Sub­sti­tu­tion mit Opio­iden: Hand­lungs­be­darf gegeben

10.10.2010 | Politik

Opio­idthe­ra­pie ist vor allem Erfah­rungs­sa­che – wenn auch ste­tige Wei­ter­bil­dung und ver­läss­li­che Richt­li­nien im Behand­lungs­all­tag unent­behr­lich sind. Der­zeit ist in Öster­reich nur jeder vierte Opi­at­ab­hän­gige in Behandlung.

In Öster­reich sind 50.000 bis 70.000 Men­schen süch­tig nach Opi­aten wie bei­spiels­weise Heroin. Doch nur rund 25 Pro­zent von ihnen befin­den sich in einer Sub­sti­tu­ti­ons­the­ra­pie mit Medi­ka­men­ten (Metha­don, Buprenor­phin oder retar­dier­tes Mor­phin). Diese The­ra­pie ermög­licht eine medi­zi­ni­sche Betreu­ung sowie die soziale Sta­bi­li­sie­rung der Betrof­fe­nen. Gleich­zei­tig gibt es auch eine gewisse Schwarz­markt­pro­ble­ma­tik bezüg­lich die­ser Medi­ka­mente. Für Dis­kus­sio­nen sorgt unter Exper­ten außer­dem ein Gezerre in der Phar­ma­in­dus­trie-Bran­che um Markt­an­teile für die ver­schie­de­nen Opio­ide.

Hier spie­len die bei­den Unter­neh­men Mun­di­pharma (Jah­res­um­satz 2007: 25 Mil­lio­nen Euro) und Aesca-Pharma (59 Mil­lio­nen Euro) eine tra­gende Rolle. Das Mun­di­pharma-Pro­dukt Sub­sti­tol (retar­dier­tes Mor­phin) hat in Öster­reich laut AGES (Agen­tur für Gesund­heit und Ernäh­rungs­si­cher­heit) einen Markt­an­teil von 62 Pro­zent und sichert dem Unter­neh­men ein Drit­tel des Umsat­zes. Aesca kommt mit sei­nen Pro­duk­ten Sub­utex und Sub­oxone auf rund 21 Pro­zent. Den Rest tei­len sich Com­pensan (retar­dier­tes Mor­phin) von Lan­nacher (16 Pro­zent) und Kapa­nol von Glaxo Smit­h­Kline (ein Pro­zent). Weil Metha­don direkt in Apo­the­ken abge­mischt wird, lie­gen der AGES dafür keine Zah­len zum Markt­an­teil vor.

Laut dem Bericht zur Dro­gen­si­tua­tion 2009 (im Auf­trag der Euro­päi­schen Beob­ach­tungs­stelle für Dro­gen und Dro­gen­sucht sowie des Gesund­heits­mi­nis­te­ri­ums) fin­den sich in Öster­reich Kon­sum­er­fah­run­gen mit ille­ga­len Dro­gen (Lebens­zeit­prä­va­lenz) am häu­figs­ten bezüg­lich Can­na­bis mit Prä­va­lenz­ra­ten von etwa 30 bis 40 Pro­zent – meist im jun­gen Erwach­se­nen­al­ter. Zwei bis vier Pro­zent haben Erfah­rung mit Ecstasy, Kokain und Amphet­ami­nen und rund ein bis maximal zwei Pro­zent mit Opi­aten. In den letz­ten Jah­ren wurde beim Pro­bier- und Expe­ri­men­tier­kon­sum eine Ver­brei­te­rung des Sub­stan­zen­spek­trums fest­ge­stellt. In bestimm­ten Sze­nen und Grup­pen von Jugend­li­chen fin­den sich dabei hohe Prä­va­lenz­ra­ten für bio­gene Dro­gen und Schnüf­fel­stoffe. Im Behand­lungs­be­reich domi­nie­ren Opi­ate als vor­ran­gige Pro­blem­droge („Leit­droge“), wäh­rend Kokain nur eine unter­ge­ord­nete Rolle spielt. Die zweite, zah­len­mä­ßig rele­vante Gruppe im Behand­lungs­sys­tem stel­len Per­so­nen mit der Leit­droge Can­na­bis dar.

Neue Rege­lun­gen und wei­tere Pläne

Diese der­zeit noch gel­tende Ver­ord­nung zur Rege­lung der Sub­sti­tu­ti­ons­be­hand­lung für Opi­at­ab­hän­gige soll dem­nächst wei­ter novel­liert wer­den. Dazu bedarf es aber noch kon­kre­ter Emp­feh­lun­gen der bera­ten­den Gre­mien. Und hier schwe­len wei­ter­hin Kon­flikte, vor allem in der Frage der zu ver­wen­den­den Medi­ka­mente. Dar­über hin­aus besteht ver­stärk­ter Hand­lungs­be­darf in eini­gen zen­tra­len Punk­ten.

