Reanimation: Leitlinien 2010

Die zuletzt im Jahr 2005 revidierten Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation des European Resuscitation Councils wurden vollständig überarbeitet und am 18. Oktober 2010 weltweit der Öffentlichkeit präsentiert.
Von Michael Baubin et al. *

1. Einleitung

Diese Guidelines stellen für den Helfer eine Leitlinie dar, also eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über angemessene Vorgehensweisen mit einem Entscheidungsspielraum und einem „(Be)Handlungskorridor“, von dem in begründeten Einzelfällen von erfahrenem Fachpersonal auch abgewichen werden kann. Sie basieren auf dem internationalen „Consensus on CPR Science with Treatment Recommendations (CoSTR)“, der von Experten aus 30 Ländern in Dallas (Texas/USA) im Februar 2010 erarbeitet wurde. Im Folgenden wird eine praxisrelevante Zusammenfassung wiedergegeben.

Die Überlebenskette – Chain of survival

Die sofortige kardiopulmonale Reanimation kann die Überlebenschance bei Kammerflimmern/präklinischem Kreislaufstillstand verdoppeln oder verdreifachen. Die alleinige Herzdruckmassage ist besser als gar keine kardiopulmonale Reanimation. Bei Kammerflimmern/präklinischem Kreislaufstillstand kann kardiopulmonale Reanimation plus Defibrillation in drei bis fünf Minuten nach dem Zusammenbrechen Überlebensraten im Bereich von 49 bis 75 Prozent erreichen. Jede Minute Verzögerung bis zur Defibrillation vermindert die Wahrscheinlichkeit des Überlebens bis zur Krankenhausentlassung um zehn bis zwölf Prozent. Im Krankenhaus ist die Bedeutung des frühen Erkennens kritisch kranker Patienten und die Alarmierung des Notfallteams mit dem Ziel, dem Kreislaufsstillstand durch rechtzeitige Behandlung vorzubeugen, längst anerkannt. Das letzte Glied in der Rettungskette, die effektive Post-Reanimationsbehandlung, zielt darauf ab, Funktionen – besonders von Herz und Gehirn – zu erhalten.

2. Lebensrettende Basismaßnahmen für Erwachsene – Basic Life Support (BLS) und die Verwendung automatisierter externer Defibrillatoren (AED)

Die Bedeutung von früher ununterbrochener Herzdruckmassage wird durchgängig in den Leitlinien 2010 betont.

• Um ausreichende Informationen über den Zustand des Notfallpatienten zu erhalten, sollen Leitstellendisponenten geschult werden, Anrufer anhand eines vorgegebenen Protokolls zu befragen und bei einer bewusstlosen Person mit fehlender oder nicht normaler Atmung (Schnappatmung!) Handlungsanweisungen nach „Möglicher Kreislaufstillstand“ zu geben.
• Alle Helfer, ob ausgebildet oder nicht (telefonisch: Anweisungen zur Herzdruckmassage) sollen bei Patienten mit einem Herzstillstand qualitativ hochwertige Herzdruckmassagen mit einer Kompressionstiefe von mindestens fünf Zentimetern und einer Druckfrequenz von mindestens 100 Kompressionen pro Minute durchführen. 
• Bei der Anwendung eines AED soll die Analyse des Herzrhythmus und die Abgabe eines Schocks nicht durch eine Phase mit Wiederbelebungsmaßnahmen verzögert werden, ansonsten sollen diese vor und während des AED-Einsatzes nur minimal (< 5 Sek.) unterbrochen werden.
• Die weitere Entwicklung von AED-Programmen soll gefördert werden – in öffentlichen Bereichen und Wohngebieten sollen AED vorgehalten werden. 

