Ori­gi­nal­ar­beit: Handtransplantation

25.11.2010 | Medizin

Mit der Ent­wick­lung von poten­ten immun­sup­pres­si­ven Sub­stan­zen in den 1980er und 1990er Jah­ren wurde die Mög­lich­keit der Trans­plan­ta­tion von vasku­la­ri­sier­tem Gewebe mög­lich. Trotz über­zeu­gen­der funk­tio­nel­ler Ergeb­nisse ist jedoch auf­grund der neben­wir­kungs­rei­chen immun­sup­pres­si­ven The­ra­pie der Nut­zen sorg­fäl­tig gegen das Risiko abzu­wä­gen.
Von Ste­fan Schnee­ber­ger et al.*

Gewebs­de­fekte kön­nen in vie­len Fäl­len mit­tels Schwenklap­pen oder freier Lap­pen­plas­tik ver­sorgt wer­den – außer bei sehr kom­ple­xen Gewebs­de­fek­ten wie der Ampu­ta­tion einer Hand oder einer aus­ge­dehn­ten Ver­let­zung im Mit­tel­ge­sichts­be­reich. Bis vor kur­zem blieb den Pati­en­ten nur der Ersatz mit­tels Pro­these (Hand) oder ein Leben in Iso­la­tion. Die schwere psy­chi­sche Belas­tung resul­tierte nicht sel­ten im Sui­zid, auch weil es keine Aus­sicht auf Hei­lung gab.

Den ers­ten Ver­such, eine Hand zu trans­plan­tie­ren, gab es bereits 1964. Zwei Wochen nach dem Ein­griff musste das Trans­plan­tat auf­grund einer pro­gre­dien­ten Absto­ßung wie­der abge­nom­men wer­den. Das Dogma, dass Haut und häu­tig gedeck­tes Gewebe nicht trans­plan­tiert wer­den kann, hält bis 1998; in die­sem Jahr wird am 18. Sep­tem­ber in Lyon (Frank­reich) die erste Hand­trans­plan­ta­tion in der Ära der moder­nen Immun­sup­pres­sion durch­ge­führt. Das Trans­plan­tat über­lebt, das Dogma fällt.

In den fol­gen­den Jah­ren wer­den 56 Hand­trans­plan­ta­tio­nen und zwölf par­ti­elle Gesichts­trans­plan­ta­tio­nen durch­ge­führt. Das Trans­plan­tat-Über­le­ben ist bei Pati­en­ten mit adäqua­ter The­ra­pie an die 100 Pro­zent; Epi­so­den von Haut­ab­sto­ßung kön­nen mit­tels loka­ler The­ra­pie (Cre­men) und/​oder inten­si­vier­ter sys­te­mi­scher Immun­sup­pres­sion beho­ben wer­den. Das funk­tio­nelle und kos­me­ti­sche Ergeb­nis ist in den meis­ten Fäl­len sehr gut, in man­chen Fäl­len aus­ge­zeich­net. Das Ein­wach­sen peri­phe­rer Ner­ven und die kor­ti­kale Reinte­gra­tion der Hand/​des Gesichts resul­tie­ren in einer Funk­tion, die bis zu 75 Pro­zent der einer nor­ma­len Hand/​eines nor­ma­len Gesichts ent­spricht. Die Zufrie­den­heit der Pati­en­ten mit dem Ergeb­nis ist beson­ders hoch. Anders als Pati­en­ten, bei denen eine Hand nach einer Ampu­ta­tion replan­tiert wurde oder Pati­en­ten, bei denen eine aus­ge­dehnte Ver­let­zung im Mit­tel­ge­sicht durch kon­ven­tio­nelle Rekon­struk­tion ver­sorgt wer­den kann, lebt der Kan­di­dat für eine Trans­plan­ta­tion oft viele Jahre mit dem Defekt und befin­det sich des­halb in einer ande­ren Aus­gangs­si­tua­tion. Bei die­sen Pati­en­ten ist der All­tag oft durch den Gewebs­de­fekt bestimmt; die täg­li­che Belas­tung oder die Unzu­frie­den­heit mit mecha­ni­schem Ersatz (Pro­these) lässt diese Pati­en­ten nach mög­li­chen Alter­na­ti­ven suchen. Der The­ra­piew­unsch ist oft sehr stark. Wich­tig bleibt den­noch, vor­erst andere The­ra­pie­op­tio­nen (Anpas­sen ver­schie­de­ner Pro­the­sen, Dis­kus­sion über Rekon­struk­tio­nen mit auto­lo­gem Gewebs­ma­te­rial) aus­zu­schöp­fen oder zumin­dest mit dem Pati­en­ten zu bespre­chen. Auch bei einem guten funk­tio­nel­len und kos­me­ti­schen Ergeb­nis bleibt die Gefahr, die die Ein­nahme von Immun­sup­pres­siva mit sich bringt.

