Inter­view – Univ. Prof. Heinz Burg­mann: Sep­sis: Schnel­lere Dia­gnose notwendig

15.07.2012 | Medizin

Die Pati­en­ten pro­fi­tie­ren von einer früh­zei­ti­gen anti­mi­kro­biel­len The­ra­pie – auch wenn noch nicht klar ist, ob es sich um eine Sep­sis oder um ein Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome han­delt, wie a.o. Univ. Prof. Heinz Burg­mann von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I am Wie­ner AKH im Gespräch mit Eli­sa­beth Gers­ten­dor­fer erläutert.


Wie wird eine Sep­sis der­zeit dia­gnos­ti­ziert?

Burg­mann: Groß­teils wird eine Sep­sis anhand des kli­ni­schen Bil­des fest­ge­stellt. Zu Beginn gibt es nur wenige Hilfs­pa­ra­me­ter, was die Dia­gnose schwie­rig macht, vor allem auch, weil Sep­sis-Pati­en­ten sehr hete­ro­gen sind. Anfang der 1990er Jahre hat man sich auf vier Kar­di­nal­sym­ptome geei­nigt: Leu­ko­zy­tose oder Leu­ko­pe­nie, Tachy­kar­die, Tachyp­noe und Hyper­ther­mie, also Fie­ber bezie­hungs­weise Unter­tem­pe­ra­tur. Wenn zumin­dest zwei die­ser Kri­te­rien erfüllt sind, spricht man von einem Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome. Eine Sep­sis liegt erst dann vor, wenn dar­über hin­aus ein hoch­gra­di­ger Ver­dacht auf eine Infek­tion besteht oder eine Infek­tion nach­ge­wie­sen wurde. Das Gro­teske ist, dass es kei­nen Gold­stan­dard für Sep­sis gibt, wie das etwa bei Herz­in­farkt oder Hirn­in­farkt der
Fall ist.

Für die rich­tige The­ra­pie ist aber eine frühe Ent­schei­dung not­wen­dig?
Je län­ger die Dia­gnose dau­ert, desto höher ist das Mor­ta­li­täts­ri­siko. Gerade am Anfang ist es aber schwie­rig, zu dif­fe­ren­zie­ren, ob eine Infek­tion vor­liegt oder nicht. Es gibt noch kei­nen Bio­pa­ra­me­ter, der in der Früh­phase hilft, zwi­schen einem Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome und einer Sep­sis zu unter­schei­den. Bei­des ist, wenn man recht­zei­tig han­delt, gut the­ra­pier­bar. Das Pro­blem ist aber, dass es zu Organ­ver­sa­gen kom­men kann, dann spricht man von schwe­rer Sep­sis – die Mor­ta­li­tät steigt auf 30 Pro­zent an. Und wenn es nicht gelingt, trotz medi­zi­ni­scher Hilfe die Sep­sis zu beherr­schen, kann es zum sep­ti­schen Schock kom­men mit einer extrem hohen Mor­ta­li­tät von bis zu 60 Prozent.

Wie häu­fig kommt es zu einer Sep­sis?
Schät­zun­gen besa­gen, dass etwa 300 Fälle pro 100.000 Ein­woh­ner auf­tre­ten. Wir haben auf­grund der Fälle im Wie­ner AKH die Häu­fig­keit in der Wie­ner Bevöl­ke­rung hoch­ge­rech­net mit dem Ergeb­nis, dass etwa 15 Fälle von Sep­sis pro 10.000 Ein­woh­ner auf­tre­ten bezie­hungs­weise bei einem Pro­zent der Spi­tals­auf­nah­men. Sep­ti­sche Pati­en­ten haben eine 28-Tage-Mor­ta­li­tät von etwa zwölf Pro­zent, auf der Inten­siv­sta­tion sind es 50 Pro­zent. Die meis­ten Sep­sis-Pati­en­ten sind inter­es­san­ter­weise auf der Nor­mal­sta­tion oder der chir­ur­gi­schen Sta­tion, weni­ger auf der Inten­siv­sta­tion. Wir haben uns auch die Drei-Jah­res-Über­le­bens­zeit ange­schaut und das Inter­es­sante ist, dass Sep­sis so aus­zeh­rend ist, dass ein Groß­teil der Pati­en­ten in den ers­ten Jah­ren nach dem Spi­tals­auf­ent­halt stirbt. Um den Ver­lauf mög­lichst ein­zu­däm­men, beginnt man in der Behand­lung sehr rasch mit der Gabe von Anti­bio­tika, nicht wis­send, ob es sich um eine Infek­tion han­delt oder um ein Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome ohne Infek­tion, da man in den letz­ten Jah­ren gese­hen hat, dass die Pati­en­ten von einer früh­zei­ti­gen anti­mi­kro­biel­len The­ra­pie sehr profitieren.

