Schild­drüse und Schwan­ger­schaft: Kom­pli­zierte Interaktion

10.05.2022 | Medi­zin

Die Inter­ak­tion zwi­schen Schild­drüse und Schwan­ger­schaft ist kom­pli­ziert und kom­plex. Eine Erkran­kung der Schild­drüse wirkt sich auf den Fötus aus – vice versa beein­träch­tigt auch eine Schwan­ger­schaft die Funk­tion der Schilddrüse. 

Sophie Fessl

Grund­sätz­lich­sei­die Schild­drüse wich­tig, um schwan­ger zu wer­den, und „wäh­rend der Schwan­ger­schaft spie­len Schild­drü­sen­hor­mone eine wich­tige Rolle“, erklärt Univ. Prof. Michael Gabriel vom Insti­tut für Nukle­ar­me­di­zin und Endo­kri­no­lo­gie am Kep­ler Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Linz. Und Priv. Doz. Julian Mar­scha­lek von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Gynä­ko­lo­gi­sche Endo­kri­no­lo­gie und Repro­duk­ti­ons­me­di­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien ergänzt: „Gleich­zei­tig wurde es auf­grund bes­se­rer Evi­denz und geän­der­ter Leit­li­nien kom­pli­zier­ter, die Inter­ak­tion zwi­schen Schild­drüse und Schwan­ger­schaft rich­tig zu bewer­ten und zu managen“.

Grund­sätz­lich ändert sich in der Schwan­ger­schaft der Jod-Bedarf, da der Grund­um­satz der Schild­drüse und die Aus­schei­dung über die Nie­ren stei­gen. In Jod-Man­­gel Gebie­ten – wie bei­spiels­weise in Öster­reich – wird daher auch eine Jodid-Ein­­nahme von 150 bis 250 Mikro­gramm in Schwan­ger­schaft und Still­zeit emp­foh­len. Bei einer Schild­drü­sen­über­funk­tion wie zum Bei­spiel auf­grund eines auto­no­men Ade­noms oder eines Mor­bus Base­dow muss davon aller­dings Abstand genom­men wer­den. In der Schwan­ger­schaft kann es außer­dem zu einer vor­über­ge­hen­den Erhö­hung der Schild­drü­sen­hor­mone kom­men, einer Beta-hCG-indu­­zier­­ten Hyper­t­hy­reose. Auf­grund der Struk­tur­ähn­lich­keit von Beta-hCG und TSH wird dabei die Schild­drüse zur Pro­duk­tion von Hor­mo­nen sti­mu­liert. Das kann in einer vor­über­ge­hen­den ver­mehr­ten Pro­duk­tion von Schild­drü­sen­hor­mo­nen und einem nied­ri­gen TSH-Wert resul­tie­ren, fT4 und fT3 sind nur gering erhöht. Übli­cher­weise nor­ma­li­siert sich der TSH-Wert in wei­te­rer Folge; das kann aller­dings bis zur 20. Schwan­ger­schafts­wo­che dau­ern. Die Beta-hCG-indu­­zierte Hyper­t­hy­reose kann mit einer Hypere­me­sis gra­vi­darum asso­zi­iert sein.

