Ethik und Prä­na­tal­dia­gnos­tik: Eine Frage der Menschenwürde

25.02.2011 | Politik

Die Prä­na­tal­dia­gnos­tik mutet jenen, die sie in Anspruch neh­men, zu, in Ent­schei­dungs­kon­flikte zu gera­ten, die es sonst nicht gibt. Was sich vor allem im Hin­blick dar­auf, dass viele Schwan­gere nolens volens mit der Prä­na­tal­dia­gnos­tik kon­fron­tiert wer­den, als pro­ble­ma­tisch erweist. Eine ethi­sche Annä­he­rung an das Thema.
Von Ruth Mayrhofer

Die Chan­cen der Prä­na­tal­dia­gnos­tik lie­gen – und darin sind sich alle für die­sen Bei­trag Befrag­ten einig – darin, dass man schon vor­ge­burt­li­che Erkran­kun­gen bei Kin­dern fest­stel­len kann und sich im Fall eines Fal­les recht­zei­tig auf not­wen­dige Inter­ven­tio­nen oder die Durch­füh­rung von lebens­er­hal­ten­den Maß­nah­men nach der Geburt vor­be­rei­ten kann. In die­sem Sinne dient die Prä­na­tal­dia­gnos­tik zunächst dem Inter­esse des Kin­des und sei­ner Gesund­heit sowie der Ver­sor­gung von Neu­ge­bo­re­nen, ins­be­son­dere Früh­ge­bur­ten. Glei­cher­ma­ßen kann die Prä­na­tal­dia­gnos­tik hel­fen, Eltern, die beun­ru­higt sind, Ängste zu neh­men, indem mög­li­che Risi­ken mit ent­spre­chen­den Unter­su­chun­gen abge­klärt wer­den.

Ethi­sche Dilem­mata vorprogrammiert?

Gren­zen und Pro­bleme hin­ge­gen orten Ethi­ker auf einer wesent­lich brei­te­ren Basis. Der katho­li­sche Theo­loge Mar­kus Zim­mer­mann-Ack­lin vom Depart­ment für Moral­theo­lo­gie und Ethik der Schwei­zer Uni­ver­si­tät Frei­burg, umschreibt die Gefah­ren und Schwie­rig­kei­ten, die mit einer Prä­na­tal­dia­gnos­tik ver­bun­den sind, mit dem Begriff der Medi­ka­li­sie­rung der Schwan­ger­schaft und der Geburt, „in dem Sinne als eine rela­tiv – Beto­nung auf ‚relativ’ – unbe­las­tete Phase im Leben von jun­gen Paa­ren zu einem medi­zi­ni­schen Staf­fel­lauf wird“. In die­sem Zusam­men­hang betont Zim­mer­mann, dass „die heu­ti­gen Schwan­ge­ren nicht mehr vor die Wahl gestellt sind, eine Prä­na­tal­dia­gnos­tik durch­füh­ren zu las­sen oder nicht, son­dern auf­grund der wesent­li­chen Ver­bes­se­run­gen des Ultra­schalls nolens volens mit der Prä­na­tal­dia­gnos­tik kon­fron­tiert sind.” Univ. Prof. Ulrich Kört­ner, Vor­stand des Wie­ner Insti­tuts für Ethik und Recht in der Medi­zin ergänzt: „Natür­lich ist es gut, wenn einer Frau mit 36 Jah­ren die Sorge, ihr unge­bo­re­nes Kind könnte Down-Syn­drom haben, genom­men wer­den kann. Ande­rer­seits mutet die Prä­na­tal­dia­gnos­tik jenen, die sie in Anspruch neh­men, zu, in Ent­schei­dungs­kon­flikte zu gera­ten, die es sonst nicht gibt.” Beson­ders, so Kört­ner, kom­men ethi­sche Dilem­mata dann zum Tra­gen, wenn es um die Frage eines all­fäl­li­gen Schwan­ger­schafts-Abbru­ches geht.‚

