Inter­nis­ti­sche Erkran­kun­gen im Alte: Weni­ger ist oft mehr

25.04.2011 | Medi­zin

Beson­ders bei älte­ren Pati­en­ten ist es wich­tig, die oft vor­lie­gende Mul­ti­me­di­ka­tion in regel­mä­ßi­gen Abstän­den zu hin­ter­fra­gen. Dies beson­ders im Hin­blick dar­auf, dass Hyper­to­nie, Dia­be­tes und Krank­hei­ten des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes die Liste der Erkran­kun­gen im höhe­ren Lebens­al­ter anfüh­ren.
Von Corina Petschacher

Die Zahl der Dia­be­ti­ker in den west­li­chen Indus­trie­län­dern steigt stän­dig an. Von den geschätz­ten 400.000 Öster­rei­chern, die an Typ II-Dia­­be­­tes lei­den, sind zwei Drit­tel älter als 60 Jahre. Betrach­tet man die Bevöl­ke­rungs­gruppe der über 75-Jäh­­ri­­gen, liegt die Prä­va­lenz der Erkran­kung hier schon bei rund 25 Pro­zent. Bezieht man alle Glu­­ko­­se­­to­­le­ranz-Stö­­run­­­gen mit ein, steigt diese Zahl in ger­ia­tri­schen Betreu­ungs­in­sti­tu­tio­nen sogar bis auf 50 Pro­zent. Da in Öster­reich damit zu rech­nen ist, dass der Anteil der über 60-Jäh­­ri­­gen bis zum Jahr 2030 von der­zeit 20 Pro­zent auf mehr als 30 Pro­zent stei­gen wird, wird auch die Zahl der an Dia­be­tes Erkrank­ten immer grö­ßer wer­den. Die über 85-jäh­­ri­­gen Men­schen wer­den dabei die rela­tiv am stärks­ten wach­sende Gruppe dar­stel­len. Für sie wird eine abso­lute Zunahme der Anzahl der Dia­be­ti­ker um das Sechs- bis Acht­fa­che prognostiziert.

Die Sym­ptome eines neu mani­fes­tier­ten oder dekom­pen­sier­ten Dia­be­tes mel­li­tus sind bei betag­ten Pati­en­ten häu­fig ver­schlei­ert oder unspe­zi­fisch. So kann sich ein älte­rer Dia­be­ti­ker mit Sym­pto­men wie Müdig­keit, kogni­ti­ver Ein­schrän­kung, beein­träch­tig­ter Mobi­li­tät oder Infek­tio­nen der Haut und des Harn­trakts anstelle der klas­si­schen Sym­ptome wie Poly­urie, Durst und Hun­ger­zu­stän­den zei­gen. Typisch im höhe­ren Lebens­al­ter ist die gestörte Glu­ko­se­to­le­ranz, die sich oft nur in Form einer iso­lier­ten post­p­ran­dia­len Hyper­gly­kämie zeigt. „In die­sem Kol­lek­tiv ist die Bestim­mung der Nüch­tern­blutglu­kose nicht aus­rei­chend, um eine Glu­ko­se­to­le­ranz­stö­rung aus­zu­schlie­ßen“, erklärt Univ. Prof. Peter Fasching, Vor­stand der 5. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung im Wil­hel­mi­nen­spi­tal in Wien. Das Scree­ning auf Glu­ko­se­to­le­ranz­stö­rung in der Pra­xis sollte daher neben der Nüch­tern­glu­kose auch das HbA1c erhe­ben, da beson­ders bei ger­ia­tri­schen Lang­zeit­pa­ti­en­ten die Durch­füh­rung eines ora­len Glu­ko­se­to­le­ranz­tests (75g) auf­grund von Schluck­stö­run­gen und Com­­pli­ance-Pro­­­ble­­men wenig prak­ti­ka­bel ist.

