Health Tech­no­logy Assess­ment: Was HTA wirk­lich kann

10.05.2011 | Poli­tik

Was kann HTA und wel­che Werte müs­sen dabei ein­flie­ßen? Haben der gesell­schaft­li­che und gesund­heit­li­che Nut­zen oder die öko­no­mi­sche Rele­vanz Prio­ri­tät? Im Rah­men einer Podi­ums­dis­kus­sion ver­such­ten Exper­ten, Ant­wor­ten auf diese Fra­gen zu geben.
Von Marion Huber

Was kann Health Tech­no­logy Assess­ment wirk­lich? Ist es bloß ein Fei­gen­blatt oder dient es der objek­ti­ven Eva­lu­ie­rung? Die­sen kon­tro­ver­si­el­len Fra­gen wid­mete sich eine Ver­an­stal­tung, zu der die Karl-Lan­d­stei­­ner-Gesel­l­­schaft zusam­men mit der Öster­rei­chi­schen Ärz­te­kam­mer Mitte April ein­ge­la­den hatte.

Ein Fei­gen­blatt wird dazu benutzt, etwas vor ande­ren zu ver­ber­gen, um seine mora­li­sche Angreif­bar­keit nicht offen­sicht­lich zu machen. Dabei ist beson­ders die Trans­pa­renz eine Prio­ri­tät von HTA, wie Lukas Pfis­ter vom Phar­ma­un­ter­neh­men Merck Sharp & Dohme in sei­nem Impuls­re­fe­rat zu Beginn der Ver­an­stal­tung betonte. Trans­pa­renz sei neben Zusam­men­ar­beit, Daten­qua­li­tät, Unab­hän­gig­keit, Vor­aus­setz­bar­keit und dyna­mi­scher Effi­zi­enz eines der obers­ten Ziele. In Bezug auf die Zusam­men­ar­beit hob er beson­ders die HTA-Koope­ra­­tion in Europa her­vor. So ist zum Bei­spiel das Euro­pean Net­work for Health Tech­no­logy Assess­ment – kurz EUnetHTA – ein Netz­werk, das HTA-Akti­­vi­­tä­­ten von 25 EU-Län­­dern sowie Nor­we­gen, Kroa­tien und der Schweiz koor­di­niert, um ein nach­hal­ti­ges und effek­ti­ves Netz­werk für HTA zu schaffen.

Dass Öster­reich aber im euro­päi­schen Ver­gleich auf die­sem Gebiet gro­ßen Nach­hol­be­darf hat, machte Clau­dia Wild vom Lud­wig Bolt­z­­mann-Insti­­tut für Health Tech­no­logy Assess­ment in ihrem State­ment deut­lich. Zwar gaben bei einer Erhe­bung im Jahr 2008 ins­ge­samt 38 Insti­tu­tio­nen in Öster­reich an, HTA anzu­bie­ten, was Wild bezwei­felte: „Dass Öster­reich ein wah­res ‚Eldo­rado’ für HTA sein soll, ist abso­lut unglaub­wür­dig.“ Ihre Ein­schät­zung der Situa­tion: Wäh­rend in Europa etwa im Rah­men von EUnetHTA inten­siv gear­bei­tet werde, sei Öster­reich viel zu lang­sam. „In Europa fährt der Zug viel schnel­ler, dort wird er schon ankom­men, bevor er in Öster­reich über­haupt anrollt“, so Wild wei­ter.

Auch der Prä­si­dent der Karl-Lan­d­stei­­ner-Gesel­l­­schaft, Univ. Prof. Bern­hard Schwarz, wies auf den Rück­stand Öster­reichs hin: „In ande­ren Län­dern gibt es große Insti­tu­tio­nen. In Öster­reich gibt es nur wenige HTA-Anbie­­ter, die noch dazu jedes Jahr um die Finan­zie­rung kämp­fen müs­sen.“ Wild kann dies – dass es vor allem an der feh­len­den Finan­zie­rung schei­tert – aus eige­ner Erfah­rung nur bestä­ti­gen. Daran hätte selbst die vom Gesund­heits­mi­nis­te­rium im Jahr 2008 beauf­tragte natio­nale HTA-Stra­­te­­gie, mit Hilfe derer HTA stär­ker im Gesetz hätte ver­an­kert wer­den sol­len, nichts geän­dert. „Dem poli­ti­schen Wil­len folgte keine Finan­zie­rung. Die natio­nale Stra­te­gie ist in die­sem Punkt Papier geblie­ben“, resü­mierte Wild.

