Kom­part­ment­syn­drom: Bes­sere Ein­schät­zung ver­rin­gert Eingriffe

April 2010 | Medi­zin

Die zweit­häu­figste Kom­pli­ka­tion bei einer Frak­tur des Unter­schen­kels ist das Kom­part­ment­syn­drom. Bei der The­ra­pie, der Spal­tung der Fas­zien, geht man mitt­ler­weile zurück­hal­ten­der vor, u.a. auch des­we­gen, weil man bes­ser ein­schät­zen kann, wann aus einem dro­hen­den ein mani­fes­tes Kom­part­ment­syn­drom wird.
Von Sabine Fisch

Häma­tome, Ödeme oder Frak­tu­ren füh­ren am häu­figs­ten zur Aus­bil­dung eines Kom­part­ment­syn­droms. Die mitt­lere jähr­li­che Inzi­denz dafür wird mit 7,3 auf 100.000 bei Män­nern und 0,3 auf 100.000 Frauen ange­ge­ben. Nach der tie­fen Bein­ven­en­throm­bose ist das Kom­part­ment­syn­drom die häu­figste Kom­pli­ka­tion bei Frak­tu­ren des Unter­schen­kels. Sta­tis­ti­ken zufolge sind 70 Pro­zent aller Kom­part­ment­syn­drome trau­ma­tisch bedingt. Fünf­zig Pro­zent davon ent­ste­hen durch stark dis­lo­zierte, meist geschlos­sene Schaft­frak­tu­ren und Dis­lo­ka­tio­nen von gro­ßen Gelen­ken. Eine der häu­figs­ten Loka­li­sa­tio­nen des Kom­part­ment­syn­droms ist der Unter­schen­kel nach einer Frak­tur, Schien­­bein-Kan­­ten­­syn­­­drom genannt. „Auch nach aus­ge­dehn­ten Ope­ra­tio­nen an der Hüfte oder am Bein kann es post­ope­ra­tiv zur Aus­bil­dung eines Kom­part­ment­syn­droms kom­men“, berich­tet Univ. Prof. Harald Hertz, ärzt­li­cher Lei­ter des Lorenz Böh­ler Unfall­kran­ken­hau­ses in Wien. Wei­tere Loka­li­sa­tio­nen eines Kom­part­ment­syn­droms: der Unter­arm, die Füße sowie der Bauch­raum nach aus­ge­dehn­ten Operationen.

Unbe­weg­lich lagern

In Win­ter­sport­ge­bie­ten sehen Unfall­chir­ur­gen das Kom­part­ment­syn­drom nach Unter­schen­kel­frak­tur auf­grund von Sport­un­fäl­len. Die­ses Syn­drom kann sich rela­tiv rasch ent­wi­ckeln – mit Kon­se­quen­zen bei der Ber­gung. „Das Bein darf nicht unter Zug gehal­ten, son­dern muss unbe­weg­lich gela­gert wer­den“, erläu­tert Univ. Prof. Michael Blauth, Vor­stand der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Unfall­chir­ur­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Dies geschieht ent­we­der mit­tels Vaku­um­schie­nen oder indem Sand­sä­cke um die ver­letzte Glied­maße gela­gert werden.

