Reiz­darm: Mut zur Diagnose

10.06.2010 | Medizin

Die Dia­gnose „Reiz­darm“ wird oft nicht gestellt – weil eine gewisse Skep­sis besteht, eine sol­che Dia­gnose zu stel­len, und es Mut und Kom­pe­tenz ver­langt. Beim Ver­dacht auf eine sol­che Erkran­kung benö­ti­gen die Betrof­fe­nen oft keine Endo­sko­pie, son­dern ein Gespräch, Ver­ständ­nis und eine Dia­gnose.
Von Corina Pet­scha­cher

Der chro­ni­sche Bauch­schmerz ist das domi­nante kli­ni­sche Sym­ptom von funk­tio­nel­len gastro­in­tes­ti­na­len Stö­run­gen, erklärt Univ. Prof. Her­bert Tilg, Lei­ter der inter­nen Abtei­lung des Kran­ken­haus Hall in Tirol. Die Schmer­zen spie­len sich beim Reiz­darm im gesam­ten Unter­bauch ab, sind häu­fig krampf­ar­tig und schlecht loka­li­sier­bar. Doch der Schmerz ist sel­ten das ein­zige Sym­ptom. Es besteht meist ein Sym­pto­men­kom­plex, der auch in den so genann­ten ROME-Kri­te­rien defi­niert wird.

Sym­ptome, die typi­scher­weise beim Reiz­darm­syn­drom, kurz RDS, auf­tre­ten, sind wech­selnde Stühle, wobei ein Wech­sel von Ver­stop­fung mit Durch­fall am häu­figs­ten ist. Wei­ters gibt es das Diar­rhö-domi­nante und das Obs­ti­pa­ti­ons-domi­nante Reiz­darm­syn­drom, bei dem die eine oder andere Sym­pto­ma­tik über­wiegt. Steht allein der Schmerz im Vor­der­grund, spricht man vom schmerz­do­mi­nan­ten RDS. Meis­tens tritt auch eine Bläh­sucht auf. Die Pati­en­ten beschrei­ben ihren Bauch wie einen auf­ge­bla­se­nen Luft­bal­lon. Andere Sym­ptome, die an ein Reiz­darm­syn­drom den­ken las­sen, sind zum Bei­spiel eine Bes­se­rung der Schmer­zen nach dem Stuhl­gang oder Schleim­bei­men­gun­gen.

Bei einem Vier­tel der Pati­en­ten spie­len Infek­tio­nen in der Ana­mnese eine Rolle. Dem Reiz­darm geht oft eine Durch­falls­er­kran­kung mit Fie­ber und blu­ti­gen Stüh­len vor­aus. Nach eini­gen beschwer­de­freien Wochen oder Mona­ten tritt dann plötz­lich ein Bauch­schmerz mit den typi­schen Beschwer­den eines Reiz­darms auf. Es ent­steht das soge­nannte post­in­flamma­to­ri­sche RDS. Als wei­tere Ursa­che für ein RDS kommt auch eine Über­emp­find­lich­keit auf bestimmte Lebens­mit­tel in Frage wie zum Bei­spiel Lak­tose- und Fruk­to­se­into­le­ranz sowie Zölia­kie. Stress ist eben­falls ein wich­ti­ger Fak­tor, der sowohl Aus­lö­ser von Schmer­z­epi­so­den sein kann als auch bei schon bestehen­der Erkran­kung die Sym­ptome ver­schlech­tern kann.

Beim Reiz­darm han­delt es sich einer­seits um eine Moti­li­täts­er­kran­kung: Die Pati­en­ten haben eine Beweg­lich­keits­stö­rung mit gestei­ger­ter oder ver­min­der­ter Moti­li­tät. Auf der ande­ren Seite ist die Schmerz­wahr­neh­mung ver­än­dert, das heißt schon der phy­sio­lo­gi­sche Deh­nungs­reiz im Ver­dau­ungs­trakt führt bei die­sen Pati­en­ten zum Schmerz, die Schmerz­schwelle ist ver­min­dert, beschreibt der Experte die mög­li­chen Mecha­nis­men, die hin­ter der Erkran­kung ste­cken.

