Erwor­bene Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie: Auto-AK gegen Gerinnungsfaktoren

Dezem­ber 2011 | Medi­zin

Wenn es bei bis dato unauf­fäl­li­gen Pati­en­ten plötz­lich zu einer aus­ge­präg­ten Blu­tungs­nei­gung kommt, kann es sich um eine erwor­bene Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie han­deln; eine sel­tene, aber poten­ti­ell lebens­ge­fähr­li­che Erkran­kung beim ger­ia­tri­schen Pati­en­ten.
Von Agnes Födin­ger und Michael Fri­d­rik*

Die erwor­bene Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie ist eine sel­tene Gerin­nungs­stö­rung mit plötz­li­chem Auf­tre­ten einer aus­ge­präg­ten Blu­tungs­nei­gung, die in bis zu 22 Pro­zent der Fälle töd­lich enden. Ursäch­lich ist eine Auto­an­­ti­­kör­­per-Bil­­dung gegen Gerin­nungs­fak­to­ren (am häu­figs­ten gegen Fak­tor VIII). Auf­grund der oft plötz­lich und uner­war­tet auf­tre­ten­den Blu­tungs­kom­pli­ka­tio­nen wer­den Pati­en­ten mit erwor­be­ner Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie häu­fig von Ärz­ten ohne hämosta­seo­lo­gi­sche Spe­zi­al­kennt­nisse behan­delt. Die Sel­ten­heit die­ser Erkran­kung (Inzi­denz rund 1,5 auf eine Mil­lion Ein­woh­ner pro Jahr) bedingt, dass ein Arzt wäh­rend sei­ner beruf­li­chen Lauf­bahn kaum Erfah­rung mit die­ser Erkran­kung sam­meln kann. Dies führt in der Pra­xis oft zu Fehl­dia­gno­sen oder zu einem ver­zö­ger­ten Therapiebeginn.

Mehr als 80 Pro­zent der Betrof­fe­nen sind über 60 Jahre alt. Ein wei­te­rer Häu­fig­keits­gip­fel der Erkran­kung liegt zwi­schen 20 und 40 Jah­ren; es sind vor allem Frauen post par­tum betrof­fen. Bei mehr als 50 Pro­zent der erwor­be­nen Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lien han­delt es sich um eine idio­pa­thi­sche Form, ansons­ten zeigt sich eine Asso­zia­tion der erwor­be­nen Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie vor allem mit Auto­im­mun­erkran­kun­gen, Mali­gno­men und Schwan­ger­schaft (postpar­tal).

Das kli­ni­sche Bild ist durch spon­tane, flä­chen­hafte sub­ku­tane Blu­tun­gen (81 Pro­zent der Blu­tun­gen) im Bereich von Stamm und Extre­mi­tä­ten, Mus­kel­ein­blu­tun­gen (45 Pro­zent), intraabdominelle/​gastrointestinale (23 Pro­zent) sowie uro­ge­ni­tale, retro­pe­ri­to­neale oder tho­ra­kale Blu­tun­gen (neun Pro­zent) cha­rak­te­ri­siert. Bei Pati­en­ten mit einer spon­tan auf­ge­tre­te­nen Blu­tung und/​oder ver­län­ger­ter aPTT bei nor­ma­ler PTT sollte eine Abklä­rung bezüg­lich einer erwor­be­nen Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie fol­gen­der­ma­ßen durch­ge­führt werden:

  1. Blut­bild (u.a. zum Aus­schluss einer Throm­bo­pe­nie) und Gerin­nungs­sta­tus (PT; aPTT; Gerinnungsfaktor-Aktivität)
  2. Aus­schluss eines Lupus-Anti­­ko­a­gulans oder Anti­ko­agu­lan­tien (Hepa­rin) als Ursa­che der ver­län­ger­ten aPTT
  3. Plas­­ma­­tausch-Ver­­­such: Dabei wird Nor­mal­plasma zum Pati­en­ten­plasma hin­zu­ge­ge­ben und die aPTT gemes­sen. Bei einem ech­ten Fak­to­ren­man­gel kommt es dabei zu einer Nor­ma­li­sie­rung der aPTT, da durch die Zugabe des nor­ma­len Plas­mas der feh­lende Gerin­nungs­fak­tor ersetzt wird. Bei der erwor­bene Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie erfolgt keine Nor­ma­li­sie­rung der aPTT auf­grund der vor­han­de­nen Inhi­bi­to­ren im Patientenplasma.
  4. Bestim­mung des Gerin­­nungs­­­fak­­tor-Inhi­­bi­­tor-Titers.

Die The­ra­pie der erwor­be­nen Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie sollte immer in Zusam­men­ar­beit mit einem erfah­re­nen Behand­lungs­zen­trum für Hämo­phi­lie erfol­gen. Die The­ra­pie­ziele sind Blut­stil­lung, Blu­tungs­pro­phy­laxe, Eli­mi­na­tion der Auto­an­ti­kör­per sowie Ver­hin­de­rung der Anti­­kör­­per-Nach­­­bil­­dung. Die First-line-Blu­t­stil­­lungs­­­the­ra­­pie besteht der­zeit aus rekom­bi­nan­tem akti­vier­ten Fak­tor VII (Novo­Se­ven®) oder akti­vier­ten Pro­­­throm­­bin­­kom­­plex-Kon­­zen­­tra­­ten (FEIBA®). Alter­na­tive Behand­lungs­mög­lich­kei­ten sind humane Fak­­tor-VIII-Kon­­zen­­trate, Immu­nad­sorp­tion und Des­mo­pres­sin. Zur Inhi­­bi­­tor-Era­­di­­ka­­tion wer­den am häu­figs­ten Cor­ti­cos­te­ro­ide für vier bis sechs Wochen oder in Kom­bi­na­tion mit Cyclo­phos­pha­mid für bis zu sechs Wochen emp­foh­len. Alter­na­tiv kann Ritu­xi­mab ver­wen­det werden.

Es ist anzu­neh­men, dass die Prä­va­lenz der erwor­be­nen Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie auf­grund vie­ler nicht dia­gnos­ti­zier­ter Fälle unter­schätzt wird. Die erwor­bene Hem­m­­kör­­per-Hämo­­phi­­lie sollte des­halb vor allem beim älte­ren Men­schen bei spon­ta­ner Blu­tungs­nei­gung und/​oder ver­län­ger­ter aPTT neben den häu­fi­ge­ren Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen (Anti­ko­agu­la­ti­ons­the­ra­pie, NSAR-Abusus, Trauma, Lupus-Anti­­ko­a­gulans, Lbe­er­zir­rhose, Urämie, usw.) immer in Betracht gezo­gen werden.


Lite­ra­tur bei den Verfassern

*) Dr. Agnes Födin­ger, Univ. Doz. Dr. Michael Fri­d­rik;
beide: AKH Linz/​Abteilung Innere Medi­zin III, Kran­ken­haus­straße 9, 4020 Linz;
Tel.: 0732/​7806/​1943; E‑Mail: michael.fridrik@akh.linz.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2011