Demenz oder Depres­sion: Mit ein­fa­chen Fra­gen zur rich­ti­gen Diagnose

Januar 2012 | Medi­zin



Etwa jeder dritte Pati­ent, der wegen des Ver­dachts auf eine Demenz an eine Gedächt­nisam­bu­lanz über­wie­sen wird, lei­det an einer depres­si­ven Stö­rung. Einige wenige Fra­gen aus der Ger­iatric Depres­sion Scale und mehr Zeit für das Gespräch ver­ein­fa­chen die Dia­gnose deut­lich.

Von Eli­sa­beth Gers­ten­dor­fer

Demenz und Depres­sion zäh­len zu den häu­figs­ten psych­ia­tri­schen Erkran­kun­gen im Alter. Im Ver­gleich zur Demenz wird die Depres­sion bei Men­schen ab 65 Jah­ren – beson­ders wenn sie erst­ma­lig auf­tritt – jedoch nur sel­ten expli­zit dia­gnos­ti­ziert. Klagt der Pati­ent bei­spiels­weise über Gedäch­t­­nis- und Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen, Antriebs­lo­sig­keit, Ver­stim­mun­gen oder vege­ta­tive Sym­ptome wie Müdig­keit oder Schlaf­stö­run­gen, führt das bei einer Unter­su­chung in den meis­ten Fäl­len zum Ver­dacht auf Demenz. Dass auch eine Depres­sion Ursa­che der genann­ten Sym­ptome sein kann, wird oft nicht berück­sich­tigt. „Gründe dafür sind etwa zu kurze Arzt-Pati­en­­ten­­kon­­takte oder eine man­gelnde Aus­bil­dung bezie­hungs­weise ein zu star­ker Fokus des Arz­tes auf Alz­hei­mer. Auch Alters­ste­reo­type spie­len eine wich­tige Rolle“, sagt Univ. Prof. Peter Fischer vom Sozi­al­me­di­zi­ni­schen Zen­trums Ost in Wien.

Ener­gie­man­gel, Müdig­keit oder ähn­li­che Sym­ptome wer­den oft als typi­sche Begleit­erschei­nun­gen des Alterns gese­hen und dadurch als Hin­weis auf Depres­sion ver­kannt. Fischer und seine Kol­le­gen konn­ten in der Vienna Trans­da­nube Aging (VITA)-Studie, bei der seit dem Jahr 2000 rund 500 Ein­woh­ner des 21. und 22. Wie­ner Gemein­de­be­zirks im Alter ab 75 Jah­ren mehr­fach unter­sucht wur­den, zei­gen, dass Depres­sion mit dem Alter zunimmt. Beson­ders zwi­schen dem 75. und 83. Lebens­jahr wer­den Depres­sio­nen immer häu­fi­ger. „Bei den 75-Jäh­­ri­­gen hat­ten wir eine Häu­fig­keit von 16,5 Pro­zent, bei den 83-Jäh­­ri­­gen waren es bereits 31 Pro­zent mit Depres­sion. Obwohl andere Längs­schnitt­stu­dien ähn­li­che Befunde zei­gen, wird das in den Lehr­bü­chern oft anders dar­ge­stellt und häu­fig unter­schätzt“, so Fischer.

Etwa 30 Pro­zent der Pati­en­ten, die wegen des Ver­dachts auf Demenz den Gedächt­nisam­bu­lan­zen zuge­wie­sen wer­den, lei­den an depres­si­ven Stö­run­gen. Die Haupt­schwie­rig­keit bei der Dia­gnos­tik der Depres­sion ab einem Alter von 65 Jah­ren ist das Sym­ptom der Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen – laut DSM IV unab­hän­gig vom Alter ein Kri­te­rium der Depres­sion, gleich­zei­tig aber auch ein Anzei­chen für Demenz. „Das Gefühl, sich nichts mehr mer­ken zu kön­nen, wird durch die nega­tive Erwar­tungs­hal­tung der Depres­sion ver­stärkt. Die Pati­en­ten glau­ben selbst, dass sie Alz­hei­mer haben. Das lenkt bei der Dia­gnose ab“, sagt Fischer. Das Kla­gen über Auf­­­mer­k­­sam­­keits- und Merk­schwie­rig­kei­ten ist aber noch kein hin­läng­li­cher Nach­weis dafür, dass das Gedächt­nis tat­säch­lich schlecht ist.