Vor­schub für Defensivmedizin

Univ. Prof. Gün­ter Virt, katho­li­scher Theo­loge und Mit­glied der Euro­pean Group on Ethics in Sci­ence and New Tech­no­lo­gies in Brüs­sel, warnt vor Prä­na­tal­dia­gnos­tik „ohne medi­zi­ni­sche Indi­ka­tion“. Sie kann – nach Ansicht von Virt – auf fatale Weise einer Defen­siv­me­di­zin Vor­schub leis­ten, wenn der Arzt bei viel­fäl­ti­gen Unsi­cher­hei­ten immer die jeweils schlimmste Dia­gnose unter allen mög­li­chen kom­mu­ni­ziert. Und: Sicher­heit für ein „gesun­des” Kind könne auch die Prä­na­tal­dia­gnos­tik nicht geben, wie das oft sug­ge­riert wird. Hin­ge­gen müsse bedacht wer­den, dass es je nach Methode der Prä­na­tal­dia­gnos­tik durch diese zu Schä­di­gun­gen des unge­bo­re­nen Kin­des kom­men könne und es natür­lich immer wie­der falsch-nega­tive oder falsch-posi­tive Dia­gno­sen gäbe. „Es geht im Kern um die Würde des ver­letz­li­chen Men­sche, den Schutz alles Mensch­li­chen”, umreißt Michael Pein­tin­ger, Ethik­re­fe­rent der Ärz­te­kam­mer für Wien, das Thema, „und damit um den Kern des ärzt­li­chen Ethos“.

Bera­tung: das Um und Auf

Im Brenn­punkt – auch in Sachen Ethik – im Zusam­men­hang mit der Prä­na­tal­dia­gnos­tik ist somit eine umfas­sende und gute Bera­tung der Schwan­ge­ren bezie­hungs­weise der wer­den­den Eltern, die ins­ge­samt ver­bes­se­rungs­wür­dig erscheint, beson­ders dann, wenn ein auf­fäl­li­ger Befund vor­liegt. „In die­sem Fall gilt es, die ver­lo­re­nen Frei­heits­mög­lich­kei­ten wie­der­zu­ge­win­nen, die ver­schie­de­nen Alter­na­ti­ven zu bespre­chen und Hil­fe­stel­lun­gen wie etwa Selbst­hil­fe­grup­pen aus­zu­lo­ten”, meint Gün­ter Virt. „Auf alle Fälle ist – und das braucht Zeit – die bereits bestehende Bezie­hung zum unge­bo­re­nen Kind Stück für Stück in ihrer Viel­schich­tig­keit anzu­spre­chen. Dabei soll das unge­bo­rene Kind in sei­ner Abhän­gig­keit, Eigen­stän­dig­keit und in sei­ner Würde aus­drück­lich in den Fokus gerückt werden.”

Ulrich Kört­ner ver­weist dar­auf, dass gemäß medi­zi­nethi­scher Betrach­tung eine Bera­tung grund­sätz­lich nicht direk­tiv erfol­gen, also eine Schwan­gere durch ihren Arzt nicht in eine bestimmte Rich­tung gelenkt wer­den dürfe. So ganz ein­fach ist das aber nicht. Kört­ner: „Hier liegt eine große Ver­ant­wor­tung auf Sei­ten des Arz­tes: Auf der einen Seite muss er die Selbst­be­stim­mung, die welt­an­schau­li­che Wer­tig­keit, die Grund­ein­stel­lung und die Ori­en­tie­rung der Schwan­ge­ren respek­tie­ren. Auf der ande­ren Seite muss er sich über sei­nen eige­nen Stand­punkt klar sein und dies alles gegen­ein­an­der so abwä­gen, dass er der Betrof­fe­nen nicht seine eigene ethi­sche Sicht­weise auf­zwin­gen will.”

