Die unkontrollierte Verwendung von Medikamenten und Injektionen, um einen begehrten Gipfel zu ersteigen, ist heute auf hohen Bergen üblich; auch beim Höhentrekking zeichnet sich dieser Trend ab. Allerdings ist bei vernünftiger Planung der Einsatz von Medikamenten nicht erforderlich.
Von Franz Berghold
Oberhalb einer Schlafhöhe von 2.500 Meter („Schwellenhöhe“) muss sich der menschliche Organismus mittels eines komplexen Mechanismus mühsam umstellen, um überleben zu können. Man nennt das Höhenakklimatisation; sie ist in erster Linie eine Frage der Zeit. Wenn die Akklimatisation scheitert, etwa weil zu schnell zu hoch gestiegen wurde, kippt das System, und man wird höhenkrank.
Neben der milden, quasi benignen Form der Höhenkrankheit (AMS = Acute Mountain Sickness) gibt es auch gefährliche, weil akut lebensbedrohliche Varianten der Höhenkrankheit, nämlich das Höhenlungenödem (HAPE = High Altitude Pulmonary Edema) und das Höhenhirnödem (HACE = High Altitude Cerebral Edema).
Da Hektik und Zeitknappheit auch den Höhentourismus infiltrieren, ist der beratende Höhenarzt immer häufiger mit der Frage nach medikamentöser Unterstützung der Höhenanpassung konfrontiert („What speeds acclimatization, the waste of time?“).
Vor allem auf hohen Bergen ist die unkontrollierte Verwendung von Medikamenten und Injektionen heute die Regel, um auf Biegen und Brechen den begehrten Gipfel zu erreichen – um welchen Preis auch immer. Medikamentenmissbrauch nimmt aber mittlerweile auch beim Höhentrekking überhand.
Können Medikamente die Höhenakklimatisation fördern oder gar ersetzen? Ganz grundsätzlich: Bei individuell normaler Höhentoleranz und durchschnittlicher Aufstiegsgeschwindigkeit („not too high too fast“) ist eine medikamentöse „Akklimatisationshilfe“ im Sinne einer Prophylaxe von HAPE beziehungsweise HACE nicht notwendig. Bei vernünftiger Planung der Höhenbergfahrt nach den allgemeinen Regeln der Höhentaktik kann und soll auf eine medikamentöse Prophylaxe verzichtet werden.
Indikation für eine medikamentöse Prophylaxe
In Anlehnung an Bärtsch ist eine Indikation zu einer medikamentösen Prophylaxe dann gegeben, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer akuten Höhenkrankheit besteht; besonders dann, wenn entlegene Gebiete mit fehlender Infrastruktur aufgesucht werden.
Eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer akuten Höhenkrankheit liegt dann vor, wenn
- die Aufenthaltshöhe > 3000 bis 4000 Meter ist,
- die Aufenthaltsdauer > 12 bis 18 Stunden (für AMS) oder > 24 bis 48 Stunden (für HAPE und HACE) beträgt
und einer der folgenden Faktoren dazu kommt:
- Trotz bekannter individueller Anfälligkeit für AMS oder HAPE ist ein langsamer Aufstieg mit einer täglichen Schlafhöhendistanz von 300 – 400 Meter ab der Schwellenhöhe nicht möglich.
- Bei normaler Höhentoleranz oder bei unbekannter Höhentoleranz ist ein rascher Aufstieg (> 700 – 1000 Meter tägliche Schlafhöhendistanz) unumgänglich.
Im Idealfall wird die Aufstiegsgeschwindigkeit der Höhentoleranz so angepasst, dass keine Höhenbeschwerden auftreten können beziehungsweise dass beim Auftreten von Symptomen ein Rasttag eingelegt werden kann. Bei unbekannter Höhentoleranz muss nicht gleich von einer Anfälligkeit für HAPE ausgegangen werden, da die Prävalenz des HAPE sehr gering ist (zum Beispiel 1,5 Prozent beim Everest-Treck).