Viele Pati­en­ten, die an einem Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome lei­den, erhal­ten also Anti­bio­tika, ohne dass sie sie eigent­lich brau­chen?
Ja. Es gibt viele Ver­su­che, die Unter­schei­dung frü­her zu tref­fen, bis­her wurde aber nichts in diese Rich­tung gefun­den. Gesucht wird vor allem ein Bio­mar­ker, der eine Infek­tion anzeigt. Man hat auch gese­hen, dass die erste The­ra­pie am bes­ten pas­sen muss. Man kann also nicht das Anti­bio­ti­kum mit dem schmäls­ten Spek­trum ver­wen­den, son­dern muss das ver­wen­den, von dem ver­mu­tet wird, dass der Keim im Spek­trum ist. Frü­her hat man bei Anti­bio­ti­kum immer geglaubt: Nützt‘s nichts, schadet‘s nichts. Aber das ist sicher­lich der fal­sche Weg.

Wie ernst ist das Pro­blem der resis­ten­ten und mul­ti­re­sis­ten­ten Erre­ger?
Mul­ti­re­sis­tente Erre­ger sind ein gro­ßes Pro­blem, weil wir dann viel weni­ger Anti­bio­tika zur Ver­fü­gung haben. Es gibt auch schon pan­re­sis­tente Keime, wo wir gar kein Anti­bio­ti­kum mehr haben. Ein Pro­blem ist auch, dass die initiale The­ra­pie viel­leicht nicht die rich­tige ist und man ein Anti­bio­ti­kum gibt, das den Keim nicht abdeckt. Erst nach drei Tagen kann man auf­grund der Ergeb­nisse der Mikro­bio­lo­gie ent­schei­den, ob wei­ter Anti­bio­tika gege­ben wer­den. Die kon­ven­tio­nelle Blut­kul­tur hat natür­lich den Nach­teil, dass es oft dau­ert, bis etwas wächst und man mit Hilfe einer Gram­fär­bung weiß, in wel­che Rich­tung es unge­fähr geht. Dann braucht es noch die Spe­zies- und die Resis­tenz­dia­gnos­tik. Ins­ge­samt dau­ert das etwa drei Tage. Bei einem Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome sollte mög­lichst keine anti­mi­kro­bielle The­ra­pie erfol­gen. Oft weiß man das aber eben erst am Tag drei.

Gibt es Metho­den, um die­ses Vor­ge­hen zu ver­kür­zen?
Man ver­sucht, die Dauer durch den Ein­satz einer PCR zu redu­zie­ren. Es gibt bereits Tests, bei denen inner­halb von sechs bis acht Stun­den, dem Zeit­fens­ter, in dem es wich­tig wäre, mit der The­ra­pie zu begin­nen, unge­fähr fest­steht, wel­ches gene­ti­sche Mate­rial von Kei­men da ist. Man kann auch gewisse Resis­ten­zen nach­wei­sen. Man weiß aber noch nicht, wie diese PCR-Metho­den ein­zu­ord­nen sind und das Ver­fah­ren ist auch rela­tiv auf­wän­dig hin­sicht­lich Kos­ten, Mate­rial und Per­so­nal. Auf die­sem Gebiet wird viel geforscht, etwa an Metho­den, die direkt auf der Inten­siv­sta­tion ver­füg­bar sind, wie zum Bei­spiel kleine Geräte, an denen man in Blut­pro­ben Erre­ger fest­stel­len kann und weiß, wie man die empi­ri­sche The­ra­pie lei­ten muss. Das alles steckt aber noch in den Kin­der­schu­hen, denn der Kos­ten­auf­wand ist enorm.

