien. Die gute Nach­richt ist jedoch: Es tre­ten von vorn­her­ein um die Hälfte weni­ger Hirn­blu­tun­gen im Ver­gleich zur Anti­ko­agu­la­tion unter War­fa­rin auf. Wenn doch, wird man alles ein­set­zen, was auch bei den Vit­amin-K-Ant­ago­nis­ten sinn­voll ist“, sagt Wil­leit. Sei­nen Aus­sa­gen zufolge liegt die Mor­ta­li­tät bei einer intra­ze­re­bra­len Blu­tung auch unter den Vit­amin-K-Ant­ago­nis­ten bei 60 bis 70 Pro­zent – selbst, wenn sofort ver­sucht wird, die Gerin­nung zu nor­ma­li­sie­ren. Watzke dazu: „Man könnte der Behörde vor­wer­fen, dass sie die neuen Prä­pa­rate zuge­las­sen hat, obwohl es kein Anti­dot gibt. Das wurde aller­dings sehr bewusst und welt­weit so gemacht, weil der Vor­teil so groß ist und in den Stu­dien dies­be­züg­lich so wenig Pro­bleme auf­ge­tre­ten sind, dass man nicht war­ten muss, bis ein Anti­dot da ist.“ Man habe jetzt zwei­fels­ohne ein viel bes­se­res Medi­ka­ment, weil es „die Rate der Gehirn­blu­tun­gen so stark senkt“.

Und Watzke bringt eine grund­sätz­li­che Über­le­gung in die Dis­kus­sion ein: „Wir haben auch mit den Vit­amin K‑Antagonisten eine extrem lange Lern­kurve gehabt. Sie sind immer ver­teu­felt wor­den. Aber wir haben gelernt, damit umzu­ge­hen.“ Eben diese Lern­kurve werde es auch mit den neuen Anti­ko­agu­lan­tien geben. Watzke wei­ter: „Man muss sich nun dar­auf kon­zen­trie­ren, die Lern­kurve mög­lichst steil zu hal­ten, und am Anfang beson­ders auf­merk­sam sein, um alles rich­tig zu machen.“ Die neuen Sub­stan­zen auf­grund der bekann­ten Pro­ble­ma­tik nicht zu ver­wen­den, sei sei­ner Ansicht nach nicht der rich­tige Weg. Viel­mehr gehe es darum, sie bewusst und kon­trol­liert einzusetzen.

Für die Pra­xis heißt das: Gut ein­ge­stellte Pati­en­ten soll­ten noch nicht umge­stellt wer­den, solange die Erfah­rung noch gering ist. Neue Pati­en­ten hin­ge­gen soll­ten „sehr wohl von vorn­her­ein auf die neuen Anti­ko­agu­lan­tien ein­ge­stellt wer­den“, betont Roi­thin­ger. Wovon All­ge­mein­me­di­zi­ner Glehr über­zeugt ist: „Die Vor­teile einer The­ra­pie mit den neuen Anti­ko­agu­lan­tien wie­gen auch die höhe­ren Medi­ka­men­ten-Kos­ten auf.“ Denn ein Schlag­an­fall koste – unab­hän­gig von der Lebens­qua­li­tät der Betrof­fe­nen – „unglaub­lich viel Geld“. Die Gesamt­summe der Sekun­där­kos­ten wie etwa jene, die durch die Pflege erfor­der­lich sind, ist aller­dings im Gegen­satz zu den Medi­ka­men­ten-Kos­ten schwer zu berechnen.

Kurze Flim­mer­pha­sen ernst nehmen

Wenn auch bei der Behand­lung und bei der Prä­ven­tion viele Fort­schritte erzielt wor­den sind, hat sich im Hin­blick auf die Awa­re­ness der Bevöl­ke­rung über die schwer­wie­gen­den Kom­pli­ka­tio­nen sehr wenig getan, kri­ti­siert Watzke. Des­we­gen sein Appell: „Es braucht mehr Awa­re­ness von allen Sei­ten.“ Und Glehr fügt hinzu: „Man muss sich dem Vor­hof­flim­mern als gro­ßem Risi­ko­fak­tor in jedem Alter zuwen­den und es nicht ab einem gewis­sen Alter als nor­male Alters­er­schei­nung abtun.“ Der Arzt sollte immer daran den­ken, dass ein inter­mit­tie­ren­des Vor­hof­flim­mern Ursa­che für bestimmte Sym­ptome gewe­sen sein könnte. „Erschei­nun­gen wie kurz­zei­tige, vor­über­ge­hende Atem­not, Schwin­del oder Schwä­che­ge­fühl könn­ten auch Hin­weise auf eine kurze Flim­mer­phase sein. Beim Bewusst­sein für par­oxys­ma­les Flim­mern ist ein­deu­tig noch auf­zu­ho­len“, so Glehr. Dem stimmt auch Roi­thin­ger zu: „Man muss die Bedeu­tung von kur­zen Flim­mer­epi­so­den begrei­fen und in die Pra­xis umset­zen. Denn eine Vor­hof­flim­mer-Epi­sode von nur sechs Minu­ten inner­halb von drei Mona­ten bedeu­tete in einer Stu­die bereits ein drei­fach höhe­res Schlaganfall-Risiko.“

Ärzte und Pati­en­ten soll­ten ver­in­ner­li­chen, dass die Anti­ko­agu­la­tion not­wen­dig ist und man sie „rich­tig machen muss“, so Roi­thin­ger. So sei erst kürz­lich Aspi­rin als The­ra­pie beim Vor­hof­flim­mern „zu Grabe getra­gen wor­den. Denn es ist nicht nur nicht wirk­sam, son­dern auch poten­ti­ell schäd­lich. Das ist ein Umden­ken, das erst jetzt im Gange ist“, wie er klar­stellt. Und Glehr ist über­zeugt davon, dass es bei den neuen Anti­ko­agu­lan­tien in ers­ter Linie darum gehe, die „Hürde des Miss­trau­ens“ zu über­win­den. Die­ses sei der­zeit noch sehr groß – nicht nur bei den All­ge­mein­me­di­zi­nern, son­dern auch bei den Fach­ärz­ten. Wenn diese Hürde über­wun­den ist, werde auch die Com­pli­ance der Pati­en­ten stei­gen. Glehr wei­ter: „Der Arzt kann mit viel Zuwen­dung und psy­cho­lo­gi­schem Ver­mö­gen die teils ver­ständ­li­chen Ängste der Pati­en­ten ausräumen.“

Wel­chen Stel­len­wert die neuen Anti­ko­agu­lan­tien tat­säch­lich haben, erläu­tert Watzke anhand fol­gen­der Fak­ten: „Man muss 37 Pati­en­ten mit Vor­hof­flim­mern ein Jahr lang mit den neuen Medi­ka­men­ten behan­deln, um im Ver­gleich zu den alten einen Schlag­an­fall mehr zu ver­hin­dern. Behan­delt man sie wei­tere zehn Jahre, hätte man zehn Schlag­an­fälle mehr ver­hin­dert, und es wäre trotz­dem, ganz im Gegen­satz zu den alten Medi­ka­men­ten, noch keine Hirn­blu­tung auf­ge­tre­ten.“ Mit den neuen Anti­ko­agu­lan­tien könn­ten noch zehn wei­tere Jahre ver­ge­hen, bis die erste intra­ze­re­brale Blu­tung bei einem die­ser 37 Pati­en­ten auf­tritt. „Das ist sicher ein enor­mer Fort­schritt“, so sein Resümee.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2012