An der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck wur­den in den letz­ten zehn Jah­ren sie­ben Hand-/Un­ter­arm­trans­plan­ta­tio­nen an vier Pati­en­ten durch­ge­führt. Das funk­tio­nelle Ergeb­nis ist nach inten­si­ver Phy­sio- und Ergo­ther­pie bei allen Pati­en­ten sehr zufrie­den­stel­lend. Die anfäng­lich inten­sive immun­sup­pres­sive The­ra­pie konnte im Lauf der Jahre sehr deut­lich und letzt­lich auf ein sehr gerin­ges Niveau redu­ziert wer­den. Bei kei­nem der Pati­en­ten ist ein Tumor auf­ge­tre­ten; aller­dings war eine The­ra­pie von oppor­tu­nis­ti­schen Infek­tio­nen bei den ers­ten drei Pati­en­ten not­wen­dig. Ent­schei­dend ist in allen Aspek­ten der Hand- oder Gesichts­trans­plan­ta­tion der inter­dis­zi­pli­näre Zugang und der anhal­tende Infor­ma­ti­ons­aus­tausch zwi­schen den Mit­glie­dern eines Teams, bestehend aus Trans­plan­ta­ti­ons­chir­ur­gen, Plas­ti­schen Chir­ur­gen, Unfall­chir­ur­gen, Neu­ro­lo­gen, Psy­cho­lo­gen und Fach­ärz­ten für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin. Nur die gemein­same Erstel­lung und Umset­zung eines The­ra­pie­plans macht Sinn. Zu die­sem Zweck wurde in Inns­bruck die Arbeits­gruppe „Recon­struc­tive Trans­plan­ta­tion Inns­bruck“ ins Leben geru­fen. In regel­mä­ßi­gen inter­dis­zi­pli­nä­ren Sit­zun­gen wer­den hier Pati­en­ten bespro­chen, Befunde und Erfah­run­gen aus­ge­tauscht und The­ra­pie­kon­zepte erstellt oder angepasst.