Streit­punkt Finanzierung

Dass die Finan­zie­rung einen Streit­punkt dar­stel­len kann, räumte auch ÖÄK-Vize-Prä­­si­­dent Artur Wech­sel­ber­ger ein. Er beschrieb HTA als „Mit­tel im Kampf um den Finan­zie­rungs­topf“. So sei es spe­zi­ell im Gesund­heits­we­sen so, dass dem einen Geld ent­zo­gen wird, wenn dem ande­ren Geld zur Ver­fü­gung gestellt wird. Die Bewer­tung von Wech­sel­ber­ger: „Was es wiegt, das hat es. Aber die Waage muss stim­men, die Spiel­re­geln müs­sen stim­men und die Gewichte müs­sen geeicht sein.“ Gerade darin, die rich­tige Balance zu fin­den, ortete Gott­fried Endel, Lei­ter der Abtei­lung für Evi­dence Based Medi­cine und Health Tech­no­logy Assess­ment im Haupt­ver­band der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger, das Pro­blem. Das Gesund­heits­sys­tem sei in ein Gesamt­sys­tem ein­ge­bun­den und damit auch von ande­ren Sys­­tem-Teil­­neh­­mern abhän­gig. „Die gänz­lich unter­schied­li­chen Inter­es­sen die­ser Teilneh­mer – der Bei­trags­zah­ler, der Pati­en­ten und der Leis­tungs­er­brin­ger – muss man unter einen Hut brin­gen“, betonte Endel.

Wie sieht nun ein opti­ma­ler poli­ti­scher Ent­schei­dungs­pro­zess in die­sem dyna­mi­schen Gesund­heits­sys­tem aus? „HTA trifft die Ent­schei­dun­gen nicht selbst, aber es trägt zur poli­ti­schen Ent­schei­dungs­fin­dung bei der Ein­schät­zung von Phar­maka, Tech­no­lo­gien und The­ra­pien bei“, erklärte Endel. Dem App­rai­sal – also dem Pro­zess, bei dem HTA-Erkenn­t­­nisse zusam­men mit ande­ren Fak­to­ren zu einer Ent­schei­dung füh­ren – räumte er einen gro­ßen Stel­len­wert ein, da es hier zu einer Wer­te­dis­kus­sion komme. Denn auch Wis­sen­schaft sei nicht frei von Wer­ten, son­dern finde in einem Raum statt, des­sen Wer­te­rah­men von der Gesell­schaft gesetzt werde, so der Ver­tre­ter des Haupt­ver­ban­des. HTA habe zwar wesent­li­che Auf­ga­ben; der Ein­fluss der Werte auf die Ent­schei­dung im App­rai­sal gehöre jedoch nicht dazu. „Werte ein­flie­ßen zu las­sen, ist Sache des Gesetz­ge­bers, des poli­ti­schen Ent­schei­dungs­trä­gers“, kon­kre­ti­sierte er. „Das ist nur ein from­mer Wunsch!“ – kon­terte Artur Wech­sel­ber­ger: „Gesetz­ge­bung hat oft – beson­ders was den Gesund­heits­be­reich betrifft – sehr wenig mit Wer­ten zu tun.“ Assess­ment im Gesund­heits­we­sen habe viel mit Ratio­nie­rung zu tun. „Nur sagt das in Öster­reich nie­mand direkt. Man ver­steckt Ratio­nie­run­gen und dele­giert sie letzt­end­lich an den Leis­tungs­er­brin­gen­den Arzt und in das direkte Arzt-Pati­en­­ten-Ver­­häl­t­­nis“, kri­ti­sierte er.

