Ori­gi­nal­ar­beit: Bor­re­lien-Sero­lo­gie in der Praxis

15.12.2011 | Medizin


Nur bei 20 Pro­zent der Pati­en­ten kommt es nach dem Stich einer mit Bor­re­lien infi­zier­ten Zecke zur Sero­kon­ver­sion; nur zwei Pro­zent ent­wi­ckelt ein Ery­thema migrans. Eine posi­tive Bor­re­lien-Sero­lo­gie ist nicht mit einer Infek­tion gleich­zu­set­zen; des­we­gen ist die Suche nach ande­ren Ursa­chen für die Beschwer­den uner­läss­lich.

Von Eli­sa­beth Abe­rer et al.*

Öster­reich ist ein Ende­mie­ge­biet für die Lyme Bor­re­liose – eine Erkran­kung, die durch Zecken über­tra­gen wird. Pati­en­ten mit frü­hen Haut­sym­pto­men, dem Ery­thema migrans, wer­den vor allem von All­ge­mein­me­di­zi­nern betreut. Diese sind aber auch die Anlauf­stelle für wei­tere mög­li­che Sym­ptome der Lyme Bor­re­liose – Herz­be­schwer­den, Gelenks- und Mus­kel­schmer­zen, neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome sowie Kopf­schmer­zen. Spe­zi­elle Haut­sym­ptome der Lyme Bor­re­liose und neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome wie Facia­lispa­rese wer­den meist vom nie­der­ge­las­se­nen Fach­arzt oder an der Kli­nik behan­delt. Die Dia­gnose der Lyme Bor­re­liose erfolgt vor allem kli­nisch, durch den typi­schen Haut­be­fund, andere Sym­ptome aber auch durch die Ana­mnese eines Zecken­stichs.

Die Bor­re­lien-Sero­lo­gie ist ein dia­gnos­ti­scher Test zur Bestä­ti­gung der Dia­gnose bei kli­ni­schen Sym­pto­men der Lyme Bor­re­liose. Posi­tive Befunde kann man erwarten:

  • Ery­thema migrans: 50 Pro­zent positiv
  • Bor­re­li­enlym­pho­zy­tom: 75 Pro­zent posi­tiv
  • Acro­der­ma­ti­tis chro­nica atro­phi­cans: 100 Pro­zent posi­tiv
  • Lyme Arthri­tis: 100 Pro­zent positiv
  • Neu­robor­re­liose: Beweis einer Infek­tion durch posi­ti­ven Liquor/­Se­rum-Anti­kör­per-Index, lym­pho­zy­täre Pleo­zy­tose und Schran­ken­stö­rung.

Für den Der­ma­to­lo­gen inter­es­sant ist die Frage, ob die Mor­phea (zir­kumskripte Sklero­der­mie) der Lichen scle­ro­sus und mali­gne B‑Zell-Lym­phome mit einer Lyme Bor­re­liose asso­zi­iert sind, da bei all die­sen Erkran­kun­gen auch über einen Erfolg einer anti­bio­ti­schen The­ra­pie berich­tet wurde. Die Sero­lo­gie gibt dafür einen Anhalt. Wei­tere beschrie­bene, mit einer Lyme Bor­re­liose ein­her­ge­hende Sym­ptome sind Tin­ni­tus, Hör­sturz, Uvei­tis, Arthr­al­gien, Myal­gien, Neu­ro­pa­thien sowie das sym­pa­thi­sche Dys­tro­phie-Reflex­syn­drom. Des­halb wer­den Bor­re­lien-Anti­kör­per bei allen mög­li­chen Beschwer­den der Pati­en­ten unter­sucht.

Durch­seu­chung der Bevölkerung

Der Kon­takt mit Bor­re­lien muss nicht zu einer mani­fes­ten Krank­heit füh­ren. Eine Sero­kon­ver­sion tritt bei 20 Pro­zent der Pati­en­ten nach Stich einer mit Bor­re­lien infi­zier­ten Zecke auf; nur zwei Pro­zent ent­wi­ckeln ein Ery­thema migrans. Bei vie­len Per­so­nen kann es somit zu einer „stil­len Fei­ung“ kom­men; diese sind ganz gesund. Auf­grund der hohen Durch­seu­chung der Bevöl­ke­rung (zehn Pro­zent der Blut­spen­der, 30 Pro­zent der Wald­ar­bei­ter, 70 Pro­zent bei 70-jäh­ri­gen Jägern) lässt sich schwer ermit­teln, bei wel­chen Pati­en­ten tat­säch­lich die nach­ge­wie­sene Bor­re­lien-Infek­tion zu Beschwer­den führt und bei wel­chen ganz andere Krank­hei­ten dahin­ter­ste­hen.

