The­ra­pie­re­frak­täre Hyper­to­nie: Renale Dener­va­tion hilft!

25.05.2011 | Medi­zin

Wenn mit Medi­ka­men­ten keine aus­rei­chende Blut­druck­sen­kung mehr mög­lich ist, kann etwa die per­ku­tane renale Dener­va­tion der Nie­ren­ar­te­rien hel­fen, den Blut­druck und damit lang­fris­tig auch das kar­dio­vasku­läre Risiko zu sen­ken.
Von Corina Petschacher

Wenn die medi­ka­men­töse The­ra­pie bereits aus­ge­schöpft ist, das heißt: die Pati­en­ten wer­den mit min­des­tens drei Anti­hy­per­ten­siva in aus­rei­chen­der Dosie­rung erfolg­los behan­delt, steht heute eine viel­ver­spre­chende, alter­na­tive Mög­lich­keit zur Ver­fü­gung, um den Blut­druck effi­zi­ent zu sen­ken: die per­ku­tane renale Dener­va­tion der Nie­ren­ar­te­rien. In Öster­reich wird die­ses Ver­fah­ren am AKH Linz bereits mit Erfolg ange­wandt. „Wir haben in den letz­ten neun Mona­ten über 40 Pati­en­ten mit die­ser Methode behan­delt, die vor der Inter­ven­tion trotz Ein­nahme von vier oder mehr Medi­ka­men­ten keine aus­rei­chende Blut­druck­sen­kung erreicht haben“, erklärt Univ. Doz. Wil­helm Schüt­zen­ber­ger von der Abtei­lung Interne 1 am AKH Linz. Welt­weit wur­den bis­her circa 600 Pati­en­ten auf diese Weise the­ra­piert. Bei den meis­ten die­ser Pati­en­ten liegt ein hoher Blut­druck bereits jah­re­lang vor und es gelingt nicht, sie adäquat ein­zu­stel­len. Schüt­zen­ber­ger dazu: „Die­sen Pati­en­ten kann durch diese neue The­ra­pie­form gehol­fen wer­den.“

Im Bereich der Nie­ren­ar­te­rien ver­lau­fen sym­pa­thi­sche Ner­ven­ge­flechte, die auch in die Adven­ti­tia der Nie­ren­ar­te­rien ein­drin­gen. Eine ver­stärkte Akti­vi­tät die­ses sym­pa­thi­schen Sys­tems der Niere stellt eine der Haupt­ur­sa­chen für die Ent­ste­hung und Auf­recht­erhal­tung des Blut­hoch­drucks dar. Hier setzt die Methode der per­ku­ta­nen rena­len Dener­va­tion zur Blut­druck­sen­kung an. Die Femo­ral­arte­rie wird in der Leiste punk­tiert und ein Füh­rungs­ka­the­ter über die Becken­ar­te­rien und die Aorta in die Nie­ren­ar­te­rien vor­ge­scho­ben. Der Behand­lungs­ka­the­ter wird in den Nie­ren­ar­te­rien plat­ziert und über die­sen an vier bis sechs spi­ral­för­mig ange­ord­ne­ten Stel­len ein Hoch­fre­quenz­strom abge­ge­ben, wodurch die sym­pa­thi­schen Ner­ven, die im Bereich der Nie­ren­ar­te­rien und der Nie­ren­ar­te­ri­en­wand zie­hen, inak­ti­viert wer­den (siehe Abb. 1). Die durch­schnitt­li­che Dauer des Ein­griffs, der unter Sedo­anal­ge­sie durch­ge­führt wird, beträgt rund 40 bis 50 Minuten. 

© Quelle: Univ. Doz. Wilhelm Schützenberger

Im Durch­schnitt kann eine Sen­kung des Blut­drucks um rund 30 mmHg systo­lisch und 10 mmHg dia­sto­lisch in einem Zeit­raum von sechs Mona­ten nach der Inter­ven­tion beob­ach­tet wer­den. Die Ergeb­nisse im AKH Linz ent­spre­chen bei den 35 Pati­en­ten, die bis­her zumin­dest die Ein-Monats­­kon­­trolle durch­lau­fen haben, sehr genau den bis­he­ri­gen inter­na­tio­na­len Erfah­run­gen (siehe Abb. 2).