Wie erklä­ren Sie die Zunahme resis­ten­ter Keime? Wer­den Anti­bio­tika zu häu­fig ver­ab­reicht?
Resis­tente Erre­ger gibt es in der Natur immer, um das Über­le­ben der Orga­nis­men zu sichern. Es konnte aber ein Zusam­men­hang zwi­schen der Gabe von Anti­bio­tika und dem Ent­ste­hen von Resis­ten­zen gezeigt wer­den, bei­spiels­weise bei Chi­no­lo­nen mit Esche­ri­chia coli. Frü­her hat man gesagt, man darf bei E. coli kein Chi­no­lon geben. Heute haben wir bei den inva­si­ven E. coli 20 bis 25 Pro­zent Resis­ten­zen auf Chi­no­lone. Diese Ent­wick­lung rührt daher, dass, als Chi­no­lone gene­risch und bil­li­ger gewor­den sind, plötz­lich die Ver­schrei­bung extrem ange­stie­gen ist. Man sieht auch, dass die Gabe man­cher Anti­bio­tika die Ent­wick­lung bestimm­ter Keime för­dert. Zen­tral ist also ein ver­ant­wor­tungs­be­wuss­ter Umgang, ein Anti­bio­tika-Manage­ment. 90 Pro­zent von Respi­ra­ti­ons­trakt-Infek­tio­nen brau­chen etwa keine mikro­bielle The­ra­pie. Wird trotz­dem Anti­bio­ti­kum gege­ben, ent­ste­hen Resis­ten­zen. Das kann sehr rasch pas­sie­ren. Es kann aber auch Jahr­zehnte dau­ern, bis sich Resis­ten­zen entwickeln.

Wann kommt es zu einem Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome SIRS bezie­hungs­weise zu einer Sep­sis?
Die Ursa­chen, warum der Kör­per mit einem Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome reagiert, sind zahl­reich. Das kann ein Trauma sein, aber auch im Rah­men einer Pan­krea­ti­tis und eine Ursa­che ist eben auch die Infek­tion. Sep­sis ist eigent­lich eine Erkran­kung älte­rer Men­schen. Das Alter der Pati­en­ten steigt immer mehr an, der­zeit lie­gen wir bei durch­schnitt­lich 65 Jah­ren. Das liegt auch an den Komor­bi­di­tä­ten und Grund­er­kran­kun­gen im Alter. Risi­ko­gruppe sind auch Pati­en­ten, bei denen das Immun­sys­tem bei­spiels­weise durch eine immun­sup­pres­sive The­ra­pie redu­ziert ist wie etwa bei Trans­plan­ta­tio­nen oder Tumor­er­kran­kun­gen. Auch bei Pro­the­sen­im­plan­ta­tio­nen kann es zur Sep­sis kom­men und bei allen Pati­en­ten, bei denen große Teile der Haut zer­stört sind, etwa bei Ver­bren­nun­gen. Die Haut ist einer der wirk­sams­ten Schutz­me­cha­nis­men. Fällt diese Bar­riere weg, kön­nen die sym­bio­ti­schen Keime inva­siv werden.

Was ist Ihrer Ansicht nach für eine bes­sere Dia­gnose der Sep­sis not­wen­dig?
Wich­tigs­tes Ziel ist, früh­zei­tig zwi­schen einem Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome und Sep­sis unter­schei­den zu kön­nen. Am Tag Null, am Dia­gno­se­tag, wird man das wahr­schein­lich nicht so rich­tig unter­schei­den kön­nen. Viel For­schung ist bis­her in den Para­me­ter Pro­cal­ci­to­nin gegan­gen, weil die­ses zur Steue­rung der Anti­bio­tika-Gabe sinn­voll sein kann. In Öster­reich wer­den Anti­bio­tika oft­mals zu lange ver­ab­reicht. Pro­cal­ci­to­nin weist dar­auf hin, ob mit der Anti­bio­tika-Gabe auf­ge­hört wer­den kann. Zwi­schen Sep­sis und einem Sys­temic Inflamma­tory Response Syn­drome kann es aber nur sehr schlecht unter­schei­den. Das wird wahr­schein­lich durch die Mes­sung eines Ein­zel­pa­ra­me­ters nicht mög­lich sein. Unser Zugang ist, ob die Kom­bi­na­tion von Para­me­tern Auf­schluss geben kann. Gemein­sam mit Com­pu­ter­tech­nik soll ein Panel ent­wi­ckelt wer­den, um ein Risk-Assess­ment betref­fend Sep­sis durchzuführen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2012