Chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz: Die Pro­gres­sion verzögern

25.06.2010 | Medizin

Die Schmerz­mit­tel-asso­zi­ier­ten Nie­ren­schä­di­gun­gen haben zwar als Ursa­che für eine chro­ni­sche Nie­ren­in­suff­zi­enz an Bedeu­tung ver­lo­ren, dafür sind Hyper­to­nie und Dia­be­tes heut­zu­tage an ers­ter Stelle der Ursa­chen zu fin­den.
Von Corina Pet­scha­cher

Fünf­zehn Pro­zent der US-ame­ri­ka­ni­schen Bevöl­ke­rung lei­den an einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz (CKD = chro­nic kid­ney dise­ase). Jeder zehnte erwach­sene Ame­ri­ka­ner hat eine chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz – ähn­lich sind die Daten für Europa. Die Zahl der Nie­ren­in­suf­fi­zi­en­ten stieg in den letz­ten Jah­ren an, was auf der einen Seite auf ein stei­gen­des Lebens­al­ter der Bevöl­ke­rung zurück­zu­füh­ren ist, auf der ande­ren Seite auf die immer höhere Zahl der Dia­be­ti­ker und Hyper­to­ni­ker, die ohne ent­spre­chende Behand­lung nach einem län­ge­ren Krank­heits­ver­lauf eine Nie­ren­schä­di­gung erlei­den, erklärt Univ. Prof. Alex­an­der R. Rosen­kranz von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin IV der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Innsbruck.

Wäh­rend bei jün­ge­ren Pati­en­ten eine Erkran­kung der Nie­ren im eigent­li­chen Sinn wie bei­spiels­weise eine Glome­ru­lo­n­e­phri­tis oder zys­ti­sche Nie­ren­er­kran­kun­gen als Ursa­che im Vor­der­grund steht, sind bei älte­ren Pati­en­ten Hyper­to­nie und Dia­be­tes an ers­ter Stelle der Ursa­chen zu fin­den. Die frü­her häu­fig beschrie­be­nen Medi­ka­men­ten-beding­ten, meist Schmerz­mit­tel-asso­zi­ier­ten Nie­ren­schä­di­gun­gen, haben aber heute auf­grund der Ver­mei­dung von Misch­prä­pa­ra­ten an Bedeu­tung verloren.

Basie­rend auf der glome­ru­lä­ren Fil­tra­ti­ons­rate (GFR) der Nie­ren unter­schei­det man fünf Sta­dien der Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz (CKD 1–5). In den meis­ten Fäl­len reicht es aus, die GFR mit Hilfe der soge­nann­ten MDRD-For­mel (MDRD = Modi­fi­ca­tion of diet in renal dise­ase), die sich auf eine stan­dar­di­sierte Kör­per­ober­flä­che bezieht, aus dem Serum­krea­ti­nin, dem Geschlecht und dem Alter des Pati­en­ten (GFR in ml/min/1,73 m²) zu berech­nen. Bei den meis­ten ambu­lan­ten Pati­en­ten ohne schwere Komor­bi­di­tä­ten sei diese Art zur Bestim­mung der GFR aus­rei­chend für kli­ni­sche Ent­schei­dun­gen; sie unter­schätze aller­dings bei Adi­pö­sen und über­schätze bei nied­ri­gem BMI bezie­hungs­weise Mus­kel­masse die wahre Nie­ren­funk­tion, betonte der Experte. Unter bestimm­ten Umstän­den könne es große Unter­schiede zwi­schen der geschätz­ten GFR und der gemes­se­nen GFR geben, wes­halb es in bestimm­ten kli­ni­schen Situa­tio­nen nötig sei, eine 24h-Harn­samm­lung durch­zu­füh­ren.

