Alter­na­tive The­ra­pie nach Klap­pen­er­satz: Pro­tek­tion durch Clopidogrel

10.03.2011 | Medizin

Hoch­po­tente Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer wie Clo­pi­do­grel zei­gen in der frü­hen post­ope­ra­ti­ven Phase nach Aor­ten­klap­pen­er­satz die­sel­ben pro­tek­ti­ven Eigen­schaf­ten wie die bis­lang übli­che The­ra­pie mit Cou­ma­rin-Deri­va­ten, wie die Ergeb­nisse einer Stu­die am Kran­ken­haus Wien Hiet­zing bele­gen.
Von Corina Petschacher

Pati­en­ten, die auf­grund einer Erkran­kung der Aor­ten­klappe, bei der es sich meist um Klap­pens­teno­sen und mas­sive Klap­pen­ver­kal­kun­gen, aber auch um Klap­pen­in­suf­fi­zi­en­zen ver­schie­de­ner Ursa­chen han­delt, einen Aor­ten­klap­pen­er­satz benö­ti­gen, sind meist auf eine lebens­lange anti­ko­agu­la­tive The­ra­pie zur Sen­kung des post­ope­ra­ti­ven Risi­kos ange­wie­sen. Dabei ent­schei­det die Art des Klap­pen­er­satz­ma­te­ri­als über die Dauer der Ein­nahme der Blut­ver­dün­ner sowie dar­über, wel­che Medi­ka­mente zum Ein­satz kom­men. Zur Aus­wahl ste­hen einer­seits mecha­ni­sche Klap­pen, die eine lange Halt­bar­keit auf­wei­sen und des­halb bevor­zugt bei jün­ge­ren Pati­en­ten Ver­wen­dung fin­den. Ihr Ein­satz ist aller­dings auf­grund der erhöh­ten Wahr­schein­lich­keit einer Klap­pen­throm­bose an eine lebens­lange Anti­ko­agu­la­tion mit­tels Cou­ma­rin-Deri­va­ten gebun­den. Bio­lo­gi­sche Klap­pen, die meist aus dem Perikard von Käl­bern gewon­nen wer­den oder aber Herz­klap­pen sind, die einem Schwein ent­nom­men wer­den, haben den Vor­teil, dass nach einer drei­mo­na­ti­gen post­ope­ra­ti­ven The­ra­pie mit Vit­amin-K-Ant­ago­nis­ten auf eine The­ra­pie mit nied­rig dosier­tem Aspi­rin gewech­selt wer­den kann, ohne mit einem erhöh­ten Risiko für eine erneute Klap­pen­throm­bose rech­nen zu müssen.

Vor­aus­set­zung für eine The­ra­pie­um­stel­lung ist ein bestehen­der Sinus­rhyth­mus des Her­zens. Da die „Lebens­er­war­tung“ einer bio­lo­gi­schen Klappe aller­dings zehn bis maximal 20 Jahre beträgt, wer­den diese bevor­zugt bei älte­ren Pati­en­ten ein­ge­setzt. Nach ope­ra­ti­vem Aor­ten­klap­pen­er­satz besteht immer das Risiko einer Klap­pen­throm­bose oder arte­ri­el­len Throm­bo­em­bo­lie, die zu einem Schlag­an­fall füh­ren kann. Um das Risiko der Pati­en­ten zu mini­mie­ren, wird des­halb nach einer Klap­pen­er­satz-OP immer eine anti­ko­agu­la­tive The­ra­pie ein­ge­lei­tet. Die der­zei­tige inter­na­tio­nale Stan­dard-The­ra­pie nach Aor­ten­klap­pen­er­satz, die auf Emp­feh­lun­gen kar­dio­lo­gi­scher Gesell­schaf­ten, wie der Euro­pean Society of Car­dio­logy (ESC) oder der Ame­ri­can Heart Asso­cia­tion (AHA), beruht, besteht in einer drei­mo­na­ti­gen post­ope­ra­ti­ven Anti­ko­agu­la­tion mit­tels Cou­ma­rin-Deri­va­ten (Mar­co­u­mar, War­fa­rin, Couma­din), wobei ein INR zwi­schen zwei und drei ange­strebt wird. Dar­auf folgt – nach Ein­stel­lung eines Sinus­rhyth­mus – die lebens­lange The­ra­pie mit der Mini­mal­do­sis von 100mg Aspirin/​Tag, wenn der Pati­ent einen bio­lo­gi­schen Klap­pen­er­satz erhielt. Bei mecha­ni­schen Klap­pen wird eine lebens­lange The­ra­pie mit Vit­amin-K-Ant­ago­nis­ten empfohlen.