Folgende Substanzen stehen aktuell zur Diskussion, wobei grundsätzlich zwischen Akklimatisations-fördernden (zum Beispiel Acetazolamid) und Symptom-lindernden Substanzen (zum Beispiel Dexamethason) unterschieden werden muss:
Acetazolamid (Diamox®)
In der Höhe ist Diamox® der „Klassiker“ schlechthin. Die prophylaktische Einnahme dieser Substanz ist seit etwa den 1970er Jahren weit verbreitet, gilt für viele in der Höhe als unverzichtbar und als hauptverantwortlich für eine gute Gesundheitsverfassung.
Zahlreiche Studien weisen darauf hin, dass die prophylaktische Einnahme von Acetazolamid, einem schwefelhaltigen Carboanhydrasehemmer, die Ventilation in Ruhe und unter Belastung steigert, den Gasaustausch verbessert, den Ionentransport durch die Blut-Hirn-Schranke fördert, den Gehirndruck diuretisch senkt und die Oxygenierung des Gewebes vor allem im Gehirn verbessert und zwar vermutlich über einen zentralen Azidoseeffekt im Rahmen einer renalen Kompensation (Bikarbonatausscheidung) der respiratorischen Höhenalkalose. Neben dieser renalen Kompensation der respiratorischen Höhenalkalose wird der CO2-Transfer zum und vom Blut verzögert und die Durchblutung des Gehirns verstärkt. Daraus kann nicht nur eine Verbesserung der Ventilation und damit eine verbesserte Sauerstoffsättigung, sondern auch eine Reduktion der nächtlichen Apnoephasen und somit auch eine relative Schlafverbesserung resultieren.
Acetazolamid ist ein mildes Diuretikum. Die individuell sehr unterschiedlich ausgeprägte Diurese, die manche als lästig empfinden (repetitiver nächtlicher Harndrang) und dann als Gegenargument ins Treffen führen, könnte sich als durchaus wünschenswert erweisen, weil sie den cerebralen Druckanstieg mindert.
Diamox® wirkt nicht symptomatisch, sondern kausal: Wenn ein AMS-Patient unter dieser Substanz beschwerdefrei ist, heißt das, dass er gesund ist. Nur wer unter diesem Medikament völlig symptomfrei ist, kann risikolos höher steigen. Setzt man es dann ab, droht kein Rebound-Effekt.
Einer der häufigsten Fehler besteht darin, weiter zu steigen, wenn trotz Diamox® Zeichen einer gestörten Höhenanpassung auftreten. Bekommt man unter Acetazolamid AMS-Symptome und steigt trotzdem weiter, kann eine Verschlechterung des Zustandes bis hin zum HAPE durch die Substanz nicht verhindert werden. Etliche Personen, die an akuter Höhenkrankheit verstorben sind, hatten vorher nachweislich – obwohl sie Symptome der Höhenkrankheit aufgewiesen hatten – weiterhin Acetazolamid zur „Prophylaxe“ eingenommen.
Dosierung
Allgemein wird eine Dosierung von 2 x 250 mg empfohlen. Basnyat (2006) konnte aber in einer viel beachteten Studie (PACE-Trial) nachweisen, dass eine Niederdosierung von 2 x 125 mg ähnlich effektiv ist, wobei allfällige Nebenwirkungen seltener auftreten. Acetazolamid wird ab 24 Stunden vor dem Überschreiten der 2.500-Meter-Linie für zwei bis drei Tage, mindestens jedoch für 24 Stunden nach Erreichen der definitiven Aufenthaltshöhe empfohlen. Soll Acetazolamid nur zur Schlafverbesserung eingesetzt werden, nimmt man etwa zwei Stunden vor dem Schlafengehen 1 x 125 – 250 mg.
