Der­ma­to­lo­gie: Schup­pende Gefahr

15.07.2010 | Medizin

Durch den oft­mals leicht­fer­ti­gen Ein­satz von Misch­prä­pa­ra­ten bei schup­pen­den Läsio­nen wer­den wesent­li­che Unter­schei­dungs­kri­te­rien für eine ziel­füh­rende Dia­gnos­tik ver­schlei­ert. Vor der Über­wei­sung zum Fach­arzt sollte eine The­ra­pie­pause ein­ge­legt werden.

Zu den Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen der schup­pen­den Läsio­nen zäh­len unter ande­rem die Mykose, das Ekzem, die Schup­pen­flechte, die sebor­rhoi­sche Der­ma­ti­tis oder weit Gefähr­li­che­res. Die erst­ge­nann­ten Erkran­kun­gen sind zwar sehr häu­fig, unter­schei­den sich kli­nisch aber nur wenig. In der All­ge­mein­pra­xis wird häu­fig poly­prag­ma­tisch mit einem Misch­prä­pa­rat bestehend aus Cor­ti­son, Anti­bio­ti­kum und Anti­my­ko­ti­kum anbe­han­delt. Erst wenn der Erfolg aus­bleibt, folgt die Über­wei­sung an den Fach­arzt für Der­ma­to­lo­gie. „Wir Der­ma­to­lo­gen haben dann das Pro­blem, dass wir häu­fig anthe­ra­pierte Pati­en­ten vor­fin­den, bei denen es schwie­rig wird, die rich­tige Dia­gnose zu fin­den“, erläu­tert Univ. Prof. Alexis Sidoroff von der Der­ma­to­lo­gi­schen Abtei­lung der Uni­ver­si­täts­kli­nik Innsbruck.

Seine Emp­feh­lung daher: in nicht allzu aus­ge­präg­ten Fäl­len eine The­ra­pie­pause ein­zu­lei­ten, bevor man den Pati­en­ten an den Fach­arzt über­weist. Dadurch soll der ursprüng­li­che Krank­heits­zu­stand wie­der­her­ge­stellt wer­den, um in der Folge die Dia­gnose zu erleich­tern. Auch sollte über­legt wer­den, um wel­che Art von schup­pen­der Läsion es sich ver­mut­lich han­delt: Bei einem Ekzem sollte keine Kom­bi­na­tion, son­dern nur ein Ste­roid ange­wandt wer­den. Besteht Ver­dacht auf eine Mykose, wird ein Anti­my­ko­ti­kum allein emp­foh­len. „Nach Anbe­hand­lung
mit Misch­prä­pa­ra­ten sind etwaige Pilz­spo­ren beim Fach­arzt schwe­rer nach­zu­wei­sen“, erklärt Sidoroff. Sogar Kul­tu­ren, die ange­legt wur­den, wach­sen nicht gut. In der Folge kommt es wie­der zu einer The­ra­pie­pause. Indif­fe­rente Fett­sal­ben wie­derum kön­nen durch Reduk­tion der Schup­pung das kli­ni­sche Bild verfälschen.

Cor­ti­son in Verruf

Durch den unge­ziel­ten Ein­satz von Cor­ti­son wie bei­spiels­weise bei einer Pilz­er­kran­kung, bes­sert sich vor­erst zwar die Ent­zün­dungs­sym­pto­ma­tik, jedoch nicht die ursprüng­li­che Erkran­kungs­ur­sa­che. Somit wür­den nach Abset­zen des Cor­ti­sons sofort wie­der Beschwer­den auf­tre­ten. „Die­ser Aspekt ist sehr wich­tig, denn durch die vor­über­ge­hende Sym­ptom­ver­bes­se­rung nei­gen die Pati­en­ten bereits selbst dazu, immer wie­der Cor­ti­son auf die betrof­fe­nen Stel­len auf­zu­tra­gen“, erklärt der Spe­zia­list. Man wisse jedoch, dass Cor­ti­son nicht für die Dau­er­an­wen­dung, son­dern eher als „Not­bremse“ bei aku­ten Ent­zün­dun­gen gedacht ist.