Gemein­sam: Überempfindlichkeit

„Das gemein­same aller funk­tio­nel­len gastro­in­tes­ti­na­len Stö­run­gen ist die vis­ze­rale Hyper­sen­si­ti­vi­tät. Eine Über­emp­find­lich­keit des Magen-Darm-Trak­tes getrig­gert durch Infek­tio­nen, Into­le­ran­zen, Trau­ma­ti­sie­run­gen psy­chi­scher Art sowie durch Stress“ erklärt auch Univ. Prof. Gabriele Moser von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III am AKH Wien. Im Zusam­men­hang mit dem Thema Stress ver­weist die Gas­tro­en­te­ro­lo­gin und Psy­cho­the­ra­peu­tin auf die soge­nannte Brain Gut-Achse, die Inter­ak­tion zwi­schen Gehirn, Rücken­mark sowie den sym­pa­thi­schen, para­sym­pa­thi­schen und ente­ri­schen Antei­len der auto­no­men Inner­va­tion des Ver­dau­ungs­trak­tes. Stress kann über die­ses Sys­tem Ein­fluss auf Funk­tio­nen des Ver­dau­ungs­trak­tes aus­üben. Hor­mone wie der Cor­tico Releasing Fac­tor haben Rezep­to­ren an den Mast­zel­len, die degra­nu­lie­ren und pro­in­flamma­to­ri­sche Zyto­kine frei­set­zen und somit die intes­ti­nale Per­mea­bi­li­tät stei­gern kön­nen.

Auf die Frage, wie viele Pati­en­ten mit der beschrie­be­nen Sym­pto­ma­tik über­haupt den Arzt auf­su­chen, ant­wor­tet Tilg: „In den Spe­zi­al­am­bu­lan­zen oder Kli­ni­ken sehen wir vor allem die Spitze des Eis­bergs. Viele Pati­en­ten wer­den den Arzt nicht auf­su­chen, weil die Beschwer­den leicht sind. Andere suchen den Arzt auf und bekom­men keine wirk­li­che Dia­gnose, weil immer noch eine gewisse Skep­sis besteht, eine sol­che Dia­gnose zu stel­len. Es ver­langt natür­lich auch ein gewis­ses com­mit­ment oder Mut und viel Kom­pe­tenz zu sagen, der Pati­ent hat ein Reiz­darm­syn­drom und nichts ande­res, weil natür­lich auch orga­ni­sche Ursa­chen vor­lie­gen kön­nen, die sich hin­ter den Sym­pto­men eines RD ver­ber­gen. Reiz­darm ist letzt­lich eine rein kli­ni­sche Dia­gnose, das heißt es gibt weder einen typi­schen Labor­wert noch eine typi­sche Endo­sko­pie noch eine typi­sche Bild­ge­bung, es gibt eine typi­sche Kli­nik.“

Eine gute Ana­mnese steht am Beginn jeder guten Arzt-Pati­en­ten Bezie­hung und ist von essen­ti­el­ler Bedeu­tung bei der Dia­gnose des Reiz­darm­syn­droms. Um eine orga­ni­sche Ursa­che aus­schlie­ßen zu kön­nen, müs­sen soge­nannte Alarm­sym­ptome defi­niert wer­den. Dazu gehö­ren: Blut im Stuhl, Anämie, nächt­li­che Sym­pto­ma­tik, unge­woll­ter Gewichts­ver­lust, Fie­ber, mono­to­nes, aber pro­gre­dien­tes Beschwer­de­bild, Beginn der Sym­ptome in einem Alter von über 50 Jah­ren und Stö­run­gen der Nacht­ruhe durch die Diar­rhoe. Bei einem jun­gen Pati­en­ten ohne Alarm­sym­ptome emp­fiehlt der Experte fol­gende Vor­gangs­weise: ein­fa­ches Labor, Blut­bild, Ent­zün­dungs­zei­chen, Aus­schluss einer Zölia­kie, Atem­test auf Lak­tose, keine Endo­sko­pie not­wen­dig. Der Reiz­darm-Pati­ent hat ein nor­ma­les Labor, keine Anämie, keine Ent­zün­dungs­zei­chen und hat auch in der Endo­sko­pie völ­lig unauf­fäl­lige Ver­hält­nisse. Lak­to­se­into­le­ranz (mit­tels H2-Atem­test) und Zölia­kie müs­sen bei allen Pati­en­ten aus­ge­schlos­sen wer­den: Das Vor­lie­gen einer Zölia­kie muss zumin­dest sero­lo­gisch abge­klärt (Glia­din-Anti­kör­per, endo­mys­iale Anti­kör­per) und in eini­gen Fäl­len auch mit­tels einer Gastro­sko­pie und gleich­zei­ti­ger Duo­den­al­bi­op­sie aus­ge­schlos­sen wer­den.