© Quelle: Univ. Doz. Wilhelm Schützenberger

Die Wir­kung tritt aller­dings meist nicht unmit­tel­bar nach der Behand­lung ein, son­dern mit einer Ver­zö­ge­rung, die sich auf ein bis sechs Monate belau­fen kann. Um den Blut­druck best­mög­lich auf den ent­spre­chen­den Ziel­wert zu sen­ken, wer­den die Pati­en­ten auch nach der Behand­lung wei­ter mit ora­len Anti­hy­per­ten­siva behan­delt. Eine Ver­rin­ge­rung der not­wen­di­gen Tablet­ten ist jedoch in Ein­zel­fäl­len mög­lich, manch­mal wegen der aus­ge­präg­ten Blut­druck­sen­kung sogar erfor­der­lich. Betrach­tet man den The­ra­pie­er­folg auf der Basis der ein­zel­nen Pati­en­ten, so zeigt sich, dass bei circa 85 Pro­zent der Behan­del­ten eine sub­stan­ti­elle Blut­druck­sen­kung von 10 mmHg systo­lisch oder mehr erzielt wird; bei den übri­gen 15 Pro­zent gelingt dies nicht, das heißt: sie spre­chen auf die renale Dener­va­tion nicht an. Zeigt die The­ra­pie Wir­kung, hält die Blut­druck­sen­kung nach bis­he­ri­gen Erfah­rungs­be­rich­ten aller­dings auch zwei Jahre spä­ter noch an. So deu­tet momen­tan alles dar­auf hin, dass eine lang­fris­tige Blut­druck­sen­kung durch den Ein­griff erreicht wer­den kann.

Wenig Kom­pli­ka­tio­nen

Das Kom­pli­ka­ti­ons­ri­siko sei bei einer per­ku­ta­nen rena­len Dener­va­tion nicht höher als bei einer Kathe­terbe­hand­lung in ande­ren Blut­ge­fä­ßen. Durch das Abge­ben der Ener­gie selbst seien bis­her kei­ner­lei Kom­pli­ka­tio­nen bekannt: „Die Kom­pli­ka­tio­nen beschrän­ken sich auf die­je­ni­gen, die auf­tre­ten, wenn man einen trans­fe­mo­ra­len, arte­ri­el­len Zugang braucht wie das bei­spiels­weise auch bei einer Herz­ka­the­ter­un­ter­su­chung der Fall ist“, erklärt Schüt­zen­ber­ger. Dies kön­nen Nach­blu­tun­gen, Embo­lien, Häma­tome oder Gefäß­ein­risse sein. „Durch die Dener­va­tion selbst sind bis­her keine schäd­li­chen Neben­wir­kun­gen bekannt“, betont Schützenberger.

Vor dem Ein­griff müs­sen sich die Pati­en­ten eini­gen Vor­un­ter­su­chun­gen unter­zie­hen, um sicher zu gehen, dass keine Kon­tra­in­di­ka­tio­nen vor­lie­gen. Die Pati­en­ten wer­den vor der Durch­füh­rung sta­tio­när auf­ge­nom­men und genau unter­sucht: Dazu gehört ein 24-Stun­­­den-Blu­t­­druck­­mo­­ni­­to­­ring. Neben der Bestim­mung der Nie­ren­funk­tion mit­tels glome­ru­lä­rer Fil­tra­ti­ons­rate muss auch die Ana­to­mie der Nie­ren­ar­te­rien abge­klärt wer­den. Bei Pati­en­ten mit höher­gra­di­ger Nie­ren­funk­ti­ons­ein­schrän­kung oder Nie­ren­ar­te­ri­en­s­tenose darf diese Methode der Blut­druck­sen­kung nicht ange­wandt wer­den. Auch das Vor­lie­gen einer sekun­dä­ren Hyp­te­ro­nie wie sie bei­spiels­weise im Rah­men eines Hype­ral­dos­te­ro­nis­mus oder einer Hyper­t­hy­reose sowie bei einem Phäo­chro­mo­zy­tom auf­tre­ten kann, muss aus­ge­schlos­sen wer­den. Diese For­men kön­nen durch die Behand­lung der Grund­krank­heit besei­tigt wer­den und bedür­fen kei­ner ande­ren Blu­t­­druck-sen­­ken­­den The­ra­pie­maß­nahme. Auch die Pati­en­­ten-Com­­pli­ance muss über­prüft wer­den, um fest­zu­stel­len ob der Pati­ent die ent­spre­chen­den Anti­hy­per­ten­siva über­haupt ord­nungs­ge­mäß ein­ge­nom­men hat und es trotz­dem zu kei­ner Blut­druck­sen­kung gekom­men ist.

„Mit die­ser Methode gelingt eine gute und lang anhal­tende Blut­druck­sen­kung ohne uner­wünschte Neben­wir­kun­gen“, betont Schüt­zen­ber­ger. Sei­ner Mei­nung stelle sie eine „wirk­lich viel­ver­spre­chende neue The­ra­pie­mög­lich­keit für den hohen Blut­druck dar“. Vor­erst ist die per­ku­tane renale Dener­va­tion nur für Pati­en­ten mit mas­siv erhöh­ten Blut­druck­wer­ten zuge­las­sen. Der Experte ist jedoch davon über­zeugt, dass diese Methode in Zukunft auch bei Pati­en­ten mit mäßig erhöh­tem Blut­druck zum Ein­satz kom­men wird, die dann viel­leicht sogar keine Medi­ka­mente ein­neh­men müssen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2011