Alter­na­tive zu Coumarinen

Waren bis jetzt Cou­ma­rin-Deri­vate die The­ra­pie der ers­ten Wahl und die ein­zig denk­bare Option zur Risi­ko­mi­ni­mie­rung nach Aor­ten­klap­pen­er­satz, wer­den in den letz­ten Jah­ren immer mehr Stim­men laut, die Über­le­gun­gen zu alter­na­ti­ven The­ra­pie­for­men anstel­len. So auch in Wien, wo im Kran­ken­haus Hiet­zing eine Stu­die die pro­tek­tive Wir­kung von Clo­pi­do­grel nach bio­lo­gi­schem Aor­ten­klap­pen­er­satz unter­sucht und bestä­tigt hat.

Die Stu­die, an der 115 Pati­en­ten in der Stu­di­en­gruppe sowie 277 Pati­en­ten in der Kon­troll­gruppe teil­nah­men, wurde an der Abtei­lung für Chir­ur­gie, Herz­chir­ur­gie und Gefäß­chir­ur­gie des Kran­ken­hau­ses Hiet­zing unter der Lei­tung von Peter Pos­lussny durch­ge­führt. Ver­gli­chen wurde dabei die Wir­kung des Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mers Clopidogrel(Plavix) mit der Wir­kung von War­fa­rin, dem bis­her­hi­gen Stan­dard­prä­pa­rat nach Aor­ten­klap­pen­er­satz. Über drei Monate hin­durch wurde von der Stu­di­en­gruppe anstelle der Stan­dard­the­ra­pie eine Dosis von 75 mg Pla­vix pro Tag ein­ge­nom­men und die 115 teil­neh­men­den Pati­en­ten hin­sicht­lich des Auf­tre­tens von Rethrom­bo­sie­run­gen, Blu­tun­gen und neu­ro­lo­gi­schen Ereig­nis­sen beob­ach­tet. Das mit Pla­vix behan­delte Pati­en­ten­kol­lek­tiv, das aus 47 Män­nern und 68 Frauen in einem durch­schnitt­li­chen Alter von 76 Jah­ren bestand, wurde dabei mit einer aus 277 Pati­en­ten bestehen­den Kon­troll­gruppe (166 Män­ner, 111 Frauen, Durch­schnitts­al­ter 72), die die Stan­dard­the­ra­pie erhielt, ver­gli­chen. Sowohl die Stu­dien- als auch die Kon­troll­gruppe erhielt in den ers­ten vier post­ope­ra­ti­ven Tagen eine sub­ku­tane Anti­ko­agu­la­tion mit­tels Lovenox. Am fünf­ten Tag wurde auf das jewei­lige Medi­ka­ment umge­stellt. Bei allen Pati­en­ten wurde kurz vor ihrer Ent­las­sung aus dem Kran­ken­haus und nach der drei­mo­na­ti­gen The­ra­pie eine Herz­echo­gra­phie durchgeführt.

Clo­pi­do­grel, das nor­ma­ler­weise zur Anti­ko­agu­la­tion nach Ein­lage von Koro­nar­ar­te­ri­en­st­ents oder nach rezi­di­vie­ren­den Schlag­an­fäl­len zum Ein­satz kommt, zeigte auch hier eine erstaun­lich gute Wirk­sam­keit. Wäh­rend der gesam­ten Stu­di­en­dauer tra­ten kei­ner­lei throm­bo­em­bo­li­sche Kom­pli­ka­tio­nen oder neu­ro­lo­gi­sche Stö­run­gen sowie Blu­tun­gen bei Pati­en­ten der Stu­di­en­gruppe auf. Die Klap­pen­funk­tion der Pati­en­ten war regu­lär. Ledig­lich ein Pati­ent musste auf­grund einer Endo­kar­di­tis neu­er­lich ope­riert wer­den und ver­starb. Im Ver­gleich dazu kam es in der Kon­troll­gruppe, die die Stan­dard­the­ra­pie erhielt, in zwei Fäl­len zu intra­ze­re­bra­len Blu­tun­gen. Beide Pati­en­ten waren in fort­ge­schrit­te­nem Lebens­al­ter und ver­star­ben infolge daran.