Bei der Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose zu chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen rei­chen Kli­nik und ein­fa­ches Labor meist schon aus, um diese Krank­hei­ten von ein­an­der zu unter­schei­den, spä­tes­tens jedoch die Endo­sko­pie gibt genauen Auf­schluss. Bei M. Crohn oder Coli­tis ulce­rosa bestehen meist Alarm­sym­ptome und ver­än­derte Labor­werte, was beim RDS nicht der Fall ist. Die Aus­nahme stel­len lange bestehende chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen in Remis­sion dar. Die Pati­en­ten zei­gen sich in der Spät­phase, in der die Ent­zün­dung vor­bei ist, wie ein RDS.

Eine Schwie­rig­keit sieht der Gas­tro­en­te­ro­loge Tilg in der nach wie vor herr­schen­den brei­ten Unwis­sen­heit unter Ärz­ten zum Thema Reiz­darm. „Ein unver­än­der­tes Pro­blem stellt die Stig­ma­ti­sie­rung der Beschwer­den der Pati­en­ten als reine Befind­lich­keit dar. Schmer­zen im Darm wer­den häu­fig als psy­chisch bedingt ange­se­hen. Die Pati­en­ten haben oft einen lan­gen Lei­dens­weg, das Gespräch fin­det nicht oder nur unaus­rei­chend statt. Es kommt immer nur der Reflex zur Endo­sko­pie und Reiz­darm-Pati­en­ten haben auch ein hohes Risiko, über­flüs­sig ope­riert zu wer­den.“ Den meis­ten Pati­en­ten geht es schon bes­ser, wenn sie eine Dia­gnose bekom­men – Ver­ständ­nis und eine Erklä­rung, was hin­ter ihren Sym­pto­men steckt.

Pati­en­ten-Odys­see

Pati­en­ten mit funk­tio­nel­len gastro­in­tes­ti­na­len Stö­run­gen haben oft­mals eine Odys­see von ver­schie­de­nen Durch­un­ter­su­chun­gen hin­ter sich, die nicht sel­ten mit den Wor­ten endet: „Es ist alles in Ord­nung, wir haben nichts Krank­haf­tes gefun­den“, „Sie müs­sen damit leben ler­nen“ oder „Wir kön­nen Ihnen nicht mehr wei­ter­hel­fen, viel­leicht suchen Sie doch bes­ser psy­chi­sche Hilfe…“. Betrof­fene erle­ben so oft eine Hilfs- und Hoff­nungs­lo­sig­keit, die die Situa­tion eher ver­schlech­tert, weiß auch Gabriele Moser.

Die medi­ka­men­töse Behand­lung besteht haupt­säch­lich in der Stuhl­re­gu­lie­rung und der Schmerz­lin­de­rung; Spas­mo­ly­tika und Pro­bio­tika – um die Fremd­be­sied­lung der Flora zu ver­mei­den – wer­den genauso ein­ge­setzt wie viele pflanz­li­che Stoffe wie etwa Ibe­ro­gast, Pfef­fer­minz und Küm­mel­ex­trakt, die gut wirk­sam sind.

Bei der Schmerz­be­kämp­fung kön­nen auch Anti­de­pres­siva zum Ein­satz kom­men. Tri­zy­kli­sche Anti­de­pres­siva und SSRIs spie­len in der Schmerz­the­ra­pie eine große Rolle, aber selbst diese Medi­ka­mente sind nicht immer wirk­sam. „Es gibt Pati­en­ten, deren Sym­ptome durch die medi­ka­men­töse The­ra­pie ver­min­dert wer­den, aber bei kri­ti­scher Betrach­tung aller Stu­dien gibt es keine volle The­ra­pie“, erklärt Tilg. Bei schwe­ren Fäl­len und gleich­zei­ti­gem Auf­tre­ten von chro­ni­schen psy­chi­schen Belas­tun­gen hat sich auch der Ein­satz von psy­cho­so­ma­ti­scher und psy­cho­the­ra­peu­ti­scher Behand­lung als wei­tere mög­li­che The­ra­pie­op­tion erwiesen.