Der Preis für eine Hand/​ein Gesicht

Die Ent­wick­lung von poten­ten immun­sup­pres­si­ven Sub­stan­zen in den 1980er und 1990er Jah­ren macht die Organ­trans­plan­ta­tion zur The­ra­pie der Wahl bei ter­mi­na­lem Organ­ver­sa­gen und öff­net die Türen für die Trans­plan­ta­tion von vasku­la­ri­sier­tem Gewebe. Gleich­zei­tig ent­steht eine Genera­tion von Pati­en­ten, die durch die viel­fäl­ti­gen und zum Teil schwe­ren Neben­wir­kun­gen der immun­sup­pres­si­ven The­ra­pie beein­träch­tigt und gefähr­det ist. Nephro­to­xi­zi­tät, Hyper­to­nie, Hyper­li­pi­dä­mie, Dia­be­tes, Neu­ro­to­xi­zi­tät, oppor­tu­nis­ti­sche Infek­tion und Tumo­ren zäh­len zu den häu­figs­ten und bekann­tes­ten Neben­wir­kun­gen und nicht uner­war­tet sind die sel­ben Neben­wir­kun­gen auch bei Pati­en­ten nach Hand oder Gesichts­trans­plan­ta­tion auf­ge­tre­ten. Es liegt also die Frage auf der Hand, ob der Nut­zen bei einer Hand- oder Gesichts­trans­plan­ta­tion das Risiko recht­fer­tigt. Es bleibt nicht nur Auf­gabe des Arz­tes, ethisch rich­tig und im Sinn des Pati­en­ten zu han­deln, son­dern auch inner­halb eines dadurch gesetz­ten Rah­mens den Wunsch des Pati­en­ten in eine The­ra­pie­ent­schei­dung ein­zu­be­zie­hen. Bei die­ser Ent­schei­dung bleibt auch die Dis­kus­sion einer Alter­na­tive und das Vor­ge­hen bei Ver­sa­gen oder Ver­lust eines Trans­plan­ta­tes zu klä­ren. Von beson­de­rer Bedeu­tung ist die Auf­klä­rung des Pati­en­ten über mög­li­che Neben­wir­kun­gen und Gefah­ren, wel­chen die immun­sup­pres­sive The­ra­pie mit sich bringt. Hilf­reich scheint auch ein Gespräch mit einem Betrof­fe­nen zu sein, der bereits trans­plan­tiert wurde, um so eine Schil­de­rung der Ereig­nisse aus der Sicht eines Pati­en­ten zu erfahren.

Chir­ur­gie

Bei der Spen­der­se­lek­tion für eine Hand­trans­plan­ta­tion wird auf Über­ein­stim­mung in Geschlecht, Alter, Kör­per­größe und Dimen­sion der obe­ren Extre­mi­tät und Haut- und Behaa­rungs­typ geach­tet. Bei der Spen­der­se­lek­tion ist wei­ters auch auf das Feh­len dege­ne­ra­ti­ver Ver­än­de­run­gen und statt­ge­hab­ter knö­cher­ner Ver­let­zun­gen sowie neu­ro­lo­gi­scher und vasku­lä­rer Erkran­kun­gen zu ach­ten. An vor­ders­ter Stelle steht die sorg­fäl­tige Auf­klä­rung und schrift­li­che Ein­wil­li­gung durch die Ange­hö­ri­gen des Spen­ders. Trotz der Wie­der­spruchs­re­ge­lung in Öster­reich erfolgt eine Trans­plan­ta­tion einer Hand nur nach Zustim­mung der Ver­wand­ten eines hirn­to­ten Organspenders.

Tech­nisch erfolgt die Trans­plan­ta­tion der Hand nach einem geord­ne­ten hand­chir­ur­gi­schen Schema, wel­ches eng mit der Replan­ta­tion einer abge­trenn­ten Hand oder eines Unter­ar­mes ver­wandt ist. Grund­sätz­lich erfolgt als ers­ter Ope­ra­ti­ons­schritt nach der knö­cher­nen Sta­bi­li­sie­rung die Revas­ku­la­ri­sie­rung der prä­pa­rier­ten Spen­der­hand, um die kalte Ischä­mie­zeit und um irrever­si­ble Ischä­mie-ver­mit­telte Schä­den der Mus­ku­la­tur so kurz wie mög­lich zu hal­ten. Anschlie­ßend erfol­gen die Koap­t­ation der Muskulatur/​Sehnen und Ner­ven und abschlie­ßend die Naht der Haut.

Das zu erwar­tende rekon­struk­tive Ergeb­nis hängt beson­ders von der Höhe der Ampu­ta­tion und Höhe der Trans­plan­ta­tion ab. Je wei­ter distal ope­riert wird, desto weni­ger kom­plex gestal­tet sich die mus­ku­läre Rekon­struk­tion. Beim idea­len Pati­en­ten sind die extrinsi­schen Mus­keln für die Beuge- und Streck­funk­tion sowie die Umwend­be­we­gung der obe­ren Extre­mi­tät intakt. Je kür­zer die Stre­cke der Spen­der­ner­ven, desto frü­her kann eine sen­so­mo­to­ri­sche Rein­ner­va­tion der Hand erwar­tet wer­den.

