Bei schweren Rumpfverletzungen und komplexen Beckentraumen beeinflussen die korrekte präklinische Einschätzung durch den Notarzt sowie der rasche Transport in ein geeignetes Trauma-Zentrum sowohl Mortalität als auch Morbidität des Patienten. Traumatologische Notfälle waren das Thema von zwei Vorträgen bei den Kärntner Notfalltagen 2012 Ende Mai in Keutschach. Von Elisabeth Gerstendorfer
Der Anteil der traumatologischen Notfälle liegt in Europa bei etwa 20 bis 30 Prozent aller Rettungseinsätze. Während sich massive äußere Blutungen bei den häufigeren, schwersten Verletzungen der Extremitäten durch Druckverbände vergleichsweise leicht beherrschen lassen und meist vom Notarzt vor Ort kontrolliert werden können, ist die richtige klinische Einschätzung der weitaus seltenerenKörperhöhlenverletzungen am Unfallort deutlich schwieriger. „Insbesondere das stumpfe Bauchtrauma ist für den Erstversorger aufgrund der wenigen äußeren Verletzungszeichen leicht zu verkennen. Durch den Blutverlust nach innen besteht jedoch akute Lebensgefahr“, sagt Univ. Prof. Oskar Kwasny, Leiter der Abteilung für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie am AKH Linz. Zu erkennen ist das Abdominaltrauma an der Prellmarke, die jedoch nicht immer vorliegt. „Während der Versorgung kommt es zu einer dynamischen Verschlechterung und zu einer Größenzunahme des Abdomens. Wichtig ist die Beobachtung dieser Dynamik. 100-prozentige Hinweise gibt es bei Schwerverletzten jedoch nicht“, so Kwasny. Kann eine Verletzung im Brustkorb ausgeschlossen werden und der Bauch nimmt an Größe zu, kann dies ein stumpfes Bauchtrauma anzeigen.
In welchem Zustand der Notarzt den Patienten antrifft, hängt davon ab, ob das Bauchtrauma isoliert oder in Kombination mit einer Mehrfachverletzung vorliegt. „Bei einem alleinigen Bauchtrauma ist der Patient in der Initialphase relativ stabil und kann über den Unfallhergang Auskunft geben. Bei großer Gewalteinwirkung ist er jedoch meist polytraumatisiert, oft auch mit einem Schädel-Hirn-Trauma, und nicht ansprechbar“, so Kwasny. Die rasche Zustandsverschlechterung wird durch den Blutverlust nach innen sowie einzelne oder mehrfache Organverletzungen hervorgerufen. Besonders häufig betroffen sind Milz, Niere, Leber, der Magen-Darm-Trakt, aber auch Harnblase, Zwerchfell oder Pankreas.
Ursache des stumpfen Bauchtraumas sind häufig Verkehrsunfälle, vor allem der Aufprall auf Lenkrad oder Lenkerstange. „Schwere Bauchtraumen sind in den vergangenen Jahren zurückgegangen. Für Österreich gibt es kaum Zahlen. Aber deutsche Studien zeigen, dass dies vor allem durch die weiterentwickelte Technik in den Autos, etwa Airbags und andere Sicherheitsmaßnahmen, sowie geringere Geschwindigkeiten bedingt ist“, sagt Kwasny.
Auch bei der Beckenfraktur, die ähnlich wie das Abdominaltrauma zu inneren
Blutungen und Organverletzungen führen kann, sind Verkehrsunfälle eine häufige Ursache. Noch häufiger mit 75 Prozent aller Beckenfrakturen sind jedoch Stürze oder Sprünge aus großer Höhe (aus mehr als sieben bis acht Meter) die Ursache, beispielsweise bei Arbeits- und Freizeitunfällen oder bei einem Suizid. „Im Unterschied zum stumpfen Bauchtrauma ist der Patient mit Beckenfraktur meist ansprechbar und es gibt mehr klinische Hinweise. Das Becken selbst ist instabil, der Beckenring federt auseinander, sodass eine deutliche Fehlstellung zu erkennen ist“, sagt Kwasny. Bei einem massiven Trauma kommt es zu Einrissen an den Organöffnungen und Blutaustritt an den dortigen Ausgängen (Anus, Vagina, Urethra). Auch wenn auf den ersten Blick keine Blutung sichtbar ist, kann es zu einem Blutverlust von bis zu 5.000 Milliliter kommen.