Zwar sei die Öko­no­mie ein Teil des Assess­ments; im Gesund­heits­be­reich gehe es jedoch pri­mär um den medi­zi­ni­schen Nut­zen. Und gerade des­halb müsse man ihm, Wech­sel­ber­ger, als Ver­tre­ter der Ärzte zuge­ste­hen, dass die ärzt­li­chen Werte in HTA ein­zu­flie­ßen hät­ten: „Die medi­zi­ni­schen Werte, die Fra­gen der sozia­len Bedeu­tung und der Ethik müs­sen im Vor­der­grund ste­hen und dann erst kommt die Frage der öko­no­mi­schen Rele­vanz.“ Dabei gebe der Gesetz­ge­ber beson­ders bei Phar­maka eine öko­no­mi­sche Eva­lua­tion vor und kein Health Tech­no­logy Assess­ment. „Erst wenn ein Phar­ma­kon nach Jah­ren vom Markt ver­schwin­den muss, weil der Nut­zen in Scha­den umge­schla­gen ist, zeigt sich, dass es kein Health Tech­no­logy Assess­ment war, son­dern nicht mehr als eine öko­no­mi­sche Bewer­tung“, betonte er. Bevor der Gesetz­ge­ber sich dazu ent­schließt, ein Gesetz zu erlas­sen, müsste er ein Health Tech­no­logy Assess­ment durch­füh­ren las­sen, um eine Ent­schei­dungs­grund­lage zu haben.

Rele­vanz und Transparenz

Wäh­rend Gott­fried Endel die Not­wen­dig­keit einer ratio­na­len Ent­schei­dungs­po­li­tik betonte, haben für Artur Wech­sel­ber­ger der gesell­schaft­li­che und gesund­heit­li­che Nut­zen höchste Prio­ri­tät. Vor allem die Rele­vanz von Assess­ments und die Trans­pa­renz seien wesent­lich. „Man muss ein­fach wis­sen: Was steckt dahin­ter, wer will was? Ich glaube, dass es nichts bringt, etwas als HTA zu apo­stro­phie­ren, was letzt­lich den Aus­tausch einer Methode durch eine gleich­wer­tige, viel­leicht moder­nere, aber nicht bes­sere Methode dar­stellt“, so die Kri­tik von Wech­sel­ber­ger.

Hat sich HTA also eta­bliert? Diese Frage stellte Prof. Robert Fischer – in Ver­tre­tung für den Wie­ner Pati­en­ten­an­walt Kon­rad Brust­bauer – abschlie­ßend zur Dis­kus­sion und gab selbst eine Ant­wort: „Nein, für mich hat sich HTA nicht als das eta­bliert, was ich mir erhofft habe – zumin­dest noch nicht.“ Dass Health Tech­no­logy Assess­ment aber durch­aus von gro­ßem Nut­zen sein könnte, ver­deut­lichte Artur Wech­sel­ber­ger anhand eines Bei­spiels. So hätte man etwa bei ELGA sehr wohl ein Assess­ment benö­tigt, hätte es aber ver­ab­säumt, es zu ver­an­las­sen. „Man hat eine tech­ni­sche Mach­bar­keits­stu­die gemacht und eine Kos­­ten-Nut­­zen-Ana­­lyse, die man in den Schub­la­den ver­schwin­den ließ, weil sie nicht das erwünschte Ergeb­nis gebracht hat. Und man hat einen Geset­zes­ent­wurf gemacht, der all die Werte, all den Nut­zen sowie die Kon­se­quenz für den Ein­zel­nen und die Gesell­schaft nicht dar­stellt“, erklärte Wech­sel­ber­ger. „Hätte man hier ein Assess­ment gemacht, bräuchte man sich nicht dar­über zu strei­ten, was ELGA kos­tet oder ob es daten­schutz­recht­lich gefähr­lich ist – man würde es näm­lich wis­sen!“, so sein Fazit.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2011