Wird es über lange Zeit ein­ge­setzt und noch dazu in der fal­schen Indi­ka­tion, ist das mit ein Grund für den schlech­ten Ruf des Cor­ti­sons und nicht unge­fähr­lich für den Patienten.

Getarnte Gefahr

Die Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose schup­pen­der Läsio­nen schließt jedoch nicht nur die genann­ten Erkran­kun­gen, son­dern auch neo­plas­ti­sche Ver­än­de­run­gen mit ein. So gibt es Herde, die einem Ekzem zwar täu­schend ähn­lich sehen, bei denen es sich aber auch um mali­gne neo­plas­ti­sche Ver­än­de­run­gen han­deln kann. Bei­spiele dafür sind der Mor­bus Bowen und die Akti­ni­sche Kera­tose. „Die Akti­ni­sche Kera­tose, eine Enti­tät des soge­nann­ten wei­ßen Haut­kreb­ses, kann man durch­aus mit einem Ekzem ver­wech­seln“, erklärt Univ. Prof. Rai­ner Kunst­feld vom Wie­ner AKH. Die Pati­en­ten füh­ren eine Akti­ni­sche Kera­tose oft auf mini­male Ver­let­zun­gen und Baga­tell­trau­men zurück und tun sie als tro­ckene raue Stelle, die „schon immer“ vor­han­den war, ab. Die rich­tige Dia­gnose „Akti­ni­sche Kera­tose“ kann sich mit­un­ter schwie­rig gestal­ten, wie Kunst­feld bestä­tigt: „Fai­rer­weise sei gesagt, dass es sich beim Erken­nen schup­pen­der Läsio­nen auch unter Fach­ärz­ten nicht immer um eine Blick­dia­gnose handelt“.

Klas­sisch für die Akti­ni­sche Kera­tose sind jeden­falls raue röt­li­che Fle­cken bezie­hungs­weise fla­chere Erha­ben­hei­ten an typi­schen Stel­len: Dazu zäh­len vor allem licht­ex­po­nierte Haut­areale wie Gesicht, Nase, Ohren, Glatze, Hand­rü­cken oder Unter­arme. Die Ober­flä­che impo­niert typi­scher­weise sand­pa­pier­ar­tig, wobei durch Pfle­ge­sal­ben die Rau­ig­keit merk­lich abge­schwächt wer­den kann. Vor allem ältere Men­schen mit ana­mne­tisch lang­jäh­ri­ger Son­nen­ex­po­si­tion oder Men­schen mit rot­blon­dem Haar und hel­ler Haut sind vor­wie­gend betrof­fen.

Hat man die Akti­ni­sche Kera­tose frü­her als Vor­läu­fer von Haut­krebs ange­se­hen, weiß man heute auf­grund zahl­rei­cher his­to­lo­gi­scher und mole­ku­lar­bio­lo­gi­scher Unter­su­chun­gen, dass die Erkran­kung glei­che gene­ti­sche Ver­än­de­run­gen wie das Plat­ten­epi­thel-Kar­zi­nom zeigt. „Dar­aus resul­tiert, dass diese behand­lungs­wür­dig ist“, betont Kunst­feld. Hier hat es auch bei der Nomen­kla­tur eine Ände­rung erge­ben. Wurde bei his­to­lo­gi­schen Befun­den frü­her oft „Akti­ni­sche Kera­tose“ ange­ge­ben, wird heute je nach Patho­lo­gen auch von einem Plat­ten­epi­thel-Kar­zi­nom in situ „Typ Akti­ni­sche Kera­tose“ gespro­chen. Zusam­men mit dem Basa­liom und dem Plat­ten­epi­thel-Kar­zi­nom zählt die Akti­ni­sche Kera­tose zum soge­nann­ten „wei­ßen Haut­krebs“, bei dem es sich um den häu­figs­ten Tumor der Men­schen über­haupt han­delt. Da die Akti­ni­sche Kera­tose in Früh­sta­dien jedoch wenig aggres­siv ist und nicht meta­stasiert, genügt bei einer ver­däch­ti­gen Läsion vor­erst eine regel­mä­ßige Kon­trolle, wobei man nicht immer auf eine Biop­sie ange­wie­sen ist. „Sobald jedoch Zwei­fel bestehen, ist natür­lich eine Biop­sie durch­zu­füh­ren“, erklärt Sidoroff die Pra­xis. Dadurch ist eine Aus­sage über die Inva­si­vi­tät der Läsion mög­lich.