Dia­be­tes mel­li­tus im Alter ist mit einer erhöh­ten Mor­bi­di­tät, gerin­ge­ren Lebens­qua­li­tät und einer bis zum dop­pel­ten erhöh­ten Mor­ta­li­tät im Ver­gleich zu gleich­alt­ri­gen Nicht-Dia­­be­­ti­­kern ver­bun­den. Die Ursa­chen dafür lie­gen in ers­ter Linie am erhöh­ten kar­dio­vasku­lä­ren Risiko eines Dia­be­ti­kers; Herz­in­farkt und Schlag­an­fälle tre­ten viel häu­fi­ger auf. Die Betrof­fe­nen haben auch eine dop­pelt so hohe Wahr­schein­lich­keit, durch kör­per­li­che Beein­träch­ti­gung ihre Selbst­stän­dig­keit im All­tag ein­zu­bü­ßen. Dar­über hin­aus fin­det man bei älte­ren Dia­be­ti­kern eine ver­dop­pelte Hos­pi­ta­li­sie­rungs­rate, wes­halb sie in soge­nann­ten „managed-care“-Systemen teu­rer erschei­nen als gleich­alt­rige Nicht-Dia­­be­­ti­­ker.

Schu­lung von Pati­en­ten und Angehörigen

Es sei beson­ders wich­tig, ältere Men­schen und auch deren Ange­hö­rige im Umgang mit ihrer Krank­heit rich­tig zu schu­len, macht Fasching auf­merk­sam. Im Zen­trum die­ser Schu­lun­gen stün­den die Ver­mitt­lung des Wis­sens über eine rich­tige Ernäh­rungs­weise, Ver­hin­de­rung von hypo- und hyper­gly­kämischen Ent­glei­sun­gen in Form von Selbst­mes­sun­gen des Blut­zu­ckers und des Harn­zu­ckers sowie die Ver­mei­dung des Voll­bilds eines dia­be­ti­schen Fußes. Das Schu­lungs­pro­gramm müsse auf die kon­kre­ten Bedürf­nisse der betag­ten Pati­en­ten zuge­schnit­ten sein. Dabei sei auf die im höhe­ren Lebens­al­ter häu­fi­gen Pro­blem­stel­lun­gen, wie ver­min­derte Seh- und Hör­fä­hig­keit, ver­min­derte Merk­fä­hig­keit sowie eine oft vor­han­dene Moti­va­ti­ons­schwä­che beson­de­res Augen­merk zu legen.

Mul­ti­fak­to­ri­elle Therapie

Die Ziele der The­ra­pie ändern sich bei Pati­en­ten im hohen Lebens­al­ter (über 75 Jahre) in Abhän­gig­keit vom bio­lo­gi­schen Alter. Die For­de­rung nach hoher Lebens­qua­li­tät und Sicher­heit vor Dia­­be­­tes-asso­­zi­ier­­ten Akut­kom­pli­ka­tio­nen ver­drängt dabei immer mehr die opti­male Stoff­wech­sel­kon­trolle als ein­zi­ges The­ra­pie­ziel. Das the­ra­peu­ti­sche Vor­ge­hen ent­spricht auch bei älte­ren Pati­en­ten der Stu­fen­the­ra­pie des Typ 2‑Diabetes. Dabei stel­len eine alters- und dia­be­tes­ge­rechte Ernäh­rungs­weise sowie eine rea­lis­tisch erziel­bare Stei­ge­rung der kör­per­li­chen Akti­vi­tät die Grund­säu­len der The­ra­pie dar. The­ra­pie­ziele und The­ra­pie­maß­nah­men sind bei älte­ren Dia­be­ti­kern indi­vi­du­ell abzu­stim­men, da die häu­fig beglei­tende Mul­ti­mor­bi­di­tät mit einer Ein­schrän­kung von Organ­funk­tio­nen wie zum Bei­spiel der Leber oder der Nie­ren sowie einem kogni­ti­ven Defi­zit ein­her­ge­hen kann. „Die jewei­li­gen Vor­teile und Risi­ken der ein­zel­nen Sub­s­tanz­klas­sen sind indi­vi­du­ell abzu­wä­gen. Bei einem Alter von über 75 Jah­ren ist Met­formin mit beson­de­rem Bedacht ein­zu­set­zen, da bei vie­len Pati­en­ten die­ser Alters­klasse Erkran­kun­gen mit beglei­ten­der Hypo­xä­mie und Nie­ren­funk­ti­ons­ein­schrän­kung vor­lie­gen“, betont Fasching. Wei­ters steht im hohen Alter patho­phy­sio­lo­gisch die schwin­dende Insu­lin­se­kre­ti­ons­leis­tung bei zumeist gege­be­ner Insu­lin­re­sis­tenz im Vor­der­grund, sodass eher der Ein­satz von siche­ren Insu­lin­se­kret­agoga, wie kurz­wirk­sa­men Sul­f­onyl­harn­stof­fen und Gli­ni­den bezie­hungs­weise eine Insu­lin­sub­sti­tu­tion bei insuf­fi­zi­en­ter Stoff­wech­sel­kon­trolle indi­ziert erscheint. Der Ein­satz von Glip­ti­nen (DPP-4-Inhi­­bi­­to­­ren), auch in Kom­bi­na­tion mit Sul­f­onyl­harn­stof­fen und/​oder Met­formin, könn­ten hier in Zukunft neue the­ra­peu­ti­sche Optio­nen bieten.