3. Elektrische Therapie: automatisierte externe Defibrillatoren, Defibrillation, Kardioversion und Schrittmachertherapie

• Empfohlen wird die Fortführung der Herzdruckmassage während des Ladevorgangs des Defibrillators und direkt nach erfolgter Defibrillation: Unterbrechung der Herzdruckmassage für den Vorgang der Defibrillation soll nicht mehr als fünf Sekunden betragen.
• Das Risiko für den Anwender, durch die Defibrillation zu Schaden zu kom men, ist sehr gering, insbesondere, wenn er Handschuhe trägt. 
• Bei der Behandlung eines präklinischen Kreislaufstillstands sollte das Rettungspersonal hochwertige Reanimationsmaßnahmen durchführen, während der Defibrillator geholt, eingesetzt und hochgeladen wird; eine routinemäßig genau festgelegte Dauer der Reanimationsmaßnahmen (zum Beispiel zwei oder drei Minuten) vor der Rhythmusanalyse und einer Schockabgabe wird nicht mehr empfohlen. Für diejenigen Rettungsdienste, die eine genau festgelegte Zeitdauer für die Herzdruckmassage vor der Defibrillation schon vollständig eingeführt haben, ist es vernünftig, diese Praxis beizubehalten, da keine stichhaltigen Daten für oder gegen diese Strategie vorliegen. 
• Die Anwendung von bis zu drei schnell hintereinander abgegebenen Schocks kann erwogen werden, wenn sich Kammerflimmern/Pulslose Kammertachykardie während der Intervention im Herz-Katheterlabor, kurz nach einem herzchirurgischen Eingriff ereignet oder für einen unmittelbar am Monitor beobachteten Kammerflimmern/Pulslose Kammertachykardie-Herzstillstand, wenn der Patient bereits an einen manuellen Defibrillator angeschlossen ist. 
• Elektroden-Pasten und Gels können sich zwischen den beiden Paddles ausbreiten, die Möglichkeit für einen Funkenschlag schaffen und sollten nicht verwendet werden.

4. Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene – Advanced Life Support (ALS)

• Als Konsequenz der Betonung der Wichtigkeit von nur kurz unterbrochenen, hoch-qualitativen Thoraxkompressionen während der gesamten ALS-Intervention dürfen Thoraxkompressionen nur für spezifische Interventionen kurz unterbrochen werden. 
• Die Verwendung von Frühwarnsystemen wird hervorgehoben, um eine Verschlechterung des Patientenzustands zu erkennen und um eine Behandlung zu ermöglichen, die hilft, einen innerklinischen Herzstillstand zu vermeiden.
• Erhöhte Aufmerksamkeit wird auf Warnzeichen für ein mögliches Risiko eines präklinischen Herzstillstandes gelegt. 
• Nicht mehr empfohlen wird:
  – beim vom Rettungsdienst beobachteten präklinischen Herzstillstand vor der Defibrillation für eine festgelegte Dauer CPR-Maßnahmen durchzuführen;
  – die Gabe von Atropin während der Asystolie oder der pulslosen elektrischen Aktivität;
  – die Verabreichung von Medikamenten über den Endotrachealtubus
• Die Bedeutung des präkordialen Faustschlags wird abgeschwächt. 
• Ist ein intravenöser Zugang nicht möglich, sollen die Medikamente intraossär verabreicht werden. 
• Bei Behandlung von Kammerflimmern/Pulslose Kammertachykardie wird – sobald die Thoraxkompressionen wieder aufgenommen wurden – 1 mg Adrenalin nach dem dritten Schock verabreicht und danach alle drei bis fünf Minuten. Amiodaron 300mg wird ebenso nach dem dritten Schock verabreicht. 
• Die Bedeutung der frühen endotrachealen Intubation wird reduziert, außer sie wird – bei minimaler Unterbrechung der Thoraxkompressionen (< 10 Sek.) - von hochqualifiziertem Personal durchgeführt.
• Verstärkte Betonung wird auf die Verwendung der Kapnographie zur Bestätigung und zur kontinuierlichen Überwachung der Lage des Endotrachealtubus und der CPR-Qualität gelegt, um einen möglichst frühen Hinweis auf das Wiedereintreten des Spontankreislaufes (ROSC) zu erkennen. 
• Die mögliche Bedeutung der Ultraschalluntersuchung während des ALS wird angesprochen.
• Beachtung des möglichen Schadens durch zu hohe Sauerstoffkonzentrationen nach ROSC. Sobald der Spontankreislauf wieder hergestellt ist und die arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) zuverlässig (durch Pulsoximetrie und/oder arterielle Blutgasanalyse) überwacht werden kann, sollte die Sauerstoffzufuhr so titriert werden, dass ein SaO2-Wert von 94 bis 98 Prozent erreicht wird. 
• Deutlich mehr Betonung muss auf die Behandlung des Post-Herzstillstand-Syndroms gelegt werden: Die Einführung eines umfassenden und strukturierten Post-Reanimations-Behandlungsprotokolls kann das Überleben nach einem Herzstillstand nach ROSC verbessern; bei geeigneten, jedoch komatösen Patienten mit anhaltenden ROSC nach einem Herzstillstand soll die Durchführung der primären perkutanen Koronarintervention bedacht werden; bei Erwachsenen mit anhaltendem ROSC nach einem Herzstillstand sollen Blutzuckerwerte von >10 mmol l-1 (>180 mg dl-1) behandelt, eine Hypoglykämie jedoch vermieden werden; ebenso soll die therapeutische Hypothermie bei komatösen Herzstillstand-Überlebenden mit defibrillierbarem wie auch nicht defibrillierbarem (niedrigerer Evidenzlevel) Initialrhythmus angewendet werden. 
• Anerkannt wird, dass viele der akzeptierten Prädiktoren eines schlechten Outcomes bei komatösen Überlebenden eines Herzstillstands unzuverlässig sind, insbesondere wenn der Patient mit therapeutischer Hypothermie behandelt wurde.