Es ist unbestritten, dass Acetazolamid zur pharmakologischen Prävention der akuten Höhenkrankheit nach wie vor das Mittel der Wahl darstellt, auch wenn die meist angegebene Dosierung 2 x 125 mg im Einzelfall nicht immer zur Prävention ausreicht. Die tatsächlich wirksame Dosis hängt vielmehr von folgenden Faktoren ab:
- Individuelle Anfälligkeit auf HAPE/HACE
- Aufstiegsgeschwindigkeit (rate of ascent)
- Vor-Akklimatisation (Intermittierende Hypoxie)
- Absolute Höhe
- BMI (?)
- Individuelle Medikamentenstoffwechselanomalie (?)
Die Dosis-abhängig seltenen Nebenwirkungen sind manchmal unangenehm, aber im Grunde harmlos: Flüssigkeitsausschwemmung (vor allem nächtliche Polyurie), Parästhesien an Fingern und Zehen, Magen-Darm-Beschwerden, Müdigkeit und Geschmacksänderung von kohlensäurenhältigen Getränken (Bier bekommt angeblich einen abscheulichen Geschmack). Wesentlich problematischer sind das Risiko einer diabetischen Entgleisung sowie die Möglichkeit für eine lebensbedrohliche Sulfonamidallergie zu bewerten: Hackett (persönliche Mitteilung) berichtet von dramatischen Diamox®-Anaphylaxien am Denali sowie von einigen schweren Diamox®-Allergien in Nepal. Bei Unverträglichkeit von Acetazolamid kann alternativ Dexamethason in Betracht gezogen werden.
Kontraindikationen sind bekannte Sulfonamidallergie, schwere Niereninsuffizienz, hepatische Insuffizienz, Schwangerschaft sowie Stillperiode. Weltweit ist nur eine einzige behördliche Zulassung für eine medikamentöse AMS-Prophylaxe erfolgt: Die US-amerikanische Food and Drug Administration empfiehlt seit 1983 Acetazolamid bei besonders anfälligen Personen beziehungsweise wenn die Akklimatisationsrichtlinien „aus unbeeinflussbaren
Gründen“ nicht befolgt werden können.
Alternative Ibuprofen?
Gertsch fand in der HEAT-Studie (Headache Evaluation at Altitude Trial) heraus, dass zu Prävention von HAH (High Altitude Headache) Ibuprofen ähnlich effektiv ist wie Acetazolamid. Acetazolamid dürfte eher der Schwere des HAH vorbeugen. Der klinische Effekt einer prophylaktischen Niedrigdosierung von Acetazolamid (250 mg/d) wurde neuerlich bestätigt. Interessant war schließlich die Beobachtung, dass Ibuprofen und Acetazolamid auch zur Prävention von AMS gleichwertig erschienen. Somit könnte – wenn weitere Studien dies bestätigen sollten – Ibuprofen als Alternative bei Unverträglichkeit gegenüber Acetazolamid in Erwägung gezogen werden.
Interessant ist eine Studie von Davies vom Kilimandscharo, der jährlich von rund 30.000 Aspiranten berannt wird, dessen Besteigungsaussichten aber wegen einer ungewöhnlich hohen AMS-Inzidenz von 77 Prozent auf der Normalroute mit 61 Prozent relativ gering sind. Zwei Ziele wurden definiert: In vier Tagen zum Gipfel beziehungsweise inklusive Rasttag in fünf Tagen zum Gipfel. Ein weiteres Kriterium war: mit/ohne Acetazolamid.
Es stellte sich heraus, dass jene Personen die größten Erfolgsaussichten hatten, die sich fünf Tage Zeit ließen und zusätzlich Acetazolamid einnahmen. Acetazolamid erhöhte hingegen die Gipfelchancen nicht, wenn nur vier Tage veranschlagt wurden. Acetazolamid ersetzt also nicht eine ausreichend lange Akklimatisationsdauer, kann aber die Akklimatisation verbessern, wenn die Akklimatisationsdauer geduldig beachtet wird.