So ist etwa ein Rück­gang bei der Zahl der behan­deln­den Ärzte fest­zu­stel­len. „Unsere aktu­ellste Erhe­bung in Wien bestä­tigt, dass die Zahl der Ärzte, die mehr als zehn Opio­idab­hän­gige pro Quar­tal sub­sti­tu­ie­ren, gegen­über den Ver­gleichs­da­ten aus dem Jahr 2005 deut­lich gesun­ken ist, und zwar von 151 auf 124“, erklärt Univ. Prof. Gabriele Fischer, Lei­te­rin der Dro­gen­am­bu­lanz an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie in Wien. Par­al­lel dazu hat sich die Zahl der Opioid-Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten pro Arzt fast ver­dop­pelt. Fischer dazu: „Die durch­schnitt­li­che Anzahl von Pati­en­ten pro Arzt betrug im drit­ten Quar­tal 66,94. Im Jahr 2005 lag sie bei 34,89.“

Auch bei der Ver­sor­gung und Behand­lung ist Hand­lungs­be­darf gege­ben. Die Kapa­zi­tä­ten des öster­rei­chi­schen Sucht­hil­fe­sys­tems wer­den zwar lau­fend aus­ge­baut, rei­chen jedoch noch immer nicht aus (Dro­gen­be­richt 2009). Dies zeigt sich an den War­te­lis­ten, die je nach Ein­rich­tung oder Bera­tungs­stelle vor­lie­gen: Bis zu sechs Wochen betra­gen die War­te­zei­ten für ein Erst­ge­spräch, für einen The­ra­pie­platz meh­rere Monate und für sta­tio­näre Ent­zugs­be­hand­lung bis zu sechs Monate. Öster­reich­weit wird in ins­ge­samt rund 200 spe­zia­li­sier­ten Ein­rich­tun­gen sta­tio­näre oder ambu­lante Behand­lung bezie­hungs­weise Bera­tung im Zusam­men­hang mit Sucht und ille­ga­len Sub­stan­zen durch­ge­führt. Die Bezirke mit teils unzu­rei­chen­der Ver­sor­gung befin­den sich laut Dro­gen­be­richt 2009 vor allem in Nie­der­ös­ter­reich, Ober­ös­ter­reich und Tirol. Die For­de­rung von Fischer: „Es müsste deut­lich mehr Spe­zi­al­am­bu­lan­zen an Spi­tä­lern geben. Sucht­kranke brau­chen eine Kon­ti­nui­tät der Mit­ar­bei­ter und Betreuer: vom Arzt über Psy­cho­lo­gen bis zum Sozi­al­ar­bei­ter.“ Die ambu­lante Erhal­tungs­the­ra­pie mit syn­the­ti­schen Opio­iden ist der Exper­tin zufolge aus gesund­heits­öko­no­mi­scher Sicht allen ande­ren Inter­ven­tio­nen klar über­le­gen. Die Kos­ten einer sta­tio­nä­ren Behand­lung sind um das bis zu 24-Fache höher als die einer ambu­lan­ten Behand­lung im glei­chen Zeit­raum bezie­hungs­weise ent­spre­chen die Kos­ten einer drei­wö­chi­gen sta­tio­nä­ren Behand­lung den­je­ni­gen einer acht­wö­chi­gen ambu­lan­ten Behand­lung. Aller­dings sollte für spe­zi­elle Indi­ka­tio­nen ein sta­tio­nä­res Set­ting mög­lich sein, beson­ders für Pati­en­ten mit hoher Komor­bi­di­tät, unter­streicht die Exper­tin, die auch Aus­bil­dungs­part­ne­rin des „Inter­na­tio­nal Net­work of Drug Tre­at­ment and Reha­bi­li­ta­tion Resource Cen­ter“ (UNODC) ist.

Zu den Maß­nah­men, die gesetzt wer­den, um eine aus­rei­chende Ver­sor­gung auf­recht zu erhal­ten, gehö­ren auch finan­zi­elle Anreize, die nach dem Bei­spiel Wiens durch Hono­rar­ver­ein­ba­run­gen zwi­schen Ärz­te­kam­mern und Gebiets­kran­ken­kas­sen erzielt wur­den bezie­hungs­weise wer­den sol­len. Fischer: „Für den Arzt ist die Behand­lung von opio­idab­hän­gi­gen Pati­en­ten durch­aus lukra­tiv: er bekommt etwa 30 Euro pro Besuch, zehn­mal im Quar­tal.“ In man­chen Bun­des­län­dern sol­len zusätz­li­che Kapa­zi­tä­ten vor allem für die Indi­ka­ti­ons­stel­lung und Erst-Ein­stel­lung geschaf­fen wer­den – etwa durch spe­zia­li­sierte Ärzte, die an regio­nal bestehen­den Bera­tungs­stel­len tätig sind.