Die Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie in Graz führt im Lan­des­kran­ken­haus Graz die sero­lo­gi­sche Bor­re­lien-Dia­gnos­tik durch. Nach den Richt­li­nien wird als Such­test ein ELISA ein­ge­setzt, der durch einen Immu­no­blot bestä­tigt wer­den soll. Mit­tels Immu­no­blot wer­den Anti­kör­per bestimmt, aus deren Mus­ter man eine Früh- oder Spät­in­fek­tion able­sen kann. Das Pro­blem bei der Sero­lo­gie ist, dass die Anti­kör­per, die nach einer Infek­tion gebil­det wer­den, auch nach der The­ra­pie nach­zu­wei­sen sind und auch Gesunde abhän­gig von ihrer Zecken­ex­po­si­tion in einem hohen Pro­zent­satz Anti­kör­per zei­gen, ohne dabei erkrankt zu sein. Wenn nun diese Bor­re­lien-Anti­kör­per bei den ver­schie­de­nen Sym­pto­men der Lyme Bor­re­liose unter­sucht wer­den, ist es für den Zuwei­sen­den hilf­reich, wenn man aus dem Immun­blot­mus­ter eine Inter­pre­ta­tion der Ergeb­nisse anbietet.

Inter­pre­ta­tion und Korrelation

Bei der Inter­pre­ta­tion der Bor­re­lien-Sero­lo­gie sind oft meh­rere Mög­lich­kei­ten gege­ben. Die Beur­tei­lung der Sero­lo­gie ergibt sich aber aus dem Ergeb­nis des Immu­no­blots (Tab. 1). Selbst wenn Anti­kör­per im ELISA posi­tiv sind, aber durch den Immu­no­blot nicht bestä­tigt wer­den kön­nen, ist dies kein Beweis für eine Infektion.

Die Beur­tei­lung liegt im Ergeb­nis des Immunoblots!

ELISA

IB

Inter­pre­ta­tion

Wei­tere Maßnahmen

IgM, IgG neg.

IgM neg. IgG neg.

Nega­tiv

Bei Ver­dacht auf Ery­thema migrans sofor­tige The­ra­pie

IgM oder IgG pos.

IgM neg. IgG neg.

Kein Beweis für Infektion

Bei Ver­dacht auf Ery­thema migrans sofor­tige Therapie

IgM neg. (pos.)
IgG neg. (pos.)

IgM pos. IgG neg.

Früh­in­fek­tion möglich

Bei Ver­dacht auf Erythme migrans sofor­tige The­ra­pie
Sero­lo­gi­sche Kon­trolle in 1 Monat

IgM neg. (pos.)
IgG neg. (pos.)

IgM pos. IgG pos.

Infek­tion bestätigt

Wurde anti­bio­ti­sche The­ra­pie durchgeführt?

IgM neg. (pos.)
IgG neg. (pos.)

IgM neg. IgG pos.

Statt­ge­hab­ter Kon­takt mit B. burgdorferi

Anti­bio­ti­sche The­ra­pie bei Beschwerden

Tab. 1

Pro­jekt: Zuweiserbefragung

Seit einem Jahr wird an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie Graz der Immu­no­blot-Befund mit einer ärzt­li­chen Inter­pre­ta­tion aus­ge­ge­ben. Um her­aus­zu­fin­den, ob diese Inter­pre­ta­tion für den Zuwei­sen­den auch hilf­reich ist, wurde im Juli 2011 eine Zuwei­ser­be­fra­gung durch­ge­führt und erging an ver­schie­dene Kli­ni­ken des LKH Graz (HNO, Rheu­ma­to­lo­gie, Neu­ro­lo­gie, Kin­der­kli­nik, Kin­der­chir­ur­gie, Augen­kli­nik, Innere Medizin/​Infektiologie sowie an Ärzte der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie). Wei­ters wur­den 100 Kran­ken­ge­schich­ten der Kli­nik dahin­ge­hend über­prüft, ob die gege­bene Inter­pre­ta­tion zum kli­ni­schen Bild passt. Aus den 60 aus­ge­ge­be­nen Fra­ge­bö­gen kamen 16 Ant­wor­ten. Die meis­ten Zuwei­ser sind zufrie­den mit einer Inter­pre­ta­tion. Meist ist die Inter­pre­ta­tion auch hilf­reich, fall­weise stimmt sie aber mit dem kli­ni­schen Bild nicht über­ein. Hilf­reich für eine Inter­pre­ta­tion wären ana­mnes­ti­sche Anga­ben wie Zecken­stich, vor­an­ge­gan­ge­nes Ery­thema migrans oder anti­bio­ti­sche The­ra­pie.