Die GFR sinkt im Alter von etwa 45 bis 50 Jah­ren im Durch­schnitt phy­sio­lo­gisch um rund 1ml/​Jahr ab. Nur weil die GFR ver­min­dert ist, heißt das noch nicht, dass jemand nie­ren­krank ist; das betrifft vor allem ältere Per­so­nen. Jedoch steigt die Prä­va­lenz der CKD mit höhe­rem Lebens­al­ter und liegt bei über 70-Jäh­ri­gen bei 40 bis 45 Pro­zent. „Für die Pra­xis ist wich­tig: hat jemand eine GFR unter 60 und wie alt ist die Per­son? Bei einem 90-Jäh­ri­gen bringt dies keine Kon­se­quen­zen mit sich, weil es sich wahr­schein­lich um einen phy­sio­lo­gi­schen Pro­zess des Alterns han­delt, bei einem 50-Jäh­ri­gen hat es sehr wohl eine Kon­se­quenz, da es immer auf eine Beglei­ter­kran­kung hin­deu­tet“, so Rosen­kranz. Univ. Prof. Sabine Horn, Lei­te­rin der kli­ni­schen Abtei­lung für Neph­rolo­gie und Hämo­dia­lyse der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz, ver­weist auf einen ande­ren Aspekt, der „allen Neph­rolo­gen am Her­zen liegt: Der Zusam­men­hang zwi­schen GFR und Krea­ti­nin ist kein linea­rer“. Horn wei­ter: „Es ist nicht so, dass ein Anstieg des Krea­ti­nin­werts von 1 auf 2 gleich zu wer­ten ist wie ein Anstieg von 4 auf 5. Im ganz nied­ri­gen Nor­mal­be­reich liegt eine steile Kurve vor, das heißt ein Anstieg des Krea­tinins von 0,5 auf 1 ent­spricht einem Abfall der GFR von rund 40 Pro­zent, wäh­rend ein Anstieg von 4 auf 5, wo die Kurve schon sehr flach ist, nur einem mini­ma­len Abfall der GFR ent­spricht. Des­halb würde ich mir wün­schen, dass nie­der­ge­las­sene Ärzte im hoch­nor­ma­len Bereich sen­si­bler auf Schwan­kun­gen reagie­ren.“

Dia­gno­se­mög­lich­kei­ten

Eine Blut­ab­nahme zur Bestim­mung des Serum­krea­tinins, das bei ein­ge­schränk­ter Nie­ren­funk­tion zuneh­mend ansteigt, ein Harn­be­fund zur Abklä­rung einer even­tu­ell bestehen­den Albumin/​Proteinurie und die Mes­sung des Blut­drucks sind Maß­nah­men, die bei Ver­dacht auf chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz ergrif­fen wer­den soll­ten, erklärt Horn. Da auf der einen Seite ein erhöh­ter Blut­druck eine Nie­ren­er­kran­kung, auf der ande­ren Seite eine Nie­ren­er­kran­kung einen erhöh­ten Blut­druck aus­lö­sen kann und eine bestehende Hyper­to­nie auch die Pro­gres­sion einer Nie­ren­er­kran­kung beschleu­ni­gen kann, ist die Blut­druck­kon­trolle von ent­schei­den­der Bedeu­tung.

Bei sehr jun­gen Pati­en­ten ist jeder patho­lo­gi­sche Befund wie bei­spiels­weise Blut im Harn oder erhöhte Krea­ti­nin­werte sofort abzu­klä­ren. Bei älte­ren Pati­en­ten wie­derum ist bei effi­zi­en­ter Behand­lung der Grund­krank­heit bis zu einer GFR von 45ml/​min der All­ge­mein­me­di­zi­ner die erste Anlauf­stelle. Liegt der Wert dar­un­ter, sollte der Pati­ent einem Neph­rolo­gen vor­ge­stellt wer­den. Denn unter­halb die­ses Grenz­wer­tes neh­men Kom­pli­ka­tio­nen wie Kno­chen­schä­den durch Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, Anämie und andere Kom­pli­ka­tio­nen zu, was eine gemein­same Betreu­ung durch den Neph­rolo­gen und den All­ge­mein­me­di­zi­ner sinn­voll macht. Der Neph­rologe hat auch – wenn patho­lo­gi­sche Befunde vor­lie­gen – die Mög­lich­keit, einen mikro­sko­pi­schen Harn­be­fund sowie einen Nie­ren­ul­tra­schall durch­zu­füh­ren; am Ende steht even­tu­ell eine Gewebs­ent­nahme aus der Niere durch eine Nadel­bi­op­sie.

Zwei Säu­len der Behandlung

Die zwei Säu­len der Behand­lung der chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz sind zum einen die Behand­lung der Grund­er­kran­kung – Dia­be­tes und Blut­hoch­druck ste­hen hier im Vor­der­grund – zum ande­ren die All­ge­mein­the­ra­pie. Diese beinhal­tet neben der genauen Kon­trolle und Sen­kung des Blut­drucks diä­te­ti­sche Maß­nah­men mit einer leicht Eiweiß- und salz­re­du­zier­ten Misch­kost und das Mei­den von nephro­to­xi­schen Sub­stan­zen wie bestimm­ten Schmerz­mit­teln oder Rönt­gen­kon­trast­mit­teln.