M. Base­dow & Ade­nom ausschließen

Die Vor­gangs­weise bei einer aus­schließ­li­chen Aus­len­kung des TSH-Werts erklärt Mar­scha­lek wie folgt: „Wenn die Pati­en­tin asym­pto­ma­tisch ist, der nied­rige TSH-Wert ein rei­ner Labor­be­fund ist und TRAK-Anti­­kör­­per nega­tiv sind, muss die Pati­en­tin nicht an ein Exper­­ten-Zen­­trum ver­wie­sen wer­den. Aller­dings müs­sen ein Mor­bus Base­dow und ein auto­no­mes Ade­nom aus­ge­schlos­sen wer­den.“ Die Auto­im­mun­erkran­kung Mor­bus Base­dow, die eine Schild­drü­sen­über­funk­tion aus­löst, ist in der Schwan­ger­schaft eng­ma­schig zu kon­trol­lie­ren. Denn ein Mor­bus Base­dow könne „die Schwan­ger­schaft ver­kom­pli­zie­ren und eine Schwan­ger­schaft vice versa die Behand­lung des Mor­bus Base­dow“, betont Mar­scha­lek. Um bei einem nied­ri­gen TSH-Wert einen M. Base­dow aus­zu­schlie­ßen, emp­fiehlt Gabriel eine Ultra­­schall-Unter­­su­chung der Schild­drüse sowie eine Bestim­mung der Schild­drü­sen­au­to­an­ti­kör­per, spe­zi­ell der TRAK-Anti­­kör­­per. Ist der TRAK-Wert nega­tiv und es gibt keine sons­ti­gen Auf­fäl­lig­kei­ten liegt ver­mut­lich eine reine Beta-hCG-indu­­zierte Hyper­t­hy­reose vor. Sind TRAK-Anti­­kör­­per nach­weis­bar, liegt ver­mut­lich ein M. Base­dow vor, der eng maschig kon­trol­liert wer­den sollte.

TRAK-Anti­­kör­­per sind pla­zen­ta­gän­gig; vor allem im drit­ten Tri­me­non kann es zu einem Über­tritt der Anti­kör­per kom­men. Dadurch wird die kind­li­che Schild­drüse sti­mu­liert, ver­mehrt Hor­mone zu pro­du­zie­ren – mit der Kon­se­quenz einer feta­len Hyper­t­hy­reose in utero. „Die Schwan­ger­schaft sollte eng­ma­schig kon­trol­liert und die Geburt in einem Zen­trum statt­fin­den, wo das Kind neo­na­to­lo­gisch kon­trol­liert und bei Bedarf inten­siv­me­di­zi­nisch behan­delt wer­den kann“, erklärt Gabriel. Die Hyper­t­hy­reose in Folge eines M. Base­dow führt zu einem erhöh­ten Pro­zent­satz an Hyper­to­nie in der Schwan­ger­schaft, Früh­ge­burt­lich­keit, erhöh­tem intrau­te­ri­nem feta­len Tod sowie intrau­te­ri­nen Wachs­tums­stö­run­gen. Beim Kind kann außer­dem eine Tachy­kar­die auftreten.

Behand­lung ist komplex

Die Behand­lung eines M. Base­dow ist in der Schwan­ger­schaft kom­plex. „Für Thi­ama­zol, das bei der Behand­lung des Mor­bus Base­dow ein­ge­setzt wird, gibt es Hin­weise, dass es tera­to­gen wir­ken und damit Fehl­bil­dun­gen ver­ur­sa­chen kann. Gleich­zei­tig kann es in sel­te­nen Fäl­len zu schwe­ren Neben­wir­kun­gen bei der Mut­ter füh­ren“, berich­tet Mar­scha­lek. Bei einer Neu­erkran­kung wird daher im ers­ten Tri­me­non die Behand­lung mit Prot­hiucil emp­foh­len; lau­fende Kon­trol­len sind not­wen­dig. Eine bereits bestehende The­ra­pie mit Thi­ama­zol kann dage­gen fort­ge­führt wer­den. Auch hier sind eng­ma­schige Kon­trol­len not­wen­dig. Gabriel ergänzt: „Auf­grund der ver­än­der­ten immu­no­lo­gi­schen Situa­tion in der Schwan­ger­schaft kann es sein, dass im Laufe der Schwan­ger­schaft eine nied­ri­gere Dosis an Thy­reo­sta­tika benö­tigt wird. Das sollte aber kon­trol­liert wer­den“. Beide Exper­ten emp­feh­len, bereits vor der Schwan­ger­schaft abzu­klä­ren, ob eine Hyper­t­hy­reose vor­liegt und einen allen­falls vor­han­de­nen M. Base­dow zu behan­deln. „Bei einem akti­ven Mor­bus Base­dow emp­fehle ich mei­nen Pati­en­tin­nen, nicht schwan­ger zu wer­den“, berich­tet Mar­scha­lek aus der Pra­xis. Hat eine Frau mit einem akti­ven M. Base­dow einen Kin­der­wunsch, sollte eine Thy­reo­idek­to­mie ange­strebt wer­den. Eine Sanie­rung mit­tels Radi­o­­jod-The­ra­­pie emp­fiehlt Gabriel bei jün­ge­ren Pati­en­tin­nen nicht, da in den fol­gen­den Mona­ten keine Schwan­ger­schaft ein­tre­ten sollte. Anschlie­ßend müs­sen die Schild­drü­sen­hor­mone sub­sti­tu­iert wer­den. Dazu Gabriel: „Das wird meist gut ver­tra­gen, hat ver­gleichs­weise keine Neben­wir­kun­gen und kann gut ein­ge­stellt werden.“