Früh­in­fek­tio­nen wei­sen sich durch IgM-Anti­kör­per aus, wie sie bei Ery­thema migrans vor­kom­men. Nach einem Monat sollte eine IgG-Sero­kon­ver­sion erfol­gen. Erst wenn IgG-Anti­kör­per gebil­det wer­den, kann eine Bestä­ti­gung einer Bor­re­liose erfol­gen. Bei iso­liert vor­kom­men­den IgM- ohne sich ent­wi­ckel­ten IgG-Anti­kör­pern, ist die Inter­pre­ta­tion der Befunde als unspe­zi­fisch zu wer­ten. In Tab. 2 wird gezeigt, dass bei Ery­thema migrans die Sero­lo­gie vor der The­ra­pie nur zu 35 Pro­zent posi­tiv ist. Eine neu­er­li­che Blut­ab­nahme nach einem Monat wäre erfor­der­lich, um eine Sero­kon­ver­sion zu bestä­ti­gen, die nach The­ra­pie am häu­figs­ten zu erken­nen ist (50 bis 70 Pro­zent posi­ti­ver Test, nur IgM oder IgM + IgG Anti­kör­per).

Inter­pre­ta­tion der Borrelienserologie

Aus­wer­tung von 100 Patienten

Kli­ni­sche Diagnose

Dia­gnose bestätigt

Dia­gnose nicht bestätigt

Bestä­tigte Infektionen

EM

15/​43

28/​43

35% (Vgl. Lite­ra­tur 50%)

BL

1/​1

0/​1

100%

ACA

6/​6

0/​6

100%

Mor­phea

2/​6

4/​6

33%

Arthritis/​Arthralgien

5/​6

1/​6

83%

Andere Dia­gno­sen

9/​38

29/​38

27%: Infek­tion mit B. burg­dor­feri? Seroprävalenz?

EM: Ery­thema migrans
BL: Bor­re­li­enlym­pho­zy­tom
ACA: Acro­der­ma­ti­tis chro­nica atro­phi­cans

Tab. 2

Vor­ge­hen bei klas­si­schen Haut­sym­pto­men

Das Ery­thema migrans ist immer eine kli­ni­sche Dia­gnose (Abb. 1). Man darf nicht auf die Sero­lo­gie war­ten; die The­ra­pie muss sofort erfol­gen. Die Durch­füh­rung einer Sero­lo­gie bei die­ser Früh­form der Lyme Bor­re­liose ist daher nicht erfor­der­lich. Anders ist es beim Bor­re­li­enlym­pho­zy­tom und bei der Acro­der­ma­ti­tis chro­nica atro­phi­cans. Bei bei­den Erkran­kun­gen muss auch eine his­to­lo­gi­sche Bestä­ti­gung der Dia­gnose erfol­gen (Aus­nahme: Kin­der mit Lym­pho­zy­ton). Beim Lym­pho­zy­tom kön­nen in rund 75 Pro­zent, bei der Acro­der­ma­ti­tis chro­nica atro­phi­cans in 100 Pro­zent Anti­kör­per nach­ge­wie­sen werden.

Vor­gangs­weise bei wei­te­ren Symptomen

Bei der kli­ni­schen Dia­gnose einer Neu­robor­re­liose wird von Sei­ten des Neu­ro­lo­gen die Indi­ka­tion zu einer Liquor­punk­tion gestellt. Es wer­den zur Dia­gno­se­be­stä­ti­gung auto­chthon im Liquor pro­du­zierte Bor­re­lien-Anti­kör­per mit­tels Liquor/­Se­rum-Index bestimmt. Bei Herz­rhyth­mus­stö­run­gen lässt sich auf­grund einer Titer­be­we­gung in der Sero­lo­gie die Dia­gnose einer zugrunde lie­gen­den Lyme Bor­re­liose ver­mu­ten. Die Ana­mnese eines Zecken­stichs und der Aus­schluss ande­rer Erkran­kun­gen spielt aber auch hier eine wich­tige Rolle. Ein­sei­tige Gelenks­schwel­lun­gen und migra­to­ri­sche Gelenks­schmer­zen sind hete­ro­ge­ner Natur. Auch hier ist die Ana­mnese eines Zecken­stichs oder von Haut­sym­pto­men für die Dia­gnose einer Lyme-Arthri­tis entscheidend.