Bei der Blut­druck­sen­kung kom­men soge­nannte nephro­pro­tek­tive Sub­stan­zen zum Ein­satz wie bei­spiels­weise ACE-Hem­mer oder Angio­ten­sin-Rezep­tor­blo­cker, die unab­hän­gig von der sys­te­mi­schen Blut­druck­sen­kung den Druck in den Nie­ren­kör­per­chen und die Eiweiß­aus­schei­dung sen­ken und dadurch die Pro­gres­sion auf­hal­ten kön­nen. Ziel wäre eine mög­lichst kom­plette Blo­ckade des Renin-Angio­ten­sin-Aldos­te­ron-Sys­tems, was mit neuen Medi­ka­men­ten wie direk­ten Ren­in­in­hi­bi­to­ren (Alis­ki­ren, Rasi­lez®), die eben­falls nephro­pro­tek­tiv wir­ken, erreicht wer­den kann.

50 Pro­zent der Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz sind Dia­be­ti­ker, rund 25 Pro­zent Hyper­to­ni­ker. Ohne effi­zi­ente Behand­lung wer­den sie frü­her oder spä­ter dia­ly­se­pflich­tig; aller­dings verster­ben die meis­ten Pati­en­ten wegen des hohen kar­dio­vasku­lä­ren Risi­kos von Nie­ren­in­suf­fi­zi­en­ten, bevor sie dia­ly­se­pflich­tig wer­den. Beson­ders ab Sta­dium CKD3b steigt die Mor­ta­li­tät dras­tisch an. „Inter­es­san­ter­weise verster­ben Dia­ly­se­pa­ti­en­ten häu­fi­ger am plötz­li­chen Herz­tod als an einem Myo­kard­in­farkt, was wahr­schein­lich mit struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen an den Gefä­ßen zu tun hat, da es bei nie­ren­in­suf­fi­zi­en­ten Pati­en­ten zu einer Ver­kal­kung der Media der Arte­rien und somit zur Ver­stei­fung der Gefäße kommt“, erklärt Rosen­kranz.

Etwa alle ein bis drei Monate sollte die Nie­ren­funk­tion kon­trol­liert wer­den – in Abhän­gig­keit vom Sta­dium und der Pro­gres­sion. Bei der dia­be­ti­schen Nephro­pa­thie ab einer GFR 60 ml/​min ist eine gemein­same Betreu­ung der Pati­en­ten durch Neph­rolo­gen und Dia­be­to­lo­gen sinn­voll; spä­tes­tens ab Sta­dium CKD 4 sollte ein Neph­rologe in die Behand­lung invol­viert wer­den bezie­hungs­weise zum Neph­rolo­gen über­wie­sen wer­den. „Stu­dien haben gezeigt, dass das Mor­ta­li­täts­ri­siko abnimmt, je öfter man bei chro­ni­scher Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz einen Neph­rolo­gen sieht“, erklärt Rosen­kranz.

Indi­ka­tor Mikroalbuminurie

Eine Mikro­al­bu­mi­n­urie ist ein Indi­ka­tor für ein höhe­res kar­dio­vasku­lä­res Risiko und eine endo­the­liale Dys­funk­tion sowie ein unab­hän­gi­ger Risi­ko­fak­tor für kar­dio­vasku­läre Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät bei Pati­en­ten mit oder ohne Dia­be­tes. Zu einer Mikro­al­bu­mi­n­urie kommt es bei 30 Pro­zent der Dia­be­ti­ker mitt­le­ren Alters und bei zehn bis 15 Pro­zent der Pati­en­ten ohne Dia­be­tes. Die Makro­al­bu­mi­n­urie hat mit 1,3 Pro­zent eine deut­lich höhere Prä­va­lenz im Alter sowie bei Pati­en­ten mit Dia­be­tes und Hyper­to­nie. Bei 80 Pro­zent der Typ1- und 20 bis 40 Pro­zent der Typ 2‑Diabetiker schrei­tet ohne The­ra­pie die Mikro­al­bu­mi­n­urie inner­halb von zehn bis 15 Jah­ren zu einer Makro­al­bu­mi­n­urie fort. Ein Grund, die Pro­te­in­urie zu sen­ken, ist, dass durch die Pro­te­in­urie das Risiko für den rena­len End­punkt bestimmt wird. „Je höher die Albu­mi­n­urie, desto schlech­ter das renale ‚Out­come‘, so Rosen­kranz. Ziel muss es daher sein, sowohl den Blut­druck zu sen­ken ( 125/​75, wenn eine Pro­te­in­urie > 1g/​d besteht) als auch die Pro­te­in­urie letzt­lich auf 0,5 g/​d zu sen­ken.