Der Über­gang von einer Akti­ni­schen Kera­tose in ein meta­stasie­ren­des Plat­ten­epi­thel-Kar­zi­nom ist sehr schnell mög­lich. Wie bei allen For­men des wei­ßen Haut­kreb­ses kommt es beim Durch­bruch der der­ma­len-epi­der­ma­len Junk­ti­ons­zone in rund zehn Pro­zent zur Meta­stasie­rung. Bei immun­sup­pri­mier­ten Per­so­nen liegt diese Zahl sogar bei 40 Pro­zent.

Da die Früh­for­men des wei­ßen Haut­kreb­ses sehr gut behan­del­bar sind, ist in jedem Fall die recht­zei­tige Über­wei­sung des Pati­en­ten an einen Fach­arzt sinn­voll. Wäh­rend man frü­her die Haut­ver­än­de­run­gen mit einer Curette abge­tra­gen oder mit Stick­stoff ver­eist hat, kom­men heute neue ziel­ge­rich­tete The­ra­pien zum Ein­satz. „Bei den frü­her ver­wen­de­ten Behand­lungs­me­tho­den wur­den auch gesunde Areale zer­stört, was nun nicht mehr der Fall ist“, erklärt Kunst­feld. Bei der Pho­to­dy­na­mi­schen The­ra­pie etwa wer­den licht­emp­find­li­che Sub­stan­zen auf­ge­tra­gen und von den Tumor­zel­len auf­ge­nom­men, wodurch in der anschlie­ßen­den Bestrah­lung die ent­ar­te­ten Zel­len durch Bil­dung von Sauer­stoff­ra­di­ka­len zer­stört wer­den. Bereits bei der ers­ten Pho­to­dy­na­mi­schen Sit­zung seien Hei­lun­gen in mehr als 70 Pro­zent mög­lich. Aller­dings kann diese The­ra­pie nur in aus­ge­wähl­ten Zen­tren erfol­gen.

Eine der neue­ren Ent­wick­lun­gen auf die­sem Gebiet ist die lokale The­ra­pie mit Imi­qui­mod, einem Immun­mo­du­la­tor, der auf die Haut auf­ge­tra­gen wird. Ebenso wie bei der Pho­to­dy­na­mi­schen The­ra­pie wer­den auch hier aus­schließ­lich kranke Zel­len mit Hilfe des eige­nen Immun­sys­tems bekämpft.

Spitze des Eisbergs

Bei der Akti­ni­schen Kera­tose sind – neue­ren Erkennt­nis­sen zufolge – weit grö­ßere Areale betrof­fen als man sieht. „Bei der Blick­dia­gnose sieht man sozu­sa­gen nur die Spitze des Eis­ber­ges“, erklä­ren die bei­den Exper­ten. Nicht unwe­sent­lich ist, dass durch die Anwen­dung der Creme auch die nicht sicht­ba­ren Krank­heits­areale zum Vor­schein kom­men. Dar­auf muss man den Betrof­fe­nen hin­wei­sen: Weiß der Pati­ent dar­über nicht Bescheid, kann sich das nega­tiv auf die Com­pli­ance aus­wir­ken, da durch die Demas­kie­rung für den Pati­en­ten schein­bar eine „Ver­schlech­te­rung“ der Erkran­kung ein­tritt. „Man muss über eine bestimmte Schwelle, wo die Ent­zün­dung beson­ders stark und optisch stö­rend ist, gehen, aber in glei­cher Dosie­rung wei­ter­be­han­deln“, erklärt Kunst­feld. Danach erfolgt eine exzel­lente Abhei­lung.
EH

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2010