Immun­sup­pres­sion

Eine Kom­bi­na­tion von immun­sup­pres­si­ven Medi­ka­men­ten ver­hin­dert den Ver­lust der Trans­plan­tate, wenn­gleich Epi­so­den von Haut­ab­sto­ßung bei den meis­ten Pati­en­ten beob­ach­tet und the­ra­piert wer­den. Nach einer „Induk­ti­ons­the­ra­pie“ zur Reduk­tion der Anzahl von immun­kom­pe­ten­ten T- und B‑Zellen folgt in den meis­ten The­ra­pie­sche­mata eine Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie mit Tacro­li­mus, Myco­phe­nol­at­mo­phe­til und Apredn­iso­lon. Zuletzt ist es gelun­gen, Kor­ti­son aus dem Schema zu ent­fer­nen und damit die Anzahl der Medi­ka­mente auf zwei zu redu­zie­ren. Lang­fris­tig ist bei allen Pati­en­ten eine deut­li­che Reduk­tion der Dosis und Anzahl der Medi­ka­mente mög­lich, sodass zehn Jahre nach einer Hand­trans­plan­ta­tion nur wenig Immun­sup­pres­sion zum Erhalt des Trans­plan­ta­t­über­le­bens not­wen­dig scheint. Ein enges immu­no­lo­gi­sches Moni­to­ring ist beson­ders in der Früh­phase nach einer Trans­plan­ta­tion uner­läss­lich. Neben der täg­li­chen Inspek­tion der Haut als ein­fachs­tes und wich­tigs­tes Instru­ment wer­den regel­mä­ßig Hauts­tanz­bi­op­sien his­to­mor­pho­lo­gisch auf­ge­ar­bei­tet, um beson­ders die Exis­tenz und Phä­no­ty­pi­sie­rung von infil­trie­ren­den Lym­pho­zy­ten als Zei­chen einer Haut­ab­sto­ßung zu Unter­su­chen. Wei­ters wer­den die Pati­en­ten regel­mä­ßig nach Hin­wei­sen für eine Organ­funk­ti­ons­stö­rung und Infek­ten unter­sucht, um früh und ziel­ge­rich­tet reagie­ren zu kön­nen. Eine Pro­phy­laxe gegen bak­te­ri­elle und virale Infek­tio­nen wird ent­spre­chend den Stan­dards aus der Organ­trans­plan­ta­tion ange­wen­det. Beson­de­res Augen­merk wird auf die frühe Mobi­li­sa­tion und Atem­the­ra­pie zur Infekt­ver­mei­dung gelegt.

Reha­bi­li­ta­tion

Die Phy­si­ka­li­sche The­ra­pie bei Hand­trans­plan­ta­tio­nen beginnt prä­ope­ra­tiv in Form von Unter­su­chun­gen im Rah­men der inter­dis­zi­pli­nä­ren Abklä­rung. Dabei wird nach den Prin­zi­pien des Rehab-Cycles vor­ge­gan­gen (Assess­ment, Assign­ment, Inter­ven­tion und Eva­lua­tion). Für jeden Pati­en­ten wird dabei ein Reha­bi­li­ta­ti­ons­team (reha­bi­li­ta­tion core team) bestehend aus Fach­ärz­ten für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und all­ge­meine Reha­bi­li­ta­tion, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Ergo­the­ra­peu­ten zusam­men­ge­stellt. Die funk­tio­nel­len Kom­po­nen­ten einer Hand (Mus­ku­los­keletal­sys­tem, Gefäß­sys­tem, Ner­ven­sys­tem und Haut) unter­lie­gen unter­schied­li­chen Hei­lungs­me­cha­nis­men und damit auch zeit­lich unter­schied­li­cher Regeneration/​Reinnervation.