Uner­träg­li­che Schmerzen

Ein Kom­part­ment­syn­drom tritt auf, wenn sich der Gewe­be­druck inner­halb einer Mus­kel­loge akut erhöht, etwa auf­grund eines Häma­toms. Durch die Druck­erhö­hung im Gewebe kommt es zu einer aku­ten Durch­blu­tungs­stö­rung im Mus­kel. Auch die Ner­ven­bah­nen, die zum Mus­kel füh­ren, wer­den unter­bro­chen. Es kommt zu einem akut ein­set­zen­den, boh­rend­bren­nen­den, teils krampf­ar­tig auf­tre­ten­den Schmerz, der zuneh­mende Ten­denz zeigt. Stö­run­gen der Mus­kel­funk­tion, Druck­schmerz und Ver­här­tung über dem Kom­part­ment sind typi­sche Zei­chen, gefolgt von Par­äs­the­sien, Hyp­äs­the­sien und rasch fol­gen­den Sen­si­bi­li­täts­aus­fäl­len. „Tre­ten im betrof­fe­nen Gebiet starke, auch durch Schmerz­mit­tel nicht beherrsch­bare Schmerz­zu­stände auf, ist dies ein wesent­li­cher Hin­weis auf ein Kom­part­ment­syn­drom“, erklärt Blauth. „Ein typi­sches Zei­chen an der unte­ren Extre­mi­tät ist eine deut­li­che Gefühls­stö­rung zwi­schen gro­ßer und zwei­ter Zehe am Ober­fuß. Wird die Groß­zehe nach oben gebo­gen, so emp­fin­det der Pati­ent Schmer­zen“, ergänzt Hertz.

Sub­fas­ziale Druckmessung

Die Dia­gnose wird meist nach einer sub­fas­zia­len Druck­mes­sung gestellt. Dabei wird in das betrof­fene Gebiet eine Kanüle ein­ge­führt, die über einen Infu­si­ons­schlauch mit einem Mess­ge­rät ver­bun­den ist. Steigt der intra­mus­ku­läre Druck auf oder über 40 mmHg, ist drin­gen­der Hand­lungs­be­darf gege­ben, um eine Nekro­ti­sie­rung des betrof­fe­nen Mus­kels zu ver­mei­den. „Dies kann zum völ­li­gen Funk­ti­ons­ver­lust der betrof­fe­nen Extre­mi­tät füh­ren“, warnt Hertz. So kann es an Hän­den oder Füßen zur soge­nann­ten Volk­mann­schen Kon­trak­tur kom­men, die in einer krank­haf­ten Beu­ge­stel­lung der Hand- und Fin­­ger- bezie­hungs­weise Fuß- und Zehen­ge­lenke resul­tiert. „Auf­grund der eng­ma­schi­gen Über­wa­chung von Frak­tur­pa­ti­en­ten ist diese Kom­pli­ka­tion zwar sel­ten gewor­den, kommt aber lei­der immer noch gele­gent­lich vor“, berich­tet Blauth. Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch muss abge­klärt wer­den, ob eine akute Venen­throm­bose oder Ner­ven­läh­mun­gen, ein Sudeck-Syn­­­drom, akute Infek­tio­nen oder Inflamma­tio­nen, eine Crush-Ver­­­le­t­­zung oder ein funk­tio­nel­les Kom­part­ment­syn­drom vorliegt.

Fas­zio­to­mie

Beim aku­ten Kom­part­ment­syn­drom müs­sen die der­ben Fas­zien, die die betrof­fe­nen Mus­keln umschlie­ßen, meist gespal­ten wer­den. „Dabei ist es essen­ti­ell, alle betrof­fe­nen Fas­zien zu spal­ten“, gibt Harald Hertz an. Am Unter­schen­kel und Unter­arm exis­tie­ren jeweils vier Kom­par­ti­mente, die im Fall einer ope­ra­ti­ven Sanie­rung des Kom­part­ment­syn­droms gespal­ten wer­den müs­sen. Manch­mal kann sich ein aku­tes Kom­part­ment­syn­drom aber auch von selbst zurück­bil­den. „Wir sind mit der Spal­tung zurück­hal­ten­der gewor­den. Wir kön­nen heute bes­ser ein­schät­zen, wann aus einem dro­hen­den ein mani­fes­tes Kom­part­ment­syn­drom wird“, so Blauth. Wird ein Kom­part­ment­syn­drom mani­fest, muss sofort chir­ur­gisch ein­ge­grif­fen werden.