5. Management des akuten Koronarsyndroms (ACS)
Details unter www.erc.edu

6. Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern – Paediatric Life Support (PLS)

• Die Entscheidung, mit Reanimationsmaßnahmen zu beginnen, muss in nerhalb von zehn Sekunden getroffen werden. Auch für professionelle Helfer ist das zuverlässige Erkennen des Pulses bei Säuglingen und Kinder in diesem Zeitraum schwer. Deshalb wird dem Erkennen von Lebenszeichen zur Beurteilung des Herzstillstands der Vorzug gegeben. Je nach Erfahrung kann zusätzlich beim Kind über einem Jahr der Carotis- oder der Femoralispuls, beim Säugling der Brachialis- oder der Femoralispuls getastet werden. 
• Das Kompressions-Ventilations (CV)-Verhältnis richtet sich danach, ob einer oder mehrere Helfer zu Verfügung stehen. So ist es jedem Laienhelfer, der üblicherweise in der Ein-Helfer-Methode ausgebildet wird und ein CV-Verhältnis von 30:2 lernt, auch möglich, Kinder mit minimaler Zusatzinformation wiederzubeleben. Professionellen Helfern wird ein CV-Verhältnis von 15:2 gelehrt; sie können jedoch als alleinige Helfer auch ein 30:2-Verhältnis wählen. Die Beatmung bleibt bei der Reanimation von Kindern ein wichtiger Bestandteil; dennoch sollten Helfer ermutigt werden, zumindest eine Herzdruckmassage zu leisten, wenn die Mund-zu-Mund- beziehungsweise Mund-zu-Nasen-Beatmung abgelehnt wird. 
• Die Thoraxkompressionen sollen effizient sein und die „no-flow“-Zeiten kurz gehalten werden. Die Kompressionstiefe soll ein Drittel des a.p.-Durchmessers erreichen; das heißt vier Zentimeter bei Säuglingen und fünf Zentimeter bei Kindern gefolgt von einer kompletten Entlastung. Die Kompressionsfrequenz soll mindestens 100 min-1 aber 120 min-1 nicht übersteigen. Als Kompressionstechnik für Säuglinge soll ein Helfer die zwei-Finger-Technik und zwei oder mehrere Helfer die Thorax umgreifende zwei-Daumen-Technik anwenden. Für ältere Kinder kann je nach Vorliebe des Helfers die Ein- oder Zwei-Hand-Technik eingesetzt werden. 
• Automatisierte externe Defibrillatoren (AED) mit speziellen Kinder-Pads, die auf die empfohlene Leistung von 50 bis 75 Joule reduzieren, sind sicher und effektiv zwischen dem ersten und achten Lebensjahr anzuwenden. Steht ein entsprechender AED nicht zur Verfügung, kann bei Kindern über einem Jahr auch ein nicht modifizierter Erwachsenen-AED angewendet werden. Im seltenen Fall eines defibrillierbaren Rhythmus bei einem Kind unter einem Jahr ist es vernünftig, einen AED zu verwenden (vorzugsweise mit einem Leistungsminderer). 
• Um „no-flow“-Zeiten zu reduzieren, sind beim Einsatz eines Defibrillators die Thoraxkompressionen nur für die Abgabe des Schocks zu unterbrechen. Auch für Kinder ist eine Ein-Schock-Strategie empfohlen mit gleich bleibender Leistung von vier Joule/kg-1; vorzugsweise biphasisch.
• Blockbare Tuben sind ab dem Säuglingsalter sicher anwendbar. 
• Die Sicherheit und der Nutzen des Krikoiddrucks während der Intubation ist unsicher und bei Behinderung des Intubationsvorganges ganz wegzulassen. 
• Die Bestimmung des endexpiratorischen Kohlendioxid (CO2) hilft, die korrekte Position des Tracheatubus zu bestätigen und ist während der Reanimation empfohlen, um die Qualität zu optimieren. 
• Nach Wiedererreichen eines Spontankreislaufs ist die inspiratorische Sauerstoffkonzentration so zu titrieren, dass das Risiko für eine Hyperoxämie minimal ist. 
• Die Implementierung eines Notfallteams kann in klinischer Umgebung die Zahl der Kreislauf- und Atemstillstände und die Klinikletalität reduzieren. 