Rascher Transport entscheidend
Für beide Verletzungen – Bauchtrauma und Beckenfraktur – ist der rasche Transport ins nächstgelegene Trauma-Zentrum entscheidend, da die Blutstillung oft nur durch einen operativen Eingriff möglich ist. Bei der Beckenfraktur sind übliche Lagerungsmaßnahmen mit Hilfe einer anmodellierten Vakuummatratze und Beckenschlingen angezeigt. Beim Patienten mit einem Bauchtrauma ist ein rascher Transport angebracht. Aufgrund des geringeren Blutvolumens gilt dies in noch höherem Maße bei Kindern. „Kinder haben relativ feste Organkapseln, sodass sie anfangs meist nicht auffällig sind, sondern höchstens über Bauchschmerzen klagen. Erst nach ein paar Stunden platzt die Kapsel, was unerkannt zum Verbluten führen kann“, sagt Kwasny.
In der Erstversorgung von Trauma-Patienten ist es in den vergangenen Jahren zu einem Paradigmenshift gekommen. „Eine Normalisierung des Blutdrucks wird nicht mehr empfohlen. Der systolische Blutdruck sollte bei aktiv blutenden Patienten zwischen 80 bis maximal 100 mmHg gehalten werden, da die Erhöhung zu einer gesteigerten Blutungsneigung und damit zu einem verstärkten Verlust von Erythrozyten, Thrombozyten und auch plasmatischen Gerinnungsfaktoren führt“, sagt Priv. Doz. Herbert Schöchl von der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Unfallkrankenhaus Salzburg. Volumenersatzmittel sollten nach heutiger Vorstellung zurückgehalten werden, um einen Dilusionseffekt zu vermeiden. Präklinisch verabreichte Volumenersatzmittel sollten – wenn möglich – zumindest auf Körpertemperatur vorgewärmt werden, da eine Infusion von einem Liter bei Raumtemperatur gelagerter Flüssigkeit zu einer Temperaturreduktion des Patienten um bis zu 0,5°C/l führen kann. Im Zuge des schweren traumatischen Schocks kommt es in der Regel auch zu einer beträchtlichen metabolischen Azidose, die sowohl die Plättchenfunktion als auch die Aktivität von plasmatischen Gerinnungsenzymen verschlechtert. „Aus prähospitalen Daten wissen wir, dass es eine endogene Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung gibt. Der Notarzt kann diesen sehr komplexen Vorgangam Unfallort aber de facto nicht erkennen und nur bedingt beeinflussen“, so Schöchl.
Gerinnungsstörungen sind etwa bei 25 bis 35 Prozent aller traumatologischen
Patienten bei der Aufnahme in den Schockraum nachweisbar. Schöchl: „Traumapatienten, die eine Gerinnungsstörung im Schockraum zeigen, haben eine etwa vierfach höhere Mortalität. In der Versorgung hat sich immer mehr etabliert, dass nicht die Initiierungsphase der Gerinnung, die über Quick oder PTT abgegriffen werden kann, entscheidend ist, sondern die Qualität und die Stabilität des Gerinnsels.“ Bei schweren Verletzungen wird daher bereits in der Frühphase unmittelbar nach Schockraumaufnahme Fibrinogen verabreicht. Die präklinische Gabe von Fibrinogen wird in einer aktuellen Studie untersucht (FinTIC-Studie). Die in 40 Ländern mit mehr als 20.000 Patienten durchgeführte CRASH-2-Studie (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2) zeigt außerdem, dass die frühe Gabe des Antifibrinolytikums Tramexansäure zu einer Mortalitätsreduktion beiträgt. „Tramexansäure ist hoch effektiv, kostengünstig und hat ein geringes Nebenwirkungsprofil. Dass sie auch präklinisch gegeben wird, muss aber erst implementiert werden“, sagt Schöchl. Dies werde derzeit untersucht.
Erweiterte präklinische Stabilisierungsmaßnahmen durch den Notarzt sind oft zeitintensiv. „Bei blutenden Patienten führt dieser Zeitverlust zu einer Steigerung des Gesamtblutverlusts bis zur Klinikaufnahme. Ein zügiger Transport in ein etabliertes Trauma-Zentrum reduziert nicht nur die Mortalität, sondern auch die Morbidität“, resümiert Schöchl.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 11 / 10.06.2012