Kärnt­ner Not­fall­tage 2012: Prä­kli­nisch keine Zeit verlieren

10.06.2012 | Medi­zin

Bei schwe­ren Rumpf­ver­let­zun­gen und kom­ple­xen Becken­trau­men beein­flus­sen die kor­rekte prä­kli­ni­sche Ein­schät­zung durch den Not­arzt sowie der rasche Trans­port in ein geeig­ne­tes Trauma-Zen­­trum sowohl Mor­ta­li­tät als auch Mor­bi­di­tät des Pati­en­ten. Trau­ma­to­lo­gi­sche Not­fälle waren das Thema von zwei Vor­trä­gen bei den Kärnt­ner Not­fall­ta­gen 2012 Ende Mai in Keutschach. Von Eli­sa­beth Gers­ten­dor­fer

Der Anteil der trau­ma­to­lo­gi­schen Not­fälle liegt in Europa bei etwa 20 bis 30 Pro­zent aller Ret­tungs­ein­sätze. Wäh­rend sich mas­sive äußere Blu­tun­gen bei den häu­fi­ge­ren, schwers­ten Ver­let­zun­gen der Extre­mi­tä­ten durch Druck­ver­bände ver­gleichs­weise leicht beherr­schen las­sen und meist vom Not­arzt vor Ort kon­trol­liert wer­den kön­nen, ist die rich­tige kli­ni­sche Ein­schät­zung der weit­aus sel­te­ne­ren­Kör­per­höh­len­ver­let­zun­gen am Unfall­ort deut­lich schwie­ri­ger. „Ins­be­son­dere das stumpfe Bauch­t­rauma ist für den Erst­ver­sor­ger auf­grund der weni­gen äuße­ren Ver­let­zungs­zei­chen leicht zu ver­ken­nen. Durch den Blut­ver­lust nach innen besteht jedoch akute Lebens­ge­fahr“, sagt Univ. Prof. Oskar Kwasny, Lei­ter der Abtei­lung für Unfall­chir­ur­gie und Sport­trau­ma­to­lo­gie am AKH Linz. Zu erken­nen ist das Abdo­mi­nal­trauma an der Prell­marke, die jedoch nicht immer vor­liegt. „Wäh­rend der Ver­sor­gung kommt es zu einer dyna­mi­schen Ver­schlech­te­rung und zu einer Grö­ßen­zu­nahme des Abdo­mens. Wich­tig ist die Beob­ach­tung die­ser Dyna­mik. 100-pro­­­zen­­tige Hin­weise gibt es bei Schwer­ver­letz­ten jedoch nicht“, so Kwasny. Kann eine Ver­let­zung im Brust­korb aus­ge­schlos­sen wer­den und der Bauch nimmt an Größe zu, kann dies ein stump­fes Bauch­t­rauma anzeigen.

In wel­chem Zustand der Not­arzt den Pati­en­ten antrifft, hängt davon ab, ob das Bauch­t­rauma iso­liert oder in Kom­bi­na­tion mit einer Mehr­fach­ver­let­zung vor­liegt. „Bei einem allei­ni­gen Bauch­t­rauma ist der Pati­ent in der Initi­al­phase rela­tiv sta­bil und kann über den Unfall­her­gang Aus­kunft geben. Bei gro­ßer Gewalt­ein­wir­kung ist er jedoch meist polyt­rau­ma­ti­siert, oft auch mit einem Schä­­del-Hirn-Trauma, und nicht ansprech­bar“, so Kwasny. Die rasche Zustands­ver­schlech­te­rung wird durch den Blut­ver­lust nach innen sowie ein­zelne oder mehr­fa­che Organ­ver­let­zun­gen her­vor­ge­ru­fen. Beson­ders häu­fig betrof­fen sind Milz, Niere, Leber, der Magen-Darm-Trakt, aber auch Harn­blase, Zwerch­fell oder Pankreas.