Dar­auf Rück­sicht neh­mend erfolgt die Erstel­lung des Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­to­kolls, wel­ches dar­auf abzielt, die Rege­ne­ra­tion der Moto­rik ebenso wie die Sen­si­bi­li­tät zu opti­mie­ren. Wei­ters wird die Ver­wen­dung der trans­plan­tier­ten Hand im All­tag geschult, um letzt­lich eine tat­säch­li­che Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät gewähr­leis­ten zu kön­nen. Die­ses Ziel wird wäh­rend des Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zes­ses auf alle Ebe­nen des ICF (Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­tion of Func­tion, Disa­bi­lity and Health) Modells über­tra­gen. Aus die­ser Ziel­set­zung lei­ten sich Auf­ga­ben wie Ödem­kon­trolle, Schmerz­kon­trolle, Kon­trak­tur­pro­phy­laxe, moto­ri­sche Ree­du­ka­tion, Sen­si­bi­li­täts­schu­lung, Seh­nen­gleit­fä­hig­keit, Wie­der­erlan­gen der Fein­mo­to­rik und Kraft, mög­lichst volle Selbst­stän­dig­keit sowie das Wie­der­erlan­gen der beruf­li­chen und Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten ab. Bei der Aus­wahl der ent­spre­chend anzu­wen­den­den phy­si­ka­lisch-the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men wird beson­ders die Sti­mu­la­tion der kor­ti­ka­len Reinte­gra­tion durch peri­phere Reize geach­tet. Stan­dar­di­sierte Tests und Fra­ge­bö­gen wer­den ver­wen­det, um die Ergeb­nisse zu objek­ti­vie­ren und die Fähig­keit der Pati­en­ten, ihre trans­plan­tierte Hand bezie­hungs­weise ihre trans­plan­tier­ten Hände tat­säch­lich zu benut­zen, zu kon­trol­lie­ren.

Eine inten­sive, früh begon­nene und lang andau­ernde Reha­bi­li­ta­tion, basie­rend auf einem den Pati­en­ten­be­dürf­nis­sen indi­vi­du­ell ange­pass­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm wird als Vorraus­set­zung gese­hen, eine opti­male Funk­tion der trans­plan­tier­ten Hand zu errei­chen.

Psy­cho­lo­gie

Die grund­le­gende Bedeu­tung einer kli­nisch-psy­cho­lo­gi­schen Dia­gnos­tik im Rah­men der Abklä­rung von Trans­plan­ta­ti­ons-Kan­di­da­ten gilt weit­hin als akzep­tiert. Dabei kann ein umfas­sen­des Scree­ning am bes­ten im Rah­men von inter­dis­zi­pli­nä­ren Trans­plan­ta­ti­ons­pro­gram­men umge­setzt wer­den, um sicher­zu­stel­len, dass die Pati­en­ten und deren Ange­hö­rige ein umfas­sen­des Ver­ständ­nis hin­sicht­lich des Ein­griffs und der post­ope­ra­ti­ven The­ra­pie ent­wi­ckeln kön­nen und um eine kon­ti­nu­ier­li­che, dis­zi­pli­nen­über­grei­fende Ver­sor­gung gewähr­leis­ten zu kön­nen.

Eine kli­nisch-psy­cho­lo­gi­sche Kon­sul­ta­tion vor der Trans­plan­ta­tion gewähr­leis­tet somit einer­seits die Erstel­lung eines psy­cho­lo­gi­schen Pro­fils der Trans­plan­ta­ti­ons­kan­di­da­ten und die Eva­lua­tion poten­ti­el­ler Risi­ko­fak­to­ren. Ande­rer­seits kön­nen dadurch wei­tere prä­di­ka­tive Aspekte hin­sicht­lich des wei­te­ren Trans­plan­ta­ti­ons­ver­laufs erfasst wer­den, sodass gezielte pri­mär­prä­ven­tive psy­cho­so­ziale Inter­ven­tio­nen bereits vor der Trans­plan­ta­tion indi­ziert wer­den kön­nen.