Gefah­ren der Hypothyreose

Eine Unter­funk­tion sei „ver­gleichs­weise weni­ger gefähr­lich“, betont Mar­scha­lek. Und wei­ter: „Bei einem Mor­bus Hash­i­moto sind die Anti­kör­per nicht pla­zen­ta­gän­gig. Wenn die Pati­en­tin gut betreut und gut ein­ge­stellt ist und keine schwere Unter­funk­tion hat, ist ein Mor­bus Hash­i­moto daher eher nicht gefähr­lich, wenn­gleich auch hier eine Asso­zia­tion zwi­schen dem Anti­kör­per­sta­tus und Schwan­ger­schafts­kom­pli­ka­tio­nen wie zum Bei­spiel Früh­ge­burt beschrie­ben wurde.“ Nimmt die Frau bereits vor der Schwan­ger­schaft Hor­mone ein, sollte laut Gabriel die Dosis wäh­rend der Schwan­ger­schaft erhöht wer­den, da der Bedarf an Hor­mo­nen „um rund ein Drit­tel höher ist.“ Die Bestim­mung der Grenz­werte – beson­ders in der Schwan­ger­schaft – sei in den letz­ten Jah­ren kom­pli­zier­ter gewor­den, betont Mar­scha­lek. „Vor zehn Jah­ren sagte man noch, in der Schwan­ger­schaft muss der TSH-Wert unter drei lie­gen. Mitt­ler­weile wurde eine Leit­li­nie der Ame­ri­can Thy­roid Asso­cia­tion publi­ziert, die das ver­kom­pli­ziert.“ Dem­nach müss­ten jetzt die labor­spe­zi­fi­schen Refe­renz­werte sowie der Anti­kör­per­sta­tus der Pati­en­tin mit in die Ent­schei­dung einfließen.

Bei einem TSH-Wert unter­halb des labor­spe­zi­fi­schen obe­ren Norm­werts wird im Gegen­satz zu frü­her bei nega­ti­ven Schil­d­­drü­­sen-Anti­­kör­­pern keine Behand­lung mehr emp­foh­len. Liegt der TSH-Wert über 2,5 – aber unter dem labor­spe­zi­fi­schen obe­ren Norm­wert – hängt die Behand­lung vom Anti­­kör­­per-Sta­­tus an: Bei einem posi­ti­ven Anti­kör­per­sta­tus sollte eine The­ra­pie erwo­gen wer­den. „Grund­sätz­lich ist aber eine Behand­lung mit Schil­d­­drü­­sen-Hor­­mo­­nen nicht schäd­lich. Daher wird eine The­ra­pie oft eher früh­zei­tig begon­nen“, berich­tet Gabriel. Trotz­dem müs­sen die Pati­en­tin­nen eng­ma­schig kon­trol­liert wer­den: min­des­tens ein­mal pro Tri­me­non – wenn nicht sogar öfter – sollte eine Hor­mon­kon­trol­leer­fol­gen, da sich im Lauf der Schwan­ger­schaft der Hor­mon­be­darf wei­ter ändern kann. Bei Risi­ko­pa­ti­en­tin­nen für Schild­drü­sen­er­kran­kun­gen sollte häu­fi­ger kon­trol­liert wer­den. Dazu zäh­len Pati­en­tin­nen mit einem frü­he­ren aktu­ell inak­ti­ven Mor­bus Base­dow oder M. Hash­i­moto; Pati­en­tin­nen, die wegen Schild­drü­sen­pro­ble­men ope­riert wur­den sowie Pati­en­tin­nen post Radia­tio im Kopf-/Hal­s­­be­­reich.