7. Wiederbelebung von Neugeborenen – Neonatal Life Support (NLS)

• Das empfohlene Kompressions-Ventilations-Verhältnis bleibt für die Reanimation eines Neugeborenen bei 3:1. 
• Während der Reanimation eines reifen Neugeborenen soll Raumluft verwendet werden. Wenn trotz effektiver Ventilation die Oxygenierung (idealerweise überwacht durch Pulsoxymetrie) nicht zufriedenstellend ist, sollen höhere Sauerstoffkonzentrationen in Erwägung gezogen werden. 
• Frühgeborene unter der 32. Schwangerschaftswoche erreichen häufig unter Raumluft nicht die gleichen arteriellen Sauerstoffsättigungen wie reife Neugeborene. Für die Versorgung von Frühgeborenen sollte daher eine durch Pulsoxymetrie überwachte, zielgerichtete Sauerstoffgabe mit Hilfe eines Sauerstoffmischers erfolgen. Steht kein Sauerstoffmischer zur Verfügung, muss das verwendet werden, was verfügbar ist. 
• Für Adrenalin (Epinephrin) wird die intravenöse/intraossäre Gabe mit einer Dosis von 10-30μg/kg Körpergewicht empfohlen. 
• Für unbeeinträchtigte, gesunde Neugeborene wird ein verzögertes Abnabeln empfohlen. Das Abnabeln sollte frühestens nach einer Minute erfolgen. Für den optimalen Zeitpunkt des Abnabelns eines schwer deprimierten Neugeborenen ist auf Grund fehlender Daten bisher keine Empfehlung möglich. 
• Das intrapartale Absaugen von Mekonium aus dem Nasen- und Rachenraum des Neugeborenen nach Geburt des Kopfes wird nicht empfohlen. Zeigt sich ein Neugeborenes bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser nach der Geburt mit einem schlaffen Muskeltonus und apnoisch, soll rasch der Oropharynx inspiziert werden und potentielle Atemwegshindernisse entfernt werden. Steht in der Intubation von Neugeborenen erfahrenes Personal zur Verfügung, kann es in dieser Situation sinnvoll sein, das Neugeborene zu intubieren und tracheal abzusaugen. Sollte der Intubationsversuch zu lange dauern oder nicht erfolgreich sein, soll mit einer Maskenventilation begonnen werden, insbesondere wenn das Neugeborene eine anhaltende Bradykardie zeigt.
• Die Messung von Kohlendioxid in der ausgeatmeten Luft ist in Ergänzung zur klinischen Beurteilung die zuverlässigste Methode zum Nachweis einer intratrachealen Tubuslage und wird bei Neugeborenen mit Spontankreislauf empfohlen. 
• Reife und nahezu reife Neugeborene, bei denen sich nach Reanimation eine mäßige bis schwere hypoxischischämische Enzephalopathie entwickelt, sollen möglichst eine therapeutische Hypothermie erhalten. 