Ursa­che des stump­fen Bauch­t­rau­mas sind häu­fig Ver­kehrs­un­fälle, vor allem der Auf­prall auf Lenk­rad oder Len­ker­stange. „Schwere Bauch­trau­men sind in den ver­gan­ge­nen Jah­ren zurück­ge­gan­gen. Für Öster­reich gibt es kaum Zah­len. Aber deut­sche Stu­dien zei­gen, dass dies vor allem durch die wei­ter­ent­wi­ckelte Tech­nik in den Autos, etwa Air­bags und andere Sicher­heits­maß­nah­men, sowie gerin­gere Geschwin­dig­kei­ten bedingt ist“, sagt Kwasny.

Auch bei der Becken­frak­tur, die ähn­lich wie das Abdo­mi­nal­trauma zu inne­ren
Blu­tun­gen und Organ­ver­let­zun­gen füh­ren kann, sind Ver­kehrs­un­fälle eine häu­fige Ursa­che. Noch häu­fi­ger mit 75 Pro­zent aller Becken­frak­tu­ren sind jedoch Stürze oder Sprünge aus gro­ßer Höhe (aus mehr als sie­ben bis acht Meter) die Ursa­che, bei­spiels­weise bei Arbeits- und Frei­zeit­un­fäl­len oder bei einem Sui­zid. „Im Unter­schied zum stump­fen Bauch­t­rauma ist der Pati­ent mit Becken­frak­tur meist ansprech­bar und es gibt mehr kli­ni­sche Hin­weise. Das Becken selbst ist insta­bil, der Becken­ring federt aus­ein­an­der, sodass eine deut­li­che Fehl­stel­lung zu erken­nen ist“, sagt Kwasny. Bei einem mas­si­ven Trauma kommt es zu Ein­ris­sen an den Organ­öff­nun­gen und Blut­aus­tritt an den dor­ti­gen Aus­gän­gen (Anus, Vagina, Ure­thra). Auch wenn auf den ers­ten Blick keine Blu­tung sicht­bar ist, kann es zu einem Blut­ver­lust von bis zu 5.000 Mil­li­li­ter kommen.

Rascher Trans­port entscheidend

Für beide Ver­let­zun­gen – Bauch­t­rauma und Becken­frak­tur – ist der rasche Trans­port ins nächst­ge­le­gene Trauma-Zen­­trum ent­schei­dend, da die Blut­stil­lung oft nur durch einen ope­ra­ti­ven Ein­griff mög­lich ist. Bei der Becken­frak­tur sind übli­che Lage­rungs­maß­nah­men mit Hilfe einer anmo­del­lier­ten Vaku­um­ma­tratze und Becken­sch­lin­gen ange­zeigt. Beim Pati­en­ten mit einem Bauch­t­rauma ist ein rascher Trans­port ange­bracht. Auf­grund des gerin­ge­ren Blut­vo­lu­mens gilt dies in noch höhe­rem Maße bei Kin­dern. „Kin­der haben rela­tiv feste Organ­kap­seln, sodass sie anfangs meist nicht auf­fäl­lig sind, son­dern höchs­tens über Bauch­schmer­zen kla­gen. Erst nach ein paar Stun­den platzt die Kap­sel, was uner­kannt zum Ver­blu­ten füh­ren kann“, sagt Kwasny.