Erschwert wird die Dia­gnose wei­ters dadurch, dass die Beein­träch­ti­gung der Kon­zen­tra­tion wäh­rend der depres­si­ven Epi­sode ähn­lich wie bei Demenz eine Sprech- und Denk­hem­mung her­vor­ru­fen kann. Hinzu kommt, dass typi­sche Sym­ptome wie Freud­lo­sig­keit und Ver­stim­mung nicht unbe­dingt berich­tet wer­den – zum einen, weil die ältere Genera­tion den Fokus auf soma­ti­sche Beschwer­den legt, zum ande­ren auch aus Furcht vor dem Stigma einer psych­ia­tri­schen Erkran­kung. Demenz hin­ge­gen wird als weit ver­brei­tete, mit dem Alter erklär­bare und nicht Scham-besetzte Dia­gnose eher akzep­tiert als Depres­sion. Bestimmte Sym­ptome wie Sui­zid­ge­dan­ken oder sexu­elle Funk­ti­ons­stö­run­gen wer­den von älte­ren Pati­en­ten aus Scham eben­falls meist verschwiegen.

Im Unter­schied zu jün­ge­ren Pati­en­ten, die in der Depres­sion apa­thisch und antriebs­los sind, sind Depres­sive über 65 Jahre agi­tier­ter; man sieht ihnen die innere Unruhe förm­lich an. Auch das störe laut Fischer die Dia­gnose der Depres­sion und för­dere die Behand­lung einer eigent­lich nicht vor­han­de­nen Demenz.

Bei der Dia­gnose Demenz sind fach­ärzt­li­che Über­wei­sung sowie CT-Unter­­su­chun­­­gen und Alz­hei­­mer-Tests die Folge. Zeit ver­geht, die bereits genutzt wer­den könnte, um depres­si­ven Pati­en­ten die ent­spre­chende The­ra­pie zuzu­füh­ren. „Oft­mals bedarf es einer behut­sa­men, aber aus­führ­li­chen Explo­ra­tion in einer Ver­­­trau­ens-för­­dern­­den Atmo­sphäre, um depres­sive Sym­ptome als sol­che zu erken­nen“, so Fischer. Stu­dien aus Groß­bri­tan­nien zei­gen, dass zwi­schen der zur Ver­fü­gung ste­hen­den Zeit und der Ent­de­ckung der Depres­sion im Alter eine lineare Bezie­hung besteht. Dop­pelt so viel Zeit führt dop­pelt so häu­fig zur rich­ti­gen Dia­gnose. Die Rich­tig­keit der Dia­gnose nimmt bereits zu, wenn der Arzt sich nur wenige Minu­ten mehr Zeit nimmt. „Wenn die Krank­heits­bil­der klar und ein­deu­tig sind, ist es nicht schwer zu dif­fe­ren­zie­ren. Ein Pro­blem ist aber, dass Demenz und Depres­sion auch gleich­zei­tig vor­kom­men kön­nen. Unge­fähr ein Drit­tel der Demenz-Erkran­­kun­­­gen beginnt mit Depres­sion. In man­chen Stu­dien wird der Anteil noch höher ange­ge­ben“, sagt Univ. Prof. Josef Mark­stei­ner von der Abtei­lung für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie A am Lan­des­kran­ken­haus Hall/​Tirol. „Bei die­sen Fäl­len sind kogni­tive Pro­bleme rela­tiv häu­fig und ver­schwin­den auch nicht mehr, obwohl sich die Depres­sion bes­sert“, so Marksteiner.

Beson­ders hilf­reich bei der Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tik zwi­schen Depres­sion und Demenz ist die Ger­iatric Depres­sion Scale nach Sheikh und Yesevage (1986) sowie die dazu­ge­hö­rige Kurz­form. Fra­gen wie „Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei leer?“ oder „Füh­len Sie sich hilf­los?“ kön­nen leicht gemerkt und in der Ana­mnese gestellt wer­den. Beant­wor­tet der Pati­ent fünf oder mehr der 15 Fra­gen mit „Ja“, ist eine Depres­sion anzu­neh­men. „Den Fra­ge­bo­gen kann man auch gut im War­te­zim­mer aus­fül­len las­sen, das geht schnell und ist Zeit-spa­­rend“, sagt Fischer. Josef Mark­stei­ner dazu: „Die Ger­iatric Depres­sion Scale ist eine gute Mög­lich­keit für ein ers­tes kli­ni­sches Scree­ning. Die struk­tu­rier­ten Fra­gen sind eine Hilfe, erset­zen aber nicht die kli­ni­sche Unter­su­chung.“ Die Skala wurde spe­zi­ell für ältere Men­schen ent­wi­ckelt und ist auf öster­rei­chi­sche Ver­hält­nisse validiert.

Ein für die Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tik auf­fäl­li­ger Unter­schied zwi­schen demen­ten und depres­si­ven Pati­en­ten ist die Ori­en­tie­rung. Wäh­rend demen­ti­elle Erkran­kun­gen mit Des­ori­en­tie­rung ein­her­ge­hen, kön­nen Depres­sive auf Nach­fra­gen Datum und Uhr­zeit in der Regel rich­tig ange­ben. All­ge­mein zei­gen ältere Men­schen das eigene Lei­den weni­ger als jün­gere, ver­fü­gen gleich­zei­tig aber über gerin­gere Wider­stands­res­sour­cen. Ins­be­son­dere bei Demenz wer­den die Beschwer­den baga­tel­li­siert, bei Depres­sion ist der Lei­dens­druck hin­ge­gen spür­bar.