8. Herzstillstand unter besonderen Umständen

Elektrolytstörungen, Vergiftungen, Ertrinken, akzidentelle Hypothermie, Hyperthermie, Asthma, Anaphylaxie, Kardiochirurgie, Trauma, Schwangerschaft, Stromschlag: Details unter www.erc.edu

9. Education – Prinzipien des Trainings der Wiederbelebung

• Die an die jeweiligen Teilnehmer angepassten CPR-Ausbildungsmethoden sollen evaluiert werden, um sicherzustellen, dass die Lernziele verlässlich erreicht werden. 
• Kurze Video-/Computer-Kurse zum Eigenstudium mit oder ohne minimaler Anleitung durch Ausbildner und mit „hands on“-Übungen kombiniert, werden als effektive Alternative zu traditionellen BLS/AED-Kursen betrachtet.
• Idealerweise sollen alle Bürger in den Standard-Reanimationsmethoden Herzdruckmassage und Beatmung ausgebildet werden. Unter bestimmten Umständen ist jedoch ausschließliches Training in Herzdruckmassage sinnvoll, wobei diese Teilnehmer angehalten werden sollten, Standard-CPR zu lernen. 
• Die Kenntnisse und Fertigkeiten der lebensrettenden Basismaßnahmen und erweiterten Maßnahmen nehmen in nur drei bis sechs Monaten ab.
• Hilfsmittel, die CPR-Kommandos oder Rückmeldung geben, verbessern das Lernen und Behalten von CPR-Fertigkeiten. Sie sollen in das CPR-Training von Laien und professionellen Helfern integriert werden. 
• Die Gewichtung von nicht technischen Fähigkeiten wie Führungsqualität, Teamarbeit, Prozesssteuerung und strukturierte Kommunikation können die Reanimationsqualität und Patientenversorgung verbessern. 
• Teambesprechungen, um Reanimationen zu planen (briefing) sowie Nachbesprechungen nach simulierten oder aktuellen Reanimationsversuchen (debriefing) sollen zur Verbesserung der Teamleistung und individuellen Fähigkeiten genutzt werden.

10. Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende

Dieses Kapitel befasst sich mit folgenden Themen:

• Ethische Grundprinzipien
• Plötzlicher Herzstillstand aus globaler Sicht
• Outcome und Prognosestellung
• Wann Wiederbelebungsversuche beginnen und wann beendet werden sollen
• Patientenverfügungen und DNAR-Anweisungen (do not attempt resuscitation = kein Reanimationsversuch)
• Anwesenheit von Familienangehörigen während der Reanimation
• Organbeschaffung
• Reanimationsforschung und informierte Einwilligung
• Forschung und Ausbildung an soeben Verstorbenen

Die Veröffentlichung dieser neuen, überarbeiteten Behandlungsleitlinien bedeutet aber nicht, dass die derzeitig angewandten Behandlungsabläufe unsicher oder unwirksam sind.

Abkürzungen

CA	cardiac arrest = Kreislaufstillstand
CPR	kardiopulmonale Reanimation
OHCA	out-of-hospital cardiac arrest = präklinischer Kreislaufstillstand
ROSC	return of spontaneous circulation = Wiedereintritt eines Spontankreislaufs
VF	ventricular fibrillation = Kammerflimmern

*) Univ. Doz. Dr. Michael Baubin*, Dr. Gudrun Burda**, Dr. Jens Schwindt**, Univ. Prof. Dr. Volker Wenzel*;
* Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Medizinische Universität Innsbruck; Anichstraße 35, 6020 Innsbruck
** Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde/Abteilung für Allgemeine Pädiatrie, Neonatologie und Intensivmedizin, Medizinische Universität Wien,
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien

Korrespondenz:
Univ. Doz. Dr. Michael Baubin,
Tel. 01/512/504/80 342;
E-Mail: michael.baubin@uki.at

Dieser Ausgabe der ÖÄZ ist ein Folder mit den neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation (CPR) 2010 beigelegt. Wir bitten um Beachtung!

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23-24 / 15.12.2010