In der Erst­ver­sor­gung von Trauma-Pati­en­­ten ist es in den ver­gan­ge­nen Jah­ren zu einem Para­dig­mens­hift gekom­men. „Eine Nor­ma­li­sie­rung des Blut­drucks wird nicht mehr emp­foh­len. Der systo­li­sche Blut­druck sollte bei aktiv blu­ten­den Pati­en­ten zwi­schen 80 bis maximal 100 mmHg gehal­ten wer­den, da die Erhö­hung zu einer gestei­ger­ten Blu­tungs­nei­gung und damit zu einem ver­stärk­ten Ver­lust von Ery­thro­zy­ten, Throm­bo­zy­ten und auch plas­ma­ti­schen Gerin­nungs­fak­to­ren führt“, sagt Priv. Doz. Her­bert Schöchl von der Abtei­lung für Anäs­the­sio­lo­gie und Inten­siv­me­di­zin am Unfall­kran­ken­haus Salz­burg. Volu­men­er­satz­mit­tel soll­ten nach heu­ti­ger Vor­stel­lung zurück­ge­hal­ten wer­den, um einen Dilu­si­ons­ef­fekt zu ver­mei­den. Prä­kli­nisch ver­ab­reichte Volu­men­er­satz­mit­tel soll­ten – wenn mög­lich – zumin­dest auf Kör­per­tem­pe­ra­tur vor­ge­wärmt wer­den, da eine Infu­sion von einem Liter bei Raum­tem­pe­ra­tur gela­ger­ter Flüs­sig­keit zu einer Tem­pe­ra­tur­re­duk­tion des Pati­en­ten um bis zu 0,5°C/l füh­ren kann. Im Zuge des schwe­ren trau­ma­ti­schen Schocks kommt es in der Regel auch zu einer beträcht­li­chen meta­bo­li­schen Azi­dose, die sowohl die Plätt­chen­funk­tion als auch die Akti­vi­tät von plas­ma­ti­schen Gerin­nungs­en­zy­men ver­schlech­tert. „Aus prähos­pi­ta­len Daten wis­sen wir, dass es eine endo­gene Trauma-asso­­zi­ierte Gerin­nungs­stö­rung gibt. Der Not­arzt kann die­sen sehr kom­ple­xen Vor­gan­gam Unfall­ort aber de facto nicht erken­nen und nur bedingt beein­flus­sen“, so Schöchl.

Gerin­nungs­stö­run­gen sind etwa bei 25 bis 35 Pro­zent aller trau­ma­to­lo­gi­schen
Pati­en­ten bei der Auf­nahme in den Schock­raum nach­weis­bar. Schöchl: „Traum­a­pa­ti­en­ten, die eine Gerin­nungs­stö­rung im Schock­raum zei­gen, haben eine etwa vier­fach höhere Mor­ta­li­tät. In der Ver­sor­gung hat sich immer mehr eta­bliert, dass nicht die Initi­ie­rungs­phase der Gerin­nung, die über Quick oder PTT abge­grif­fen wer­den kann, ent­schei­dend ist, son­dern die Qua­li­tät und die Sta­bi­li­tät des Gerinn­sels.“ Bei schwe­ren Ver­let­zun­gen wird daher bereits in der Früh­phase unmit­tel­bar nach Schock­raum­auf­nahme Fibri­no­gen ver­ab­reicht. Die prä­kli­ni­sche Gabe von Fibri­no­gen wird in einer aktu­el­len Stu­die unter­sucht (Fin­­TIC-Stu­­die). Die in 40 Län­dern mit mehr als 20.000 Pati­en­ten durch­ge­führte CRASH-2-Stu­­die (Cli­ni­cal Ran­do­mi­sa­tion of an Anti­fi­bri­n­o­ly­tic in Signi­fi­cant Haemor­rhage 2) zeigt außer­dem, dass die frühe Gabe des Anti­fi­bri­n­o­ly­ti­kums Tra­m­ex­an­säure zu einer Mor­ta­li­täts­re­duk­tion bei­trägt. „Tra­m­ex­an­säure ist hoch effek­tiv, kos­ten­güns­tig und hat ein gerin­ges Neben­wir­kungs­pro­fil. Dass sie auch prä­kli­nisch gege­ben wird, muss aber erst imple­men­tiert wer­den“, sagt Schöchl. Dies werde der­zeit untersucht.

Erwei­terte prä­kli­ni­sche Sta­bi­li­sie­rungs­maß­nah­men durch den Not­arzt sind oft zeit­in­ten­siv. „Bei blu­ten­den Pati­en­ten führt die­ser Zeit­ver­lust zu einer Stei­ge­rung des Gesamt­blut­ver­lusts bis zur Kli­nik­auf­nahme. Ein zügi­ger Trans­port in ein eta­blier­tes Trauma-Zen­­trum redu­ziert nicht nur die Mor­ta­li­tät, son­dern auch die Mor­bi­di­tät“, resü­miert Schöchl.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 11 /​10.06.2012