Kom­men­tar – Univ. Prof. Dr. Johan­nes Bonelli: Medi­ka­men­ten­cock­tail im Alter

25.04.2010 | Poli­tik

Ein Blick auf die inter­nen Abtei­lun­gen eines nor­ma­len Ver­sor­gungs­spi­tals zeigt: Mehr als 50 Pro­zent aller Pati­en­ten sind über 70 Jahre alt. Wenn man deren Kran­ken­ge­schich­ten ana­ly­siert, dann haben spe­zi­ell die alten Pati­en­ten im Durch­schnitt rund sie­ben Dia­gno­sen, also sie sind klas­sisch mul­ti­mor­bid und neh­men min­des­tens zehn bis 15 Medi­ka­mente täg­lich ein.

Das Erstaun­li­che dabei: Es gibt prak­tisch keine ein­schlä­gige Lite­ra­tur über Mul­ti­mor­bi­di­tät und schon gar nicht über die Mul­ti­mor­bi­di­tät alter Men­schen. Der Anteil alter Men­schen an der Gesamt­be­völ­ke­rung wird immer grö­ßer, die Lebens­er­war­tung immer höher. In den kom­men­den Jah­ren wer­den die über 65-Jäh­­ri­­gen mehr als 20 Pro­zent der Gesamt­be­völ­ke­rung aus­ma­chen. Diese älte­ren Pati­en­ten kon­su­mie­ren rund 50 Pro­zent aller ver­schrie­be­nen Medi­ka­mente. Obwohl diese Pati­en­ten­gruppe wächst, gibt es für sie prak­tisch keine evi­denz­ba­sierte Medi­zin. Wir wer­den zwar heute mit einer Unzahl von groß­an­ge­leg­ten kon­trol­lier­ten Mul­ti­cen­ter­stu­dien über­schwemmt, aber diese wer­den meist nur an Pati­en­ten unter 75 Jah­ren und kei­nes­falls an mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten durch­ge­führt, denn diese fal­len von vorn­her­ein den Ein­­schluss- bezie­hungs­weise Aus­schluss­kri­te­rien zum Opfer. Die Folge: Man über­trägt die Ergeb­nisse von art­frem­den Ein­zel­stu­dien wie bei­spiels­weise zu Hyper­to­nie, Dia­be­tes, Hyper­cho­le­ste­rin­ämie, Herz­in­suf­fi­zi­enz, COPD, Glau­kom, Arthri­tis, uro­lo­gi­schen Erkran­kun­gen usw. unre­flek­tiert sum­ma­risch und geballt auf den mul­ti­mor­bi­den, alten Pati­en­ten, der alle diese Krank­hei­ten auf ein­mal hat. Dadurch han­delt man sich eine ver­häng­nis­volle Poly­phar­ma­ko­prag­ma­sie ein, die vor allem zu einer expo­nen­ti­el­len Kumu­la­tion von Neben­wir­kun­gen und Inter­ak­tio­nen führt, die kaum erforscht sind. Beson­ders bei älte­ren Men­schen wer­den ja häu­fig durch Medi­ka­mente Neben­wir­kun­gen her­vor­ge­ru­fen, die fälsch­li­cher­weise als krank­heits­be­zo­gen inter­pre­tiert und mit wei­te­ren Medi­ka­men­ten behan­delt wer­den. Das führt zur soge­nann­ten „Ver­schrei­bungs­kas­kade“.

Man könnte also poin­tiert sagen: Die heu­tige Medi­zin forscht und the­ra­piert an
einem gro­ßen Teil ihrer Pati­en­ten vor­bei. Das muss sich ändern. Kann man dem Dilemma – Mul­ti­mor­bi­di­tät und „Medi­ka­men­ten­cock­tail“ im Alter – ent­rin­nen?

Ers­tens wären kli­ni­sche Stu­dien gezielt auch an mul­ti­mor­bi­den alten Pati­en­ten durch­zu­füh­ren, zumal ja bei älte­ren Men­schen auch deut­li­che Ver­än­de­run­gen in der Phar­ma­ko­ki­ne­tik von Medi­ka­men­ten bestehen. Zwei­tens sollte man bei der medi­ka­men­tö­sen Behand­lung von mul­ti­mor­bi­den älte­ren Pati­en­ten nach dem Prin­zip vor­ge­hen: „So viel wie unbe­dingt nötig und so wenig wie nur mög­lich“. Drit­tens muss das alte Prin­zip des pri­mum nil nocere, also eine gewis­sen­hafte Scha­­den-Nut­­zen Ana­lyse bei alten Pati­en­ten mit beson­ders kri­ti­scher Sorg­falt beach­tet wer­den. Der Heil­auf­trag des Arz­tes bei alten, mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten sollte pri­mär in der Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät lie­gen und erst sekun­där in (prä­ven­ti­ven) Maß­nah­men zur Lebensverlängerung.

Zwar will fast jeder Mensch alt wer­den, altern dage­gen will nie­mand. Denn das Altern wird instink­tiv mit ver­min­der­ter Lebens­kraft, kör­per­li­chem und geis­ti­gem Ver­fall und ande­ren alters­spe­zi­fi­schen Gebre­chen asso­zi­iert. Vom Altern als sol­chem kann man aller­dings nicht geheilt wer­den, denn es han­delt sich um einen natür­li­chen Vor­gang, der unver­meid­lich und irrever­si­bel ist. Wenn wir als Ärzte unsere alten Pati­en­ten wei­ter­hin täg­lich mit einer Unzahl von Medi­ka­men­ten über­füt­tern, so wer­den sie ihren Lebens­abend – wie dies heute viel­fach schon der Fall ist – haupt­säch­lich mit dem Abzäh­len von Tablet­ten und der Bekämp­fung von deren Neben­wir­kun­gen bei unzäh­li­gen Arzt­be­su­chen verbringen.

Die heu­tige Her­aus­for­de­rung für die Ärz­te­schaft besteht hin­ge­gen darin, das Leben unse­rer Pati­en­ten und Pati­en­tin­nen im Alter nicht durch eine über­zo­gene Medi­ka­li­sie­rung wei­ter zu ver­kom­pli­zie­ren, son­dern Lei­den zu lin­dern und ihnen durch maß­volle Zurück­hal­tung einen zufrie­de­nen und so weit wie mög­lich ange­neh­men Lebens­abend zu ermöglichen.

* Univ. Prof. Dr. Johan­nes Bonelli ist Direk­tor von IMABE – Insti­tut für medi­zi­ni­sche Anthro­po­lo­gie und Bio­ethik in Wien

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2010