Ursa­chen: Mix meh­re­rer Faktoren

Die Ursa­chen für die Zunahme der Ersterkran­kun­gen an Depres­sio­nen im Alter lie­gen in einem Mix aus sozia­len, bio­lo­gi­schen und psy­cho­lo­gi­schen Fak­to­ren wie etwa der Häu­fung von belas­ten­den Lebens­er­eig­nis­sen. Ältere Men­schen erle­ben bei­spiels­weise zuneh­mend den Ver­lust von engen Freun­den und Ange­hö­ri­gen – das soziale Netz, das einen erheb­li­chen Schutz­fak­tor für Depres­sion dar­stellt, fehlt immer mehr. Auch Iso­la­tion, Sinn­fra­gen, das Nicht-Errei­chen von per­sön­li­chen Lebens­zie­len oder das gesell­schaft­lich vor­herr­schende Defi­zit­bild des Alterns kön­nen Ein­fluss auf das erst­ma­lige Auf­tre­ten einer Depres­sion im Alter haben. Hinzu kom­men die Wahr­neh­mung von Ein­schrän­kun­gen kör­per­li­cher und kogni­ti­ver Fähig­kei­ten sowie soma­ti­sche Beschwer­den und Mul­ti­mor­bi­di­tät, wel­che die End­lich­keit des eige­nen Lebens vor Augen füh­ren. Mög­li­cher­weise spie­len auch Alters­ver­än­de­run­gen der Trans­mit­ter­sys­teme etwa im Sero­ton­in­sys­tem eine Rolle; Hin­weise dar­auf sind aber nicht aus­rei­chend belegt.

Die The­ra­pie von älte­ren depres­si­ven Pati­en­ten unter­schei­det sich kaum von der jün­ge­rer. „Ältere Erwach­sene spre­chen auf Anti­de­pres­siva genauso gut an wie junge, manch­mal sogar bes­ser. Ich emp­fehle bei Men­schen über 65 Jah­ren eine Dau­er­me­di­ka­tion, da die Depres­sion ab die­sem Alter sehr leicht wie­der­kehrt“, sagt Fischer. Wäh­rend bei jün­ge­ren Pati­en­ten nach etwa sechs Mona­ten ver­sucht wird, die Medi­ka­mente abzu­set­zen, zeigt eine andau­ernde Medi­ka­tion im Alter bes­sere Wir­kung. „Bei Pati­en­ten ab 65 Jah­ren ist die Zeit bis zum Wir­kungs­ein­tritt der Medi­ka­tion län­ger. Wäh­rend bei Jün­ge­ren erste Erfolge bereits nach etwa 14 Tagen ein­tre­ten, beträgt der Zeit­raum bei älte­ren Pati­en­ten drei bis vier Wochen“, so Mark­stei­ner. Hinzu komme, dass die depres­sive Epi­sode bei älte­ren län­ger dauere als bei jün­ge­ren.

Beglei­tend sollte Pati­en­ten zur Psy­cho­the­ra­pie gera­ten wer­den. „Bis­her gibt es wenige Unter­su­chun­gen, wel­che sich mit der Wir­kung der Psy­cho­the­ra­pie bei älte­ren Men­schen befass­ten. Die Erfah­rung zeigt aber, dass sie gut dar­auf anspre­chen. Die The­ra­pie ist viel ein­zig­ar­ti­ger als bei jun­gen Men­schen, da ältere das Gespräch rich­tig­ge­hend suchen. Der The­ra­peut befin­det sich oft gleich in einer außer­ge­wöhn­li­chen Situa­tion zum Pati­en­ten“, sagt Fischer. Die Erfolgs­aus­sich­ten der Behand­lung von Depres­sion im Alter sind beson­ders bei erst­ma­li­gem Auf­tre­ten gut; bei rezi­di­vie­ren­dem Ver­lauf etwas gerin­ger. Unbe­han­delt ver­läuft die Depres­sion meist chronisch.

Um sicher­zu­ge­hen, dass keine Demenz vor­liegt, kann nach einer ers­ten Bes­se­rung der Depres­­si­ons-Sym­­p­tome eine Zuwei­sung zu einem Psy­cho­lo­gen erfol­gen, um den Pati­en­ten auf Alz­hei­mer zu tes­ten. Ist die Stim­mung zwar bes­ser, das Gedächt­nis aber wei­ter­hin schlecht, sollte eine Über­wei­sung zum Fach­arzt aus­ge­stellt wer­den.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2012