Irrever­si­ble, dra­ma­ti­sche Entscheidungen

„Wenn es um die Ethik geht, geht es erst ein­mal darum, dass die Sorg­falts­pflicht bei der Bera­tung ein­ge­hal­ten und auf die Gesprächs­qua­li­tät in der Bera­tung Wert gelegt wird”, sagt Kört­ner. Er weist außer­dem dar­auf hin, dass es spe­zi­ell im Bereich der Schwan­ge­ren­be­ra­tung wich­tig sei, nicht nur auf Hoff­nun­gen und Ängste ein­zu­ge­hen, son­dern auch auf mög­li­che Risi­ken oder Irr­tums-Poten­ziale hin­zu­wei­sen, dar­auf auf­merk­sam zu machen, dass etwa eine Cho­ri­on­zot­ten­bi­op­sie oder eine Amnio­zen­tese poten­zi­ell eine Fehl­ge­burt des Unge­bo­re­nen her­bei­füh­ren kön­nen. Auch über die Mög­lich­keit von Fehl­dia­gno­sen müsse gere­det wer­den; selbst dann, wenn letzt­lich dabei nicht der Arzt, son­dern der Gene­ti­ker im Hin­ter­grund einen Feh­ler mache. Und Feh­ler gibt es bekannt­lich: „Ein falsch nega­ti­ver Befund kann genauso dra­ma­tisch sein wie ein falsch posi­ti­ver“, mahnt Michael Pein­tin­ger. Denn „jede Ent­schei­dung, die danach getrof­fen wird, ist unum­kehr­bar – bei einem falsch posi­ti­ven Befund aber zumeist töd­lich!“

Wie weit die Auf­klä­rungs­pflicht tat­säch­lich reicht, ist seit län­ge­rem Gegen­stand der Debatte. Kört­ner: „Zum einen soll die Auf­klä­rung nicht ver­un­si­chern oder ver­ängs­ti­gen, zum ande­ren darf der Arzt ‚nicht nur so im Unge­fäh­ren’ blei­ben, son­dern muss schon prä­zise auf mög­li­che Ver­dachts­mo­mente und Fol­gen hin­wei­sen.” Dabei sei jedoch zu beden­ken, dass – und das bele­gen auch empi­ri­sche Unter­su­chun­gen – dem Arzt-Pati­en­ten-Gespräch noch immer zu wenig Platz ein­ge­räumt wird und dass ein sol­ches nicht immer adäquat oder gar nicht hono­riert wird.

Kom­mu­ni­ka­tion braucht Qualitätssicherung

In der Pra­xis sind Ärzte für heikle Auf­klä­rungs- bezie­hungs­weise Bera­tungs­ge­sprä­che (der­zeit noch) nicht wirk­lich gut gerüs­tet, gibt es in Öster­reich das Fach „Kom­mu­ni­ka­tion“ – anders als etwa in den USA – doch nur in Ansät­zen im Cur­ri­cu­lum des Medi­zin­stu­di­ums. Die­ses Manko spricht Gün­ter Virt auch aus ethi­scher Sicht an: „Für eine wirk­lich human kom­pe­tente Bera­tung bedarf es nicht nur einer grund­le­gen­den Aus­bil­dung – auch in Gesprächs­füh­rung – und einer ste­ten Wei­ter­bil­dung, wie in ande­ren Berei­chen auch. Beson­ders wün­schens­wert wäre eine ‚Qua­li­täts­si­che­rung‘ der Bera­tung durch alle Bera­ten­den.” In die glei­che Kerbe schlägt Ulrich Kört­ner: „Neben Kom­mu­ni­ka­ti­ons­trai­nings sollte außer­dem dem Fach Ethik ein noch grö­ße­rer Platz ein­ge­räumt wer­den; schließ­lich geht es um bei­des.“ Auch älte­ren Ärz­ten, so der Experte, sollte man ein dies­be­züg­li­ches regel­mä­ßi­ges Fort- und Wei­ter­bil­dungs­an­ge­bot unterbreiten.