Dabei erfolgt – am Bei­spiel Unter­schen­kel –eine para­fi­bu­lare Dekom­pres­sion aller vier Kom­part­ments durch einen late­ra­len Zugang. Den Schnitt setzt der Chir­urg zwi­schen Fibu­laköpf­chen und Außen­knö­chel­spitze. „Eine lege artis durch­ge­führte Spal­tung kommt mit einem Zugang aus“, hält Michael Blauth fest. Der wich­tigste Aspekt einer Spal­tungs­ope­ra­tion ist die Spal­tung der tie­fen dor­sa­len Fas­zie, weil in die­ser die Blut­ge­fäße und die Ner­ven loka­li­siert sind. Auf dem Weg dort­hin wer­den die drei ande­ren Fas­zien gespalten.

Nach der Ope­ra­tion wird die Wunde offen­ge­hal­ten. Um eine Schlie­ßung der Wunde mit eige­ner Haut zu för­dern, wer­den bei­spiels­weise Sili­kon­bän­der ein­ge­setzt, damit sich die Haut­rän­der lang­sam und gleich­mä­ßig annä­hern kön­nen. Spalt­haut kommt mitt­ler­weile nur noch sel­ten zur Anwen­dung. „Es sollte auf jeden Fall 14 Tage abge­war­tet wer­den, bevor eine Spalt­haut­trans­plan­ta­tion erwo­gen wird“, zeigt sich Harald Hertz über­zeugt. Nur wenn die Wund­rän­der auch nach zwei Wochen nicht aus­rei­chend ange­nä­hert wer­den kön­nen, sollte eine Spalt­haut­trans­plan­ta­tion durch­ge­führt wer­den. Eine Mei­nung, der sich der Inns­bru­cker Unfall­chir­urg Michael Blauth anschließt: „Ich wehre mich dage­gen, zu früh zu decken, denn in den meis­ten Fäl­len ist die Spalt­haut­trans­plan­ta­tion mit Geduld und Abwar­ten abso­lut zu vermeiden.“

Gefürch­tete Nekrose

Wird zu spät ope­riert, kann eine Reihe von Kom­pli­ka­tio­nen auf­tre­ten: Beson­ders gefürch­tet ist die irrepa­ra­ble Nekrose der Mus­ku­la­tur. In der betrof­fe­nen Mus­ku­la­tur bil­det sich dann ein Nar­ben­strang, der mit einer ent­spre­chen­den Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung der Extre­mi­tät ver­bun­den ist. „Frü­her konnte man noch Pati­en­ten mit soge­nann­ten „Kral­len­hän­den“ oder „Kral­len­fü­ßen“ sehen“, berich­tet Michael Blauth: „Heute ist diese Kom­pli­ka­tion auf­grund ver­bes­ser­ter Dia­gnos­tik und frü­her The­ra­pie zum Glück sel­ten gewor­den.“ Wer­den die Fas­zien recht­zei­tig gespal­ten, ist die Pro­gnose für den Pati­en­ten in der Regel gut.

Funk­tio­nel­les Kompartmentsyndrom

Neben dem aku­ten Kom­part­ment­syn­drom, das eine rasche Dia­gnose und Behand­lung erfor­dert, wird immer öfter auch ein funk­tio­nel­les oder chro­ni­sches Kom­part­ment­syn­drom beob­ach­tet. Die­ses tritt vor allem bei Extrem­sport­lern auf, die ihre Mus­ku­la­tur zu rasch auf­trai­nie­ren oder stän­dig zu stark belas­ten. Auch bei Body­buil­dern, die ihre Mus­keln –nicht sel­ten auf­grund der Ein­nahme von Ana­bo­lika – zu rasch auf­trai­nie­ren – kann ein funk­tio­nel­les Kom­part­ment­syn­drom auf­tre­ten. Ein funk­tio­nel­les oder chro­ni­sches Kom­part­ment­syn­drom wird kon­ser­va­tiv behan­delt: Die betrof­fene Extre­mi­tät soll gekühlt wer­den. Die sport­li­che Betä­ti­gung ist ein­zu­stel­len, bis die Beschwer­den wie­der abge­klun­gen sind. Zur Ver­hin­de­rung eines Wie­der­auf­tre­tens sollte das Trai­ning auf ein ver­nünf­ti­ges Maß ein­ge­schränkt und die Belas­tung lang­sam und schritt­weise erhöht werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2010