Das Haupt­ziel der The­ra­pie stellt deren ver­läss­li­che Umsetz­bar­keit bei akzep­ta­bler Stoff­wech­sel­qua­li­tät dar. Auch die Beglei­ter­kran­kun­gen von Dia­be­ti­kern sind beson­ders sorg­fäl­tig zu betreuen. Dazu gehört vor allem eine adäquate Blut­druck­ein­stel­lung mit einem Ziel­wert von RR von 140/​80 mmHg. Neben der Blut­druck­the­ra­pie kann auch eine anti­ag­gre­ga­to­ri­sche und lipo­sta­ti­sche The­ra­pie bei älte­ren Dia­­be­­tes-Pati­en­­ten von Vor­teil sein und sollte in Abhän­gig­keit von der indi­vi­du­el­len kli­ni­schen Risi­ko­si­tua­tion in Betracht gezo­gen wer­den. Auf­grund der Tat­sa­che, dass die meist mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten oft eine große Zahl an Medi­ka­men­ten ein­neh­men müs­sen, sollte vor der Eta­blie­rung von Zusatz­the­ra­pien immer die in der Pra­xis erziel­bare Com­pli­ance der Medi­ka­men­ten­ein­nahme beur­teilt werden.

Hyper­to­nie

In Öster­reich lei­den 1,5 Mil­lio­nen Men­schen an Hyper­to­nie. Beson­ders betrof­fen ist die Bevöl­ke­rungs­gruppe der über 60-Jäh­­ri­­gen, bei denen fast 70 Pro­zent an Blut­hoch­druck lei­den. Die Erkran­kung führt die Dia­gno­se­sta­tis­tik mit elf Pro­zent aller Dia­gno­sen in der nie­der­ge­las­se­nen Pra­xis an. Die Gefahr eines zu hohen Blut­drucks im Alter liegt in der dadurch beding­ten mas­si­ven Erhö­hung des kar­dio­vasku­lä­ren Risi­kos. Die­ses beginnt bereits bei Blut­druck­wer­ten von 115/​75 mmHg zu stei­gen und ver­dop­pelt sich bei jedem Anstieg um 20/​10 mmHg. Bei Pati­en­ten im Alter von über 50 Jah­ren stellt der systo­li­sche Blut­druck über 1440 mmHg einen deut­lich wich­ti­ge­ren Risi­ko­fak­tor dar als der dia­sto­li­sche Wert. Aller­dings sei auch eine dia­sto­li­sche Blut­druck­erhö­hung im Alter eine zu berück­sich­ti­gende und behand­lungs­be­dürf­tige Erkran­kung und als sol­che nicht unge­fähr­lich, weiß Univ. Prof. Mar­cus Köl­ler, medi­zi­ni­scher Lei­ter der inter­nen Abtei­lung mit Schwer­punkt Akut­geria­trie und Remo­bi­li­sie­rung im Sophi­en­spi­tal der Stadt Wien. Schon bei einer Erhö­hung über 90mmHg steige das Risiko, einen Schlag­an­fall zu erlei­den, an. Bei dia­sto­li­schen Wer­ten von 100mmHg sei das Schlag­an­fall­ri­siko bereits um das Zwei­fa­che erhöht; 105mmHg dia­sto­lisch bedeute eine vier­fa­che Erhö­hung des Risikos.