Ein Blick ins ‚täg­li­che Leben‘

Die Gyn­kä­ko­lo­gin Univ. Prof. Bar­bara Pertl ist in ihrer Gra­zer Ordi­na­tion für Prä­na­tal­dia­gnos­tik und Risi­ko­schwan­ge­ren­be­treu­ung sowie bei ihrer Tätig­keit im LKH Deutsch­lands­berg tag­täg­lich mit wer­den­den Müt­tern bezie­hungs­weise Eltern und deren Freu­den, aber auch Sor­gen und Pro­ble­men kon­fron­tiert. In ihrem Umfeld, so erzählt sie, hat die Anzahl der Schwan­ge­ren, die ein Organ­scree­ning im Sinne einer Vor­sor­ge­un­ter­su­chung in Anspruch genom­men haben, um Herz­feh­ler oder andere Organ­fehl­bil­dun­gen aus­zu­schlie­ßen, „sehr stark zuge­nom­men“. Auch wird zuneh­mend der Com­bi­ned Test der Schwan­ge­ren in Anspruch genom­men, die wis­sen möch­ten, ob bei ihrem Kind ein Risiko für eine Chro­mo­so­men­stö­rung besteht. „Die meis­ten wer­den­den Eltern freuen sich auf die Ultra­schall-Unter­su­chun­gen im Sinn einer bild­li­chen Kon­takt­auf­nahme mit ihrem Baby. Ängst äußern sie am ehes­ten im Zusam­men­hang mit dem Com­bi­ned Test. Diese Unter­su­chung als Scree­ning für Chro­mo­so­men­stö­run­gen wirft viele grund­sätz­li­che ethi­sche und mora­li­sche Fra­gen für die wer­den­den Eltern auf“, sagt Pertl. Dabei gehts es zumeist um das Down-Syn­drom. „Wenn Eltern einen Schwan­ger­schafts­ab­bruch bei die­ser Chro­mo­so­men­stö­rung für sich aus­schlie­ßen und das Baby auf jeden Fall bekom­men möch­ten, würde ich ihnen davon abra­ten, eine sol­che Risi­ko­be­stim­mung durch­füh­ren zu las­sen“, gibt die Gynä­ko­lo­gin – selbst Mut­ter von drei Kin­dern – zu beden­ken. Anstelle des­sen, meint Pertl, könnte man in die­sem Fall anstelle des ‚klas­si­schen‘ Com­bi­ned Tests ‚nur‘ eine detail­lier­tere Ultra­schall­un­ter­su­chung in der 12. bis 14. Schwan­ger­schafts­wo­che durch­füh­ren, um schwere Fehl­bil­dun­gen auszuschließen.

In vie­len Berei­chen der Medi­zin besteht eine immer höher wer­dende Erwar­tungs­hal­tung, da durch das Inter­net medi­zi­ni­sche Infor­ma­tio­nen leicht und all­ge­mein zugäng­lich, aber dadurch auch unüber­sicht­li­cher gewor­den sind. Dadurch erhöht sich – so die Erfah­rung von Bar­bara Pertl – auch der Anspruch auf eine aus­führ­li­che Bera­tung, eine Ent­wick­lung, die als „grund­sätz­lich posi­tiv“ bewer­tet. Der Nach­teil die­ser Ent­wick­lung besteht für sie jedoch darin, dass dadurch ein (manch­mal) zu star­ker Druck zur Auf­klä­rung besteht, der das Ver­hält­nis zwi­schen den wer­den­den Eltern und dem behan­deln­den Arzt auch belas­ten kann. Dazu kommt, dass das Erschwe­rende in der prä­na­tal­dia­gnos­ti­schen Bera­tung darin liegt, dass einer­seits viele Erkran­kun­gen des Unge­bo­re­nen dia­gnos­ti­zier­bar sind, ande­rer­seits lässt sich jedoch bei einem Teil die­ser Erkran­kun­gen die Pro­gnose schlecht ein­schät­zen und nicht alle Erkran­kun­gen sind prä- und postpar­tal the­ra­pier­bar. Die Ursa­che für Fehl­bil­dun­gen ist in den meis­ten Fäl­len unbe­kannt. „Das ist für wer­dende Eltern oft am Beginn der Auf­klä­rung schwer zu ver­ste­hen“, gibt Pertl zu bedenken.

Wie aber damit umge­hen? Pertl: „Wich­tig sind aus­führ­li­che Erklä­rung und Bera­tung. Bei einer dia­gnos­ti­zier­ten Fehl­bil­dung ist ein inter­dis­zi­pli­nä­res Gespräch mit Fach­ärz­ten für Kin­der­heil­kunde, Kin­der­chir­ur­gie, Gene­tik, Prä­na­tal­me­di­zin, etc. sicher am wich­tigs­ten. Diese Bera­tungs­ge­sprä­che der wer­den­den Eltern mit den Kin­der­ärz­ten, die spä­ter ihr Kind behan­deln wer­den, haben auf die meis­ten Eltern eine sehr beru­hi­gende Wir­kung.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2011