Dexamethason
Dexamethason hat sich als Notfalltherapeutikum bei schwerer AMS und bei HACE sehr bewährt. Ist Dexamethason aber auch zur Vorbeugung von AMS wirksam? Dass es unter Höhenexposition – vermutlich im Sinn einer unspezifischen Stressreaktion – über eine vermehrte ACTH-Ausschüttung zur Stimulierung von 17-Hydroxycortison kommt, ist seit langem bekannt. Bereits 1977 konnte festgestellt werden, dass das Auftreten von AMS-Symptomen nach dem raschen Aufstieg auf Höhen zwischen 4.300 und 5.300 Meter umso geringer war, je höher der individuelle Cortisol-Anstieg war. Bei längerdauerndem Aufenthalt in großen Höhen wurden dagegen keine Veränderungen im Cortisol-Spiegel registriert.
Diese Beobachtungen führten zur Annahme, dass die prophylaktische Gabe von Dexamethason das Auftreten von AMS- beziehungsweise HACE-Symptomen verringern würde. Etliche experimentelle Befunde bestätigen dies bis zu einer Rate von 63 Prozent, während Placebo keinen Effekt zeigt. Es handelt sich allerdings nur um eine Unterdrückung der Symptome, nicht jedoch um eine Akklimatisationsverbesserung.
Der Mechanismus der Dexamethason-Wirkung in der Höhe ist bis heute unklar Es kann möglicherweise das Blut-Hirn-Volumen reduzieren und die unter Hypoxie physiologische Gehirnschwellung durch „Abdichtung“ der Blut-Hirn-Schranke verringern. Vielleicht behindert es sogar die Lückenbildung der Blut-Hirn-Schranke. Da aber AMS nicht durch ein Hirnödem bedingt ist, dürfte die Gefäß-abdichtende Wirkung von Glukokorikosteroiden ohne Bedeutung für die Prävention von AMS sein. Möglicherweise wirken Steroide bei AMS vor allem wegen ihrer antiemetischen und euphorisierenden Wirkung.
In der angloamerikanischen Literatur wird Dexamethason vor allem dann als mögliche Prophylaxe angeführt, wenn eine Intoleranz beziehungsweise Kontraindikationen gegenüber Acetazolamid besteht. Darüber hinaus wird Dexamethason nicht zur generellen Routineprophylaxe gegen AMS/HACE/HAPE empfohlen, auch nicht in der in der Literatur angegebenen Mindestdosierung von 8 mg/d (weitere Dosierungsempfehlungen: 4 mg alle acht Stunden, 4 mg alle sechs bis zwölf Stunden oder 2 mg alle sechs Stunden oder 4 mg alle zwölf Stunden) und zwar deshalb, weil bei Anwendung über einen längeren Zeitraum stets nicht unbeträchtliche Nebenwirkungsrisiken ins Kalkül gezogen werden müssen (Infekte, peptische Ulcerationen, Magenblutungen, Dyspepsie, Hyperglykämie, Nebennierensuppression, Stimmungsschwankungen, Depressionen, schwerer Rebound mit Risiko einer Nebenniereninsuffizienz nach abruptem Absetzen). Es gibt übrigens bis heute keine einzige Studie über die prophylaktische Anwendung von Dexamethason über mehr als vier Tage, und wir wissen nicht, was beim Absetzen dieses Medikamentes in großen und extremen Höhen wirklich geschieht. Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillperiode, Kinder, gastrointestinale Ulcusanamnese.
Dexamethason und Höhenlungenödem (HAPE)
In einer Studie von Maggiorini wurde festgestellt, dass Dexamethason in der Dosierung von 2 x 8 mg pro Tag den PaP (= pulmonal-arterieller Blutdruck) bei HAPE-anfälligen Personen ebenso gut senkt und in der Prävention des HAPE ebenso effektiv ist wie Tadalafil. Der Mechanismus der PaP-Senkung durch Dexamethason ist allerdings nicht geklärt. Erwartungsgemäß wiesen die mit Dexamethason behandelten Bergsteiger kaum Symptome der AMS auf, während klassische PaP-Senker (Vasodilatatoren, s.u.) keinen Effekt auf die Symptome der AMS haben und möglicherweise sogar den Kopfschmerz und andere AMS-Symptome verstärken.