The­ra­pie: „Start low-go slow“

Als The­ra­pie­ziel wird eine Absen­kung des systo­li­schen und des dia­sto­li­schen Blut­drucks unter 140/​90 mmHg ange­strebt. Dabei muss aller­dings bedacht wer­den, dass systo­li­sche RR-Werte unter 140 mmHg ohne Neben­wir­kun­gen beson­ders im höhe­ren Lebens­al­ter manch­mal schwer zu errei­chen sind.

Prin­zi­pi­ell hält sich die Phar­ma­ko­the­ra­pie auch bei älte­ren Pati­en­ten mit Hyper­to­nie an die ABCD-Regel in Kom­bi­na­tion mit Diät und Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tion. „Die spe­zi­fi­sche Aus­wahl rich­tet sich nach vor­han­de­nen Zusatz­er­kran­kun­gen und Zusatz­in­di­ka­tio­nen, nach Ver­träg­lich­keit und Kon­tra­in­di­ka­tio­nen sowie nach der Phar­ma­ko­öko­no­mie. Dabei soll­ten bei älte­ren Pati­en­ten diure­tisch wir­kende Sub­stan­zen – allen voran Thia­zid­di­ure­tika – und ACE-Hem­­mer in der meist erfor­der­li­chen Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie ent­hal­ten sein. Bei hoch­be­tag­ten Per­so­nen sollte die The­ra­pie nur schritt­weise und vor­sich­tig erfol­gen. Hier gilt der Grund­satz ‚start low – go slow‘: Der Blut­druck sollte lang­sam über einige Wochen auf die Ziel­werte abge­senkt wer­den“, erklärt Fasching die Vorgehensweise.

Eine allzu rigide Blut­druck­ab­sen­kung sei aber auch nicht das Ziel der Blut­druck­kon­trolle im Alter, erklärt Köl­ler: „Wenn der Blut­druck zu weit gesenkt wird, kann das wie­derum mit einem erhöh­ten Mor­ta­li­täts­ri­siko ein­her­ge­hen, Kreis­lauf­re­gu­la­ti­ons­stö­run­gen her­vor­ru­fen und dazu füh­ren, dass ältere Pati­en­ten schwind­lig wer­den und leich­ter stür­zen.“ Es müsse auch auf die Neben­wir­kun­gen ein­zel­ner Sub­stan­zen geach­tet wer­den. So wür­den Thia­zid­di­ure­tika zu einer Hypo­na­tri­ämie füh­ren, die durch die kom­bi­nierte Anwen­dung mit ande­ren Medi­ka­men­ten ver­stärkt wer­den könne. Vor­sicht sei auch bei inkon­ti­nen­ten Pati­en­ten bei der Gabe von Diure­tika gebo­ten. Außer­dem könn­ten durch Diure­tika Gicht­an­fälle her­vor­ge­ru­fen wer­den. Die Gabe von Beta-Blo­­ckern könne manch­mal die im Alter nicht sel­ten auf­tre­ten­den Depres­sio­nen ver­stär­ken. Des­halb gelte es, Beglei­ter­kran­kun­gen bei der Wahl des Medi­ka­ments genau zu berücksichtigen.