Bei ande­ren Sym­pto­men (Mor­phea 33 Pro­zent sero­po­si­tiv in unse­rer Aus­wer­tung, Arthritis/​Arthralgien 83 Pro­zent posi­tive Sero­lo­gie; bei Myal­gien, Kopf­schmer­zen, Tin­ni­tus und Augen­sym­pto­men wie Uvei­tis) lässt sich in einem gewis­sen Pro­zent­satz eine Bor­re­lien-Infek­tion nach­wei­sen. Eine anti­bio­ti­sche The­ra­pie ist daher anzu­ra­ten. Bei einem län­ger zurück­lie­gen­den Infek­ti­ons­zeit­punkt sollte über 30 Tage behan­delt wer­den. Wenn unklare Sym­ptome vor­lie­gen (27 Pro­zent Sero­po­si­tive, Tab. 2) und Bor­re­lien-IgG-Anti­kör­per vor­lie­gen, schla­gen wir eben­falls eine „Sicher­heits­the­ra­pie“ über 30 Tage vor.

Bei den ange­ge­be­nen Kom­men­ta­ren wün­schen sich die Zuwei­ser eine genauere Zuord­nung nach­ge­wie­se­ner Ban­den, ob diese einer Früh- oder Spät­in­fek­tion ent­spre­chen. Wie die zuwei­sen­den Kol­le­gen rich­tig bemer­ken, muss man akzep­tie­ren, dass der Anti­kör­per-Nach­weis allein kein Beweis für eine Infek­tion ist und dass der kul­tu­relle Erre­ger­nach­weis den ein­zi­gen Beweis erbrin­gen kann. Eine PCR gibt den Hin­weis, dass die DNA des Erre­gers vor­han­den ist, aber nicht, ob der Erre­ger noch ver­meh­rungs­fä­hig ist und nicht ob er patho­gen und für die jewei­lige Krank­heit rele­vant ist. Unser Wunsch an Zuwei­ser ist es, Anhalts­punkte zu haben wie etwa die Angabe der Dia­gnose, eine Ana­mnese bezüg­lich Zecken­stich (wann?), Ery­thema migrans (wann?) und bereits erfolgte anti­bio­ti­sche The­ra­pie der Lyme Bor­re­liose. Damit lässt sich die Inter­pre­ta­tion opti­mie­ren. Die Ent­schei­dung über eine anti­bio­ti­sche The­ra­pie bleibt aber in allen Fäl­len beim behan­deln­den Arzt.

Zusam­men­fas­sung

Die Dia­gnose einer Lyme Bor­re­liose erfolgt vor allem durch kli­ni­sche Dia­gnos­tik der Haut­sym­ptome, der neu­ro­lo­gi­schen Sym­ptome, Gelenks­be­schwer­den und wei­te­rer Sym­ptome. Ganz wich­tig sind auch die Ana­mnese eines Zecken­stichs, einer nach­fol­gen­den Rötung, einer Grippe-arti­gen Erkran­kung, der Beginn und die Dauer der Beschwer­den. Der Nach­weis von Bor­re­lien-Anti­kör­pern dient jeweils zur Bestä­ti­gung der Dia­gnose. Eine Immu­no­blot-Unter­su­chung dient zur Bestä­ti­gung des ELISA, der ein Such­test ist, und sollte bei einem posi­ti­vem ELISA in jedem Fall erfol­gen. Die Inter­pre­ta­tion der Ergeb­nisse hängt stark von der ange­ge­be­nen Dia­gnose und den ange­ge­be­nen ana­mnes­ti­schen Anga­ben ab. Der Arzt darf sich nicht dar­auf ver­las­sen, dass eine posi­tive IgG-Bor­re­lien-Sero­lo­gie einer Infek­tion gleich­zu­set­zen ist. Des­halb ist die Suche nach ande­ren Ursa­chen für die gege­be­nen Beschwer­den uner­läss­lich.


*) Univ. Prof. Dr. Eli­sa­beth Abe­rer,
Dr. Nora Wutte,
Dr. Agnes Bret­ter­k­lie­ber,
Dr. Alex­an­dra Maria Bru­nasso;
alle: Medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät Graz/​Universitätsklinik für Der­ma­to­lo­gie,
Auen­brug­ger Platz 8, 8036 Graz;
Tel.: 0316/385–12423; E‑Mail: elisabeth.aberer@medunigraz.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2011