Dexamethason kann daher aus heutiger Sicht nicht als HAPE-Prophylaxe empfohlen werden. Setzt man Dexamethason großzügig prophylaktisch ein, hat man möglicherweise schon alle therapeutischen Optionen ausgenutzt, wenn es später trotzdem zu HACE und/oder HAPE kommt.
Nifedipin
Ziel einer medikamentösen Prophylaxe von HAPE ist es, den übermäßigen Anstieg des PaP zu verhindern wie zum Beispiel durch Nifedipin. Nachdem der notfalltherapeutische Einsatz dieses Kalziumantagonisten bei HAPE vielfach eindrucksvoll unter Beweis gestellt werden konne, fand man heraus, dass Nifedipin retard 20 mg (alle acht bis zwölf Stunden) die überschießende hypoxische pulmonale Hypertension und damit auch die Entwicklung eines HAPE bei anamnestisch besonders HAPE-empfindlichen Bergsteigern hintan halten kann.
Eine generelle Prophylaxe mit Nifedipin empfiehlt sich aber vorerst deshalb nicht, weil es keine Untersuchungen über Nifedipin über mehr als vier Tage in der Höhe gibt und weil potenzielle Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen (Reflextachykardie, Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Schwindelanfälle, Beinödeme). Nifedipin ist kontraindiziert in der Schwangerschaft, in der Stillperiode und bei Kindern.
Prophylaktisches Nifedipin verhindert übrigens das „remodeling“, also die strukturelle Anpassung der Lungengefäße an den erhöhten pulmonalerteriellen Druck. Dies kann beim Absetzen von Nifedipin in der Höhe zu einem überschießenden Rebound führen.
Sildenafil, Tadalafil
Nach Richalet bewirkt der orale Phosphodiesterase-5-Hemmer Sildenafil 120 mg/d (40 mg alle acht Stunden) eine selektive Dilatation hypoxisch konstringierter Pulmonalarterien. Das führt laut Richalet in der Höhe zu einer homogeneren pulmonalen Blut- und damit Druckverteilung, zu einer um fünf Prozent verbesserten Sauerstoffsättigung, zu einer verbesserten Lungenfunktion, zu einem Rückgang des erhöhten PaP um rund 10 mm Hg und zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit um etwa zehn Prozent.
In der bereits erwähnten Studie von Maggiorini zeigte sich, dass Dexamethason in der Dosierung von 2 x 8 mg pro Tag den PaP bei HAPE-anfälligen Personen ebenso gut senkt und ebenso effektiv ist in der Prävention des HAPE wie Tadalafil. Die Risikoreduktion für HAPE war ähnlich wie bei Nifedipin und besser als bei Salmeterol, während die Risikoreduktion für AMS einen signifikanten Rückgang bei Dexamethason, jedoch keinen Einfluss auf Tadalafil aufwies. Weitere Untersuchungen sind allerdings noch nötig, um daraus für Dexamethason und HAPE bzw. bezüglich der Phosphodiesterase-5-Hemmer in der Höhe verlässliche Empfehlungen geben zu können. Phosphodiesterase-5-Hemmer gelten allerdings als Hoffnungsträger der Höhenmedizin.
Zum Schluss sei noch angemerkt, dass keine der hier beschriebenen pharmakologischen Substanzen in Europa als Höhenakklimatisationshilfe behördlich zugelassen ist; das heißt es handelt sich um eine Anwendung Off-Label.
Literatur beim Verfasser
*) Univ. Prof. Dr. Franz Berghold,
Internationale Lehrgänge für Alpin- und Höhenmedizin, 5710 Kaprun;
E-Mail: bergi@sbg.at
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 19 / 10.10.2011