Kom­men­tar – Univ. Prof. Enri­que Prat: Ver­trauen und Autonomie

25.11.2010 | Politik

Das Pati­en­ten­bild im moder­nen Gesund­heits­we­sen ist von der auto­no­men Per­son geprägt, die über sich selbst bestimmt und noch dazu immer bes­tens aus­ge­rüs­tet ist: vom Bild des mün­di­gen Pati­en­ten also. Kein Zwei­fel: Das Selbst­be­stim­mungs­recht des Pati­en­ten ist wich­tig und muss immer respek­tiert wer­den. Die Auto­no­mie des Pati­en­ten stellt den Pati­en­ten de facto vor die Pflicht, über sich selbst zu ent­schei­den und diese Ent­schei­dun­gen an nie­man­den zu delegieren.

Aus der Per­spek­tive des Pati­en­ten ist die Frage wich­tig, inwie­fern er auto­no­miefä­hig ist, das heißt inwie­fern er wich­tige Lebens­ent­schei­dun­gen kom­pe­tent tref­fen kann. In der Regel ste­hen Kranke unter einem grö­ße­ren oder klei­ne­ren emo­tio­na­len Schock und lei­den an geis­ti­gen und kör­per­li­chen Schmer­zen. In die­ser Situa­tion ist ihr Urteils­ver­mö­gen ein­ge­schränkt. Oft möch­ten Kranke in sol­chen Situa­tio­nen keine Ent­schei­dun­gen allein tref­fen. Den­noch wer­den sie im Spi­tal und in den Ordi­na­tio­nen oft damit kon­fron­tiert, weil die Gesetz­ge­bung der meis­ten Län­der ver­langt, dass sie vor den ein­zel­nen medi­zi­ni­schen Ein­grif­fen zumin­dest for­mell ihre Ein­wil­li­gung erteilen.

Wie soll sich ein mün­di­ger Bür­ger im Krank­heits­fall ver­hal­ten, der gewohnt ist, die Ent­schei­dun­gen, die er selbst trifft, auch selbst zu ver­ant­wor­ten, aber die Erfah­rung hat, dass er mit­un­ter wegen phy­si­scher oder psy­chi­scher Belas­tun­gen nicht rich­tig ent­schei­det? Eine Ant­wort dar­auf kann in der aris­to­te­li­schen, inner­lich geform­ten Hal­tung der Klug­heit, oft auch Weis­heit genannt, gefun­den werden.

Wel­che Ent­schei­dun­gen trifft der kluge Pati­ent? Hier kann man zunächst zwi­schen auto­no­men Ent­schei­dun­gen ers­ter und zwei­ter Ord­nung unter­schei­den. Ent­schei­dun­gen oder Wün­sche ers­ter Ord­nung betref­fen ein­zelne Hand­lun­gen zum Bei­spiel „Ich wün­sche ein Aspi­rin“ oder „Ich wil­lige in diese Spritze ein“. Auto­nome Ent­schei­dun­gen zwei­ter Ord­nung sind Fest­le­gun­gen auf all­ge­meine Ver­hal­tens­re­geln, die die Ent­schei­dun­gen ers­ter Ord­nung deter­mi­nie­ren wie bei­spiels­weise „Die­ser ist der Arzt mei­ner Wahl“; „Ich tue prin­zi­pi­ell, was er sagt“; „Ich ver­traue mich an“; „Meine nor­ma­ti­ven Über­zeu­gun­gen, Werte sind…“ usw. Wäh­rend die Ent­schei­dun­gen ers­ter Ord­nung immer der jewei­li­gen Situa­tion ent­spre­chend getrof­fen wer­den müs­sen, sind die Ent­schei­dun­gen höhe­rer Ord­nung in der Regel sta­bile, lang­fris­tig getrof­fene Fest­le­gun­gen, die zur Iden­ti­tät der Per­son gehö­ren. Das heißt: Auch wenn der Betrof­fene nicht bei Bewusst­sein ist, kön­nen sol­che Fest­le­gun­gen meis­tens über sein Umfeld in Erfah­rung gebracht werden.

Der kluge Pati­ent wird die Ent­schei­dun­gen zwei­ter Ord­nung mit Hilfe von ver­trau­ten Per­so­nen zu tref­fen ver­su­chen. Diese Ent­schei­dun­gen wer­den nicht leicht­fer­tig getrof­fen, denn es geht um sein Über­le­ben. Wenn diese Ent­schei­dun­gen rich­tig getrof­fen sind, dann wird sich der Pati­ent viele schwie­ri­gere Ent­schei­dun­gen ers­ter Ord­nung erspa­ren, ohne des­we­gen fremd­be­stimmt zu sein. Muss er die Ent­schei­dun­gen ers­ter Ord­nung auch selbst tref­fen? Nach dem Gesetz muss der behan­delnde Arzt vom Pati­en­ten Ent­schei­dun­gen ers­ter Ord­nung („Ich würde dies emp­feh­len, sind Sie damit ein­ver­stan­den?“), das heißt die Ein­wil­li­gung oder Zustim­mun über die zu ver­wen­den­den Mit­tel, abver­lan­gen. Aber da der Pati­ent meis­tens kaum Sach­wis­sen hat und sich nicht sicher sein kann, ob er sich gewisse Ent­schei­dun­gen zutrauen soll, ist es nur ver­nünf­tig, dar­auf mit der Ent­schei­dung zwei­ter Ord­nung zu reagie­ren, nach­dem er sich ver­ge­wis­sert hat, dass der Arzt über seine Ziel­vor­stel­lun­gen Bescheid weiß: „Sie haben mein Ver­trauen, tun Sie, was Sie glau­ben, tun zu müs­sen.“ Er ver­zich­tet aber nicht auf wei­tere Infor­ma­tio­nen. Diese Ent­schei­dungs­struk­tur ist in jeder vom Ver­trauen getra­ge­nen Bezie­hung zwi­schen Exper­ten und Hil­fe­su­chen­den (beim Rechts­an­walt, Steu­er­be­ra­ter, Elek­tro­in­stal­la­teur oder Schlos­ser) grund­sätz­lich dieselbe.

Den­noch: Die Arzt-Pati­ent-Bezie­hung ist eine beson­dere. Denn nur in ihr ver­traut der Hil­fe­su­chende die letzte Grund­lage sei­ner Exis­tenz – sein Leben – den Hän­den eines ande­ren, näm­lich jenen des Arz­tes an. Der Pati­ent kann auto­nom ein­zelne Ein­griffe ver­wei­gern. Doch auch wenn er sich voll anver­traut, ist seine Auto­no­mie gewahrt – denn auch das ist seine Entscheidung.

*) Prof. Dr. Enri­que Prat ist Geschäfts­füh­rer von IMABE – Insti­tut für medi­zi­ni­sche Anthro­po­lo­gie und Bio­ethik in Wien.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 22 /​25.11.2010