Bei jenen Patienten, die auf eine Therapie mit Biologicals ansprechen, kommt es rasch zu einer deutlichen Verbesserung des Krankheitsbildes, erklärt Univ. Doz. Ludwig Erlacher, Vorstand der 2. Medizinischen Abteilung des SMZ-Süd in Wien, im Gespräch mit Alexandra Bachmayer.
ÖÄZ: Bei welchen Erkrankungen kommen Biologicals zum Einsatz?
Erlacher: Hauptindikation ist unbestritten die Rheumatologie, aber Biologicals kommen auch bei entzündlichen Darmerkrankungen, bei der Behandlung der schweren Psoriasis und bei immunologisch bedingten Augenentzündungen zum Einsatz. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis haben wir seit mehr als zehn Jahren Erfahrungen mit diesen Substanzen, vor allem mit TNF-alpha-Blockern. Das Therapieziel ist dabei eine Remission oder bei bereits länger bestehender Krankheit eine zumindest deutliche Verminderung der Krankheitsaktivität. Allerdings wissen wir heute auch, dass 60 bis 80 Prozent jener Patienten, die primär mit einem TNF-alpha-Blocker behandelt werden, auf diesen nicht oder nur unzureichend ansprechen. Diese werden entweder mit einem Biological mit einem anderen Wirkmechanismus wie etwa Interleukin 6‑Rezeptorhemmung, Blockierung der T‑Zell-Kostimulation oder einem anderen TNF-alpha-Blocker behandelt. Neben der rheumatoiden Arthritis sind vor allem die Psoriasis-Arthritis und die große Gruppe der Spondylarthropathien weitere wichtige Indikationen für den Einsatz von TNF-alpha-Blockern.
Kommen Biologicals auch bei der Behandlung der Osteoporose zum Einsatz?
Mit Denosumab wurde nun auch erstmals ein monoklonaler Antikörper bei der Behandlung der Osteoporose wissenschaftlich untersucht. Denosumab bindet mit sehr hoher Affinität an RANKL und hemmt so dessen Interaktion mit RANK , wodurch in der Folge die Bildung von Osteoklasten blockiert wird. Es wird zweimal jährlich subkutan verabreicht. Im Unterschied zur Behandlung mit den gut etablierten Biphosphonaten, die auch nach Absetzen der Therapie noch lange im Körper gespeichert bleiben, wird der Knochenstoffwechsel nach Beendigung einer Denosumab-Therapie nicht mehr beeinflusst.
Wann kommen Biologicals im Therapieverlauf der rheumatoiden Arthritis zum Einsatz?
Standardbasistherapeutikum der ersten Wahl bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis ist und bleibt Methotrexat. Dessen Wirkung setzt zumeist nach vier bis acht Wochen ein. Die Krankheitsaktivität wird dabei regelmäßig vor allem mittels klinischer Untersuchung der Gelenke und mit Laborkontrollen überwacht. Kommt es nach drei bis vier Monaten zu keiner Remission oder deutlichen Abnahme der Krankheitsaktivität, besteht die prinzipielle Möglichkeit eines Wechsels des konventionellen Basistherapeutikums zum Beispiel auf Leflunomid oder Sulfasalazin oder der Patient erhält zusätzlich ein Biological. Der rasche Einsatz eines Biologicals ist insbesondere bei hoher Krankheitsaktivität und/oder dem Vorliegen von negativen Prognosefaktoren wie etwa Rheumafaktoren oder CCP-Ak Positivität, Erosionen in der Bildgebung sinnvoll. Prinzipiell werden primär zusätzlich zum Standardbasistherapeutikum TNF-alpha-Blocker verabreicht. Alternativ kann auch der Interleukin 6‑Rezeptor-Antagonist zum Einsatz kommen. Allgemein kommt es bei jenen Patienten, die auf diese Therapie ansprechen, unter der Verwendung von Biologicals zu einer deutlichen Verbesserung der Krankheitsaktivität mit rasch einsetzender Wirkung. Werden diese neuen Medikamente rechtzeitig im Verlauf der Erkrankung angewandt, kann nicht nur die Lebensqualität und Funktionskapazität der Betroffenen verbessert werden, sondern die Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten und somit ist trotz hoher Kosten der Einsatz der Biologicals gerechtfertigt.
Gibt es auch Nachteile?
Als Nachteil sind vor allem die deutlich höheren Kosten im Vergleich zu den herkömmlichen Basistherapeutika wie zum Beispiel Methotrexat zu nennen. Erwähnenswert sind weiters das etwas erhöhte Risiko für das Auftreten beziehungsweise die Reaktivierung von Infektionskrankheiten. Vor der Anwendung von Biologicals muss daher unbedingt eine Infektion und vor allem das Vorliegen einer Tbc ausgeschlossen werden. Schutzimpfungen insbesonders gegen Influenza und Pneumokokken werden empfohlen. Weitere Nebenwirkungen können u.a. Blutbildveränderungen und Leberfunktionsstörungen sein. Selten kommt es zu schweren Infusionsreaktionen, sehr selten zu Medikamenten-induziertem Lupus und dem Auftreten von Lymphomen. Aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos gehört die Therapie mit Biologicals in die Hand eines erfahrenen Rheumatologen oder eines Rheumatologischen Zentrums. Für den Patienten muss ein mit diesen Medikamenten und ihren Nebenwirkungen erfahrener Arzt gut erreichbar sein, um im Krankheitsfall eine optimale Versorgung zu gewährleisten.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 /25.05.2010