Mus­ku­los­ke­lettale Erkrankungen

Erkran­kun­gen des mus­ku­los­ke­let­ta­len Appa­ra­tes, allen voran dege­ne­ra­tive Gelenks­er­kran­kun­gen (Arthrose) und Osteo­po­rose zäh­len eben­falls zu den im Alter häu­fig auf­tre­ten­den Erkran­kun­gen. Spe­zi­ell die Osteo­po­rose wird aber im kli­ni­schen All­tag weit unter­schätzt; bei zu vie­len Men­schen wird die Erkran­kung nicht dia­gnos­ti­ziert und bleibt unbe­han­delt. „Man weiß, dass bei akut ger­ia­tri­schen Pati­en­ten mit einem Durch­schnitts­al­ter von 85 Jah­ren Hüft­ope­ra­tio­nen nach Schen­kel­hals­frak­tu­ren zu 80 Pro­zent durch Osteo­po­rose bedingt sind“, berich­tet Köl­ler aus der Pra­xis. Nur circa zehn Pro­zent die­ser Pati­en­ten haben bereits eine Osteo­po­ro­s­e­the­ra­pie begon­nen. 50 Pro­zent der Betrof­fe­nen erlan­gen nach einer Schen­kel­hals­frak­tur ihre ursprüng­li­che Mobi­li­tät nicht mehr; 25 Pro­zent wer­den pfle­ge­be­dürf­tig und zehn bis 20 Pro­zent ster­ben sogar daran. „Dies könnte durch ein bes­se­res Osteo­­po­rose-Scree­­ning geän­dert wer­den“, hebt Köl­ler her­vor.

Das Frak­tur­ri­siko müsse dabei nicht allein durch eine Kno­chen­dich­te­mes­sung bestimmt wer­den. Das von der WHO initi­ierte so genannte FRAX-Tool (frac­ture risk assess­ment tool) stellt einen über das Inter­net zugäng­li­chen Kal­ku­la­tor dar, der es erlaubt, auf­grund einer Reihe von Risi­ko­fak­to­ren das Zehn-Jah­­res-Risiko für eine höher­gra­dige osteo­po­ro­ti­sche Frak­tur zu errech­nen. (www.sheffield.ac.uk/FRAX/) Bei einem Ergeb­nis von über 20 Pro­zent sei eine ent­spre­chende Osteo­po­ro­s­e­the­ra­pie auch ohne Kno­chen­dich­te­mes­sung gerecht­fer­tigt. Zur Behand­lung ste­hen neben der klas­si­schen The­ra­pie mit­tels Bis­phos­pho­na­ten neue Sub­stan­zen wie der mono­k­lo­nale Anti­kör­per Deno­sumab zu Ver­fü­gung. Die­ser ist beson­ders für ältere Pati­en­ten mit Nie­ren­funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen geeig­net, wenn einige der bis­he­ri­gen Osteo­po­ro­s­e­the­ra­pien auf­grund der Kon­tra­in­di­ka­tion nicht ein­ge­setzt wer­den konnten.

Auch die im Alter auf­tre­ten­den dege­ne­ra­ti­ven Gelenks­er­kran­kun­gen füh­ren bei älte­ren Men­schen oft zu Funk­ti­ons­de­fi­zi­ten und erhöh­tem Sturz­ri­siko. Hier könne der All­ge­mein­me­di­zi­ner mit ein­fa­chen Mobi­li­täts­tests wie dem Tinetti- oder dem chair-rising-Test das Sturz­ri­siko der Pati­en­ten eva­lu­ie­ren. Außer­dem müsse die Schmerz­si­tua­tion bei die­sen Erkran­kun­gen kon­trol­liert wer­den. Vor­sicht sei im Alter bei nicht ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­tika gebo­ten; es könne bei betag­ten Pati­en­ten zu Nie­ren­funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen, Ödem­bil­dun­gen, Elek­tro­lyt­stö­run­gen sowie zu einer gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tung kom­men. Des­halb sei Par­acet­amol bei der Schmerz­the­ra­pie im Alter zu bevor­zu­gen. Grund­sätz­lich sei es wich­tig, gerade bei älte­ren Pati­en­ten, die oft vor­lie­gende Mul­ti­me­di­ka­tion im Auge zu behal­ten und in regel­mä­ßi­gen Abstän­den zu hin­ter­fra­gen, ob alle Medi­ka­mente noch not­wen­dig sind. „Im Alter gilt der Grund­satz, dass weni­ger oft­mals mehr ist“, wie Köl­ler resümiert.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2011