The­ra­pie noch sicherer?

Die im Kran­ken­haus Hiet­zing durch­ge­führte Stu­die zeigt durch­wegs posi­tive Ergeb­nisse, was den Ein­satz von Clo­pi­do­grel als Alter­na­tive zur her­kömm­li­chen The­ra­pie nach Aor­ten­klap­pen­er­satz mit bio­lo­gi­schen Klap­pen betrifft. Und noch mehr: Clo­pi­do­grel stellt nicht nur eine wirk­same The­ra­pie­al­ter­na­tive zur Anti­ko­agu­la­tion nach Klap­pen­er­satz dar, sie ist mög­li­cher­weise sogar siche­rer, wie Pos­lussny erklärt: „Die The­ra­pie mit Cou­ma­rin-Deri­va­ten schützt den Pati­en­ten zwar in einem gewis­sen Aus­maß vor Rethrom­bo­sie­run­gen. Die Gefahr von mas­si­ven Blu­tun­gen, die unter einer sol­chen Anti­ko­agu­la­tion auf­tre­ten kön­nen, darf aller­dings nicht unter­schätzt wer­den.“ So zei­gen sich Pati­en­ten unter Cou­ma­rin-The­ra­pie mit harm­lo­sen Blu­tungs­va­ri­an­ten wie etwa Nasen­blu­ten; aber auch sol­che mit mas­si­ven Blu­tun­gen im Magen-Darm-Trakt kom­men vor bis hin zu Pati­en­ten, die eine mit­un­ter töd­lich aus­ge­hende Hirn­blu­tung aufweisen.

Man­che Wis­sen­schaft­ler und Ärzte gehen sogar soweit und dis­ku­tie­ren den gene­rel­len Nut­zen der anti­ko­agu­la­ti­ven The­ra­pie nach Klap­pen­er­satz. Stu­dien dazu sind noch im Gange. Pos­lussny: „Soweit würde ich nach momen­ta­nem Stand­punkt der Dinge noch nicht gehen. In man­chen Fäl­len ist eine Anti­ko­agu­lie­rung lebens­not­wen­dig. Das Risiko einer throm­bo­ti­schen Abla­ge­rung besteht nach Klap­pen­er­satz immer. Mit dem Ein­satz von Clo­pi­do­grel haben wir aber mei­ner Mei­nung nach eine exzel­lente Alter­na­tiv­the­ra­pie gefun­den, von der auch beson­ders ältere Pati­en­ten pro­fi­tie­ren kön­nen.“

Bes­sere Compliance

Die Ein­nahme einer 75mg Tablette Pla­vix pro Tag stelle im Ver­gleich zur Dosis der bis­he­ri­gen Stan­dard­the­ra­pie, bei der drei- bis vier­mal täg­lich unter­schied­li­che Dosie­run­gen des glei­chen Medi­ka­ments ein­ge­nom­men wer­den müs­sen, eine enorme Erleich­te­rung für die Pati­en­ten dar und erhöhe so gleich­zei­tig deren Com­pli­ance. Es könne so auch nicht mehr so leicht zu Fehl­do­sie­run­gen und somit einer Erhö­hung der Blu­tungs­wahr­schein­lich­keit durch den Pati­en­ten selbst kom­men, so der Experte. Ein wei­te­rer Vor­teil von Clo­pi­do­grel sei außer­dem, dass die stän­di­gen Labor-Kon­troll­un­ter­su­chun­gen, die unter Cou­ma­rin­the­ra­pie im Durch­schnitt alle drei Wochen zur Bestim­mung des INR durch­ge­führt wer­den müs­sen, weg­fal­len. „All diese Punkte soll­ten bei der medi­ka­men­tö­sen Anti­ko­agu­la­tion nach Aor­ten­klap­pen­er­satz über­dacht wer­den. Clo­pi­do­grel führt unse­ren Stu­di­en­ergeb­nisse zufolge zu einer Reduk­tion der Neben­wir­kun­gen durch Blut­ver­dün­nung bei glei­cher Wir­kung wie unter der Stan­dard­the­ra­pie und kann zu einer mas­si­ven Erhö­hung der Lebens­qua­li­tät der betrof­fe­nen Pati­en­ten bei­tra­gen“, so Pos­lussny abschlie­ßend.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2011