Ange­bo­rene Nie­ren­schä­den: neue Ansätze

Bei der Behand­lung von ange­bo­re­nen Nie­ren­er­kran­kun­gen wie Zys­ten­niere oder tuberöse Skle­rose, die eher sel­te­ner und bei jün­ge­ren Pati­en­ten ursäch­lich für eine chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz sind, habe sich in den letz­ten Jah­ren sehr viel Neues getan. Medi­ka­mente aus der Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin, Rheu­ma­to­lo­gie und Häma­to­lo­gie kom­men hier mit gutem Erfolg zum Ein­satz genauso wie bei ver­schie­dens­ten immu­no­lo­gisch beding­ten For­men der Glome­ru­lo­n­e­phri­tis. Auch die Dia­lyse-Qua­li­tät sei in den letz­ten Jah­ren kon­stant hoch, aller­dings wäre eine höhere Zahl von Peri­to­neal-Dia­ly­sen in Öster­reich wün­schens­wert, da diese leich­ter in den All­tag der Pati­en­ten inte­grier­bar sei und eine gute Ein­stiegs­the­ra­pie für Pati­en­ten, die kurz vor einer Trans­plan­ta­tion ste­hen, dar­stelle, betont Horn.

Bei einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz kön­nen auch einige Beglei­ter­kran­kun­gen ent­ste­hen. Eine renale Osteo­pa­thie kann bei­spiels­weise durch die feh­lende Hydro­xy­lie­rung von 25-Hydro­xy­vit­amin D zu 1,25-Hydroxyvitamin D in der Niere ent­ste­hen, zu einer Hypo­kalz­ä­mie und Mine­ra­li­sa­ti­ons­stö­rung der Kno­chen und Kal­zi­fi­zie­rung von peri­phe­ren Gefä­ßen füh­ren und so das Risiko für die koro­nare Ver­kal­kung und somit kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen enorm erhö­hen. Des­halb soll­ten Kal­zium und Phos­phat in regel­mä­ßi­gen Abstän­den über­prüft wer­den: bei CKD 3 alle sechs bis zwölf Monate, bei CKD 4 alle drei bis sechs Monate. Außer­dem kann ein sekun­dä­rer Hyper­pa­ra­thy­reo­idis­mus ent­ste­hen, der eine Kon­trolle des PTH not­wen­dig macht.

Auch eine renale Anämie kann im Rah­men einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz ent­ste­hen. Die Emp­feh­lun­gen für den The­ra­pie­be­ginn lie­gen bei 10g/​dl (zwei­mal wöchent­lich in min­des­tens zwei­wö­chi­gem Abstand mit Epoe­tin); der Ziel­be­reich bei Nie­ren­in­suf­fi­zi­en­ten liegt bei einem Hb von 10–12 g/​dl. Auch der Eisen­sta­tus sollte regel­mä­ßig über­prüft wer­den. Des Wei­te­ren kann sich auch eine meta­bo­li­sche Azi­dose bil­den.

Da bei Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz das Risiko für kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen stark erhöht ist, gibt Rosen­kranz einige Emp­feh­lun­gen für die Behand­lung der kar­dio­vasku­lä­ren Risi­ko­fak­to­ren bei CKD:
• Niko­tin­ka­renz
• Salz­arme Diät: 4g/​d
• Gewicht: BMI 25,
 Hüft­um­fang 122 cm Män­ner,
  88 cm Frauen
• 30 bis 60 Minu­ten mode­ra­ter­in­ten­si­ver Aus­dau­er­sport
• Beach­tung einer Dysli­pi­dä­mie
• Aspi­rin

Ursa­chen für chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz nach Häufigkeit

Dia­be­tes mellitus

44,9 Pro­zent
Typ 1: 3,9 Pro­zent
Typ 2: 41 Prozent

Hyper­ten­sion

27,2 Pro­zent

Glome­ru­lo­n­e­phri­tis

8,2 Pro­zent

Chro­nic intes­ti­nal nephri­tis or obstruction

3,6 Pro­zent

Her­editary or cystic disease

3,1 Pro­zent

Secon­dary glome­ru­lo­n­e­phri­tis or vasulitis

2,1 Pro­zent

Neo­plasms or plasma-cell dyscrasias

2,1 Pro­zent

Mis­cel­la­ne­ous conditions

3,7 Pro­zent

Uncer­tain or unre­cor­ded cause

5,1 Pro­zent

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.06.2010