Um eine Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät zu erlan­gen, kön­nen die Pati­en­ten selbst auf einige Dinge zurück­grei­fen. Sehr gut sind Ent­span­nungs­me­tho­den wie das auto­gene Trai­ning, Diät­be­ra­tung und das Füh­ren eines Sym­ptom­ta­ge­buchs. Die­ser Mei­nung ist auch Moser. „Beob­ach­tung und das Her­aus­fin­den von ‚Aus­lö­sern’ durch das Füh­ren eines Sym­ptom-Tage­buchs kön­nen hilf­reich sein“. Diese Auf­zeich­nun­gen sol­len über rund zwei Wochen, bei Frauen zur Erfas­sung hor­mo­nel­ler Ein­flüsse über vier Wochen (einen Zyklus lang) geführt wer­den. So kön­nen Betrof­fene selbst Zusam­men­hänge beob­ach­ten, diese bei der nächs­ten Arzt­vi­site bespre­chen bezie­hungs­weise selbst Ände­run­gen (Nah­rung, Stress­re­duk­tion usw.) ver­su­chen. „Dies ist meist der erste Schritt, selbst Kon­trolle über die Beschwer­den zu erlan­gen“ so Moser.

‚gut-directed’-Hypnose

„Spe­zi­ell auf den Bauch gerich­tete Hyp­nose als The­ra­pie wird viel zu sel­ten ange­wen­det.“ Tilg rät sei­nen Pati­en­ten aber oft dazu. „Es gibt Stu­dien aus Eng­land, die bewei­sen, dass es bei funk­tio­nel­len gastro­in­tes­ti­na­len Stö­run­gen ein The­ra­pie­ver­fah­ren ist, das sehr vie­len Pati­en­ten hilft, zwar keine Garan­tie ver­spricht, aber vor allem bei schwe­re­ren Fäl­len gute Erfolge zeigt.“ Die so genannte ‚gut-directed’-Hypnose zur Behand­lung von Reiz­darm­syn­drom
oder funk­tio­nel­len Ober­bauch­be­schwer­den wird auch von Gabriele Moser, die die Ambu­lanz für gas­tro­en­te­ro­lo­gi­sche Psy­cho­so­ma­tik am AKH Wien lei­tet, ange­wandt. „Wir haben eine sehr große Erfolgs­quote. 70 Pro­zent der Pati­en­ten pro­fi­tie­ren von einer Hyp­nose­the­ra­pie. Auch die Durch­füh­rung der Hyp­nose­the­ra­pie in Grup­pen von sechs bis acht Pati­en­ten hat sich als erfolg­reich gezeigt“, berich­tet die Exper­tin.

All­ge­mein­me­di­zi­nern, die sehr häu­fig mit der Sym­pto­ma­tik des Reiz­darms kon­fron­tiert wer­den, rät Tilg, sich Wis­sen über die Krank­heit Reiz­darm anzu­eig­nen, auf das Vor­lie­gen von Alarm­sym­pto­men zu ach­ten und vor allem dann auf eine wei­tere Abklä­rung zu drän­gen, wenn Alarm­sym­ptome vor­han­den sind. Wenn keine Alarm­sym­ptome auf­tre­ten und die Dia­gnose Reiz­darm gestellt wird, Zölia­kie und Lak­to­se­into­le­ranz aus­ge­schlos­sen sind, ist es für den Pati­en­ten ganz wich­tig, dass ihm die Dia­gnose genau erklärt wird, dass dar­über auf­ge­klärt wird. Auch muss der Betrof­fene wis­sen, dass es eine Krank­heit ist, die sehr belas­tend sein kann, aber harm­lo­ser Natur ist, die sich mit der Zeit bei 50 Pro­zent der Pati­en­ten bes­sert. Es gibt keine eta­blierte The­ra­pie, aber es kann mit eini­gen Din­gen gehol­fen wer­den. Mit dem inten­si­ven Gespräch und der guten Auf­klä­rung hilft man vie­len Pati­en­ten, die „schwe­ren Fälle“ sol­len zum Gas­tro­en­te­ro­lo­gen über­wie­sen wer­den. Das Hin­zu­zie­hen eines Psych­ia­ters oder Psy­cho­lo­gen kann auch sinn­voll sein. „Man muss sen­si­bel sein und ein Ohr dafür haben, was einem die Pati­en­ten erzäh­len, dann sieht man genug RDS-Pati­en­ten. Wich­tig ist auch, dass nicht der ein­zige Reflex immer die Über­wei­sung zur Endo­sko­pie ist, die Pati­en­ten brau­chen mehr. Sie brau­chen oft keine Endo­sko­pie, die brau­chen ein Gespräch, Ver­ständ­nis und eine Dia­gnose“, schließt Tilg.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 11 /​10.06.2010