Bei einer Schild­drü­sen­hor­mon­sub­sti­tu­tion wäh­rend der Schwan­ger­schaft emp­fiehlt Gabriel eine Labor­kon­trolle drei Monate nach der Geburt. Mar­scha­lek wie­derum rät, die Hor­mon dosis nach der Geburt auf das Niveau vor der Kon­zep­tion zu redu­zie­ren und etwa sechs Wochen nach Dosis­an­pas­sung eine Labor­kon­trolle durch­zu­füh­ren. Dabei wird fest­ge­stellt, ob eine wei­tere Behand­lung mit Schild­drü­sen­hor­mo­nen auch nach der Geburt not­wen­dig ist. Liegt post par­tum erst­mals eine Hyper­t­hy­reose vor, sollte eine ent­spre­chende Abklä­rung erfol­gen. Bei der Post par­­tum-Thy­­reo­i­dits kann es getrig­gert durch die Zer­stö­rung des Schild­drü­sen­ge­we­bes zu einer pas­sa­ge­ren Über­funk­tion kom­men. Für die Behand­lung kom­men nicht Thy­reo­sta­tika, son­dern Beta-Blo­­cker zum Ein­satz. Wegen des mög­li­chen Über­gangs in eine Hash­­i­­moto-Thy­­reo­i­di­­tis ist eine eng­ma­schige Kon­trolle erfor­der­lich. Schil­d­­drü­­sen-Werte kön­nen laut Gabriel jedoch auch von ande­ren Medi­ka­men­ten bezie­hungs­weise Vor­er­kran­kun­gen beein­flusst wer­den wie etwa durch Glu­ko­kor­ti­ko­ide oder bei AIDS. In die­sem Fall ist die Schild­drüse aller­dings nicht behandlungsbedürftig.

TSH im Mutter-Kind-Pass

Die Ermitt­lung des TSH-Werts ist momen­tan (noch) nicht im Mut­­ter-Kind-Pass ver­an­kert, wenn­gleich die meis­ten Gynä­ko­lo­gen das TSH in der Früh­schwan­ger­schaft kon­trol­lier­ten, so Mar­scha­lek. Bei uner­füll­tem Kin­der­wunsch sollte der TSH ebenso kon­trol­liert wer­den wie zu Beginn einer Schwan­ger­schaft, wenn Vor­er­kran­kun­gen vor­lie­gen; ebenso auch bei kli­ni­schen Sym­pto­men, die auf eine Über- oder Unter­funk­tion hin­deu­ten. Im Rah­men des „Pre­pare for Pregnancy“ emp­fiehlt Mar­scha­lek sei­nen Pati­en­tin­nen unter ande­rem eine Abklä­rung der Schild­drüse, da zum Bei­spiel ein Mor­bus Base­dow vorab behan­delt und eine erhöhte Jod-Auf­­­nahme, die das Auto­im­mun­ge­sche­hen wei­ter befeu­ert, ver­mie­den wer­den könne. „Auch wenn ein PCO-Syn­­­drom, Endo­me­triose oder Abor­tus habi­tua­lis vor­liegt, kon­trol­lie­ren wir die Pati­en­tin­nen mit einem Schil­d­­drü­­sen-Ultra­­schall und einer Labor­be­stim­mung“, berich­tet Gabriel aus der Pra­xis. Auch Mar­scha­lek rät zu die­ser Vor­gangs­weise: „Sowohl bei uner­füll­tem Kin­der­wunsch als auch bei wie­der­hol­ter Fehl­ge­burt emp­fiehlt es sich, die Schild­drüse anzusehen.“

Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 09 /​10.05.2022