Im Rah­men der kli­nisch-psy­cho­lo­gi­schen Abklä­rung von Kan­di­da­ten für bila­te­rale Arm-/uni­la­te­rale Hand­trans­plan­ta­tio­nen emp­feh­len wir daher die Durch­füh­rung eines struk­tu­rier­ten klinisch-psy­cho­lo­gi­schen Inter­views vor der Trans­plan­ta­tion, das fol­gende Inhalte umfas­sen sollte: (a) Eva­lua­tion der indi­vi­du­el­len Anpas­sungs­leis­tun­gen hin­sicht­lich des modi­fi­zier­ten Kör­per­bil­des (kör­per­li­che und „psy­cho­lo­gi­sche“ Bedeu­tung der Hand, Ein­fluss der Ampu­ta­tion auf die per­sön­li­che Iden­ti­tät und Bezie­hungs­struk­tu­ren, Grad der indi­vi­du­el­len Anpas­sung an den Ver­lust der eige­nen Extre­mi­tät, Vor­han­den­sein von Phan­tom­schmer­zen, pro­the­tisch-funk­tio­nale Aspekte); (b) rea­lis­ti­sche Ein­schät­zung hin­sicht­lich der zu erwar­ten­den Ergeb­nisse des ope­ra­ti­ven Ein­griffs (Nut­zen-Risiko-Ver­hält­nis); © Eva­lua­tion des anti­zi­pier­ten Kom­forts mit einer trans­plan­tier­ten Hand gegen­über der Hand­pro­these; (d) Struk­tur­ni­veau der Per­sön­lich­keits­or­ga­ni­sa­tion, mit beson­de­rer Berück­sich­ti­gung des indi­vi­du­el­len Selbst­werts; (e) Coping-Stra­te­gien und Stress­ver­ar­bei­tungs­mus­ter; (f) Risi­ko­fak­to­ren hin­sicht­lich einer mög­li­chen psy­chisch-regres­si­ven Ver­ar­bei­tung.

Zur wei­te­ren Vali­die­rung der Ergeb­nisse aus dem struk­tu­rier­ten kli­nisch­psy­cho­lo­gi­schen Inter­view emp­feh­len sich nach­fol­gend ange­führte psy­cho­me­tri­sche Instru­mente, wie sie als Test­bat­te­rie an der Inns­bru­cker Uni­ver­si­täts­kli­nik für Medi­zi­ni­sche Psy­cho­lo­gie ange­wen­det wer­den (siehe Tab. 1).

Eine kli­nisch-psy­cho­lo­gi­sche Dia­gnos­tik vor der Trans­plan­ta­tion und eine asso­zi­ierte psy­cho­so­ziale Nach­sorge erfährt somit eine Schlüs­sel­funk­tion hin­sicht­lich der Erfas­sung der Eig­nung und der Behand­lung von psy­chi­schen Mor­bi­di­tä­ten von Trans­plan­ta­ti­ons­kan­di­da­ten. Wei­tere psy­cho­lo­gi­sche Vor­teile einer mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Ver­sor­gung lie­gen in einer Ver­bes­se­rung des sub­jek­ti­ven Kör­per­bil­des, sowie in einem Anstieg der eige­nen Effi­zi­enz und Auto­no­mie hin­sicht­lich der Bewäl­ti­gung der All­tags­rou­tine.

*) A.o. Univ. Prof. Dr. Ste­fan Schnee­ber­ger, Univ. Prof. Dr. Ger­hard Pie­rer,
Univ. Doz. Dr. Mar­kus Gabl, Ass. Prof. Dr. Marina Nin­ko­vic, Mag. Mar­tin Kum­nig, Dr. Timm Oli­ver Engel­hardt, Univ. Prof. Dr. Johann Pratschke;

Uni­ver­si­täts­kli­nik für Visceral‑, Trans­plan­ta­ti­ons- und Thoraxchirurgie/​Medizinische Uni­ver­si­tät Inns­bruck, Anich­straße 35, 6020 Inns­bruck;
Tel. 0512/​504/​80 339;
E‑Mail: stefan.schneeberger@i‑med.ac.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 22 /​25.11.2010