Wahl des Opioidmedikaments

Der­zeit erweist sich beson­ders die Sicher­stel­lung eines diver­si­fi­zier­ten Ange­bots (also die Aus­wahl an unter­schied­li­chen Medi­ka­men­ten) als schwie­rig. Kon­tro­ver­si­ell wird auch die gesetz­li­che Fest­le­gung eines „Mit­tels der ers­ten Wahl“ in einer Ver­ord­nung dis­ku­tiert. Als pro­ble­ma­tisch wird bei­spiels­weise gese­hen, dass psy­chi­sche Unver­träg­lich­kei­ten von Metha­don im Gegen­satz zu soma­ti­schen nicht objek­ti­vier­bar sind. In der Ver­ord­nung des Gesund­heits­mi­nis­te­ri­ums ist bis­her von Metha­don und Buprenor­phin als Mit­tel der ers­ten Wahl die Rede. Doch die Pra­xis sieht anders aus: Öster­reich ist eines der weni­gen Län­der, in denen retar­dier­tes Mor­phin für die Opioid-Sub­sti­tu­tion erlaubt ist und auch häu­fig ver­schrie­ben wird. Fischer dazu: „Es kann lei­der am leich­tes­ten miss­bräuch­lich ver­wen­det wer­den, wes­halb es rela­tiv häu­fig von den Pati­en­ten gewünscht und dann von vie­len Ärz­ten auch ver­schrie­ben wird“. Eine Pra­xis, die für sie mehr als bedenk­lich ist: „Wir rut­schen hier im inter­na­tio­na­len Ver­gleich immer mehr ab. Im drit­ten Quar­tal des Jah­res 2008 beka­men nur noch 14 Pro­zent der Pati­en­ten Metha­don ver­schrie­ben. Bereits zwei Drit­tel aller Pati­en­ten in Wien sind auf retar­dierte Mor­phine ein­ge­stellt. Die sind zwar gut, aber nicht in so einem Über­hang. Viele Ärzte kön­nen sich hier zu wenig abgren­zen.“

Pro­blem­feld: Zusatzverordnungen

Ein wei­te­res Thema in der Opio­id­sub­sti­tu­ti­ons-Behand­lung ist die Ver­ord­nung von Ben­zo­dia­ze­pi­nen zusätz­lich zum Sub­sti­tu­ti­ons­mit­tel und die damit ver­bun­de­nen Wech­sel­wir­kun­gen und das Abhän­gig­keits­po­ten­zial. „Wir haben einen über­ra­schend star­ken Anstieg der aus­ge­stell­ten Ben­zo­dia­ze­pin-Rezepte im sel­ben Beob­ach­tungs­zeit­raum“, wie Fischer erläu­tert. Von den ins­ge­samt 34.868 Ver­schrei­bun­gen waren 16.481 für Opio­ide und 18.387 für Ben­zo­dia­ze­pine. Ein Teil der Per­so­nen in Opio­id­be­hand­lung benö­tige zwar Ben­zo­dia­ze­pine, den­noch sei die Anzahl an Mit­ver­schrei­bun­gen (bei 81 Pro­zent der Pati­en­ten) nach Ansicht Fischers viel zu hoch. Dies vor allem auch vor dem Hin­ter­grund, dass viele Behan­delte diese Ver­ord­nung erhal­ten. Fischer wei­ter: „Das ist pro­ble­ma­tisch, weil diese zusätz­lich ver­schrie­be­nen Ben­zo­dia­ze­pine sowohl die Mor­bi­di­tät als auch die Mor­ta­li­tät erhöhen.“

Als Maß­nah­men zur Reduk­tion der Mit­ver­schrei­bung von Ben­zo­dia­ze­pi­nen emp­fiehlt die Exper­tin eine ver­stärkte Wei­ter­bil­dung der Behan­deln­den sowie eine Behand­lung von den­je­ni­gen Sucht­kran­ken, die wei­tere psych­ia­tri­sche Erkran­kun­gen auf­wei­sen und ein häu­fi­ger Grund für die Ver­ord­nung von Ben­zo­dia­ze­pi­nen sind – in psych­ia­tri­schen Spe­zi­al­am­bu­lan­zen. Dadurch würde sicher­ge­stellt, dass diese Beglei­ter­kran­kun­gen rich­tig dia­gnos­ti­ziert, die adäquate Behand­lung ein­ge­lei­tet und auf mög­li­che Inter­ak­tio­nen zwi­schen Opio­iden und Psy­cho­phar­maka geach­tet wird. Schließ­lich for­dert sie eine sinn­volle Limi­tie­rung der Anzahl an behan­del­ten Sucht­kran­ken pro Ärz­tin oder Arzt; als Richt­wert könnte man etwa 45 bis 50 Per­so­nen neh­men. S.Sk.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2010