Nicht-alko­ho­li­sche Fett­le­ber: Hete­ro­gene Erkrankung

11.04.2022 | Medizin

Ein Vier­tel der Bevöl­ke­rung lei­det an einer nicht­al­ko­ho­li­schen Fett­le­ber (NAFLD), sie­ben bis 30 Pro­zent der Betrof­fe­nen wei­sen eine nicht­al­ko­ho­li­sche Steato­he­pa­ti­tis (NASH) auf. Die Umbe­nen­nung von NAFLD in MAFLD – Meta­bo­lic Asso­cia­ted Fatty Liver Dise­ase – unter­streicht die Hete­ro­ge­ni­tät die­ser Stoffwechselerkrankung.

Manuela‑C. War­scher

Der Steatose liegt kein signi­fi­kan­ter Alko­hol­kon­sum zugrunde, viel­mehr ist sie mit Über­ge­wicht, Typ-2-Dia­be­tes, Insu­lin­re­sis­tenz und Hyper­li­pi­dä­mie asso­zi­iert. Außer­dem scheint es ein hohes fami­liä­res Risiko zu geben. Tat­säch­lich konnte in rezen­ten Zwil­lings­stu­dien gezeigt wer­den, dass sowohl die Fett­ab­la­ge­rung in der Leber als auch die Fibrose ver­erb­bare Merk­male sind; ebenso las­sen Stu­di­en­da­ten auf eine fami­liäre Häu­fung der nicht­al­ko­ho­li­schen Fett­le­ber­er­kran­kung (Non-Alco­ho­lic Fatty Liver Dise­ase, NAFLD) und Zirrhose schlie­ßen. Das ­Risiko für eine höher­gra­dige Fibrose bei Ver­wand­ten ers­ten Gra­des mit Zirrhose liegt bei 18 Pro­zent und ist damit signi­fi­kant höher als jenes in der All­ge­mein­be­völ­ke­rung. Auch müt­ter­li­che prä­kon­zep­tio­nelle Adi­po­si­tas und kind­li­che Ernäh­rung erhö­hen das Risiko für eine Fett­le­ber. Ein nor­ma­ler BMI und mehr als sechs­mo­na­ti­ges Stil­len redu­zie­ren – Stu­dien zufolge – das Risiko für eine NAFLD der Mut­ter im mitt­le­ren Alter und für das Kind in der Adoleszenz.

Kon­kre­ti­sierte Bezeich­nung: MAFLD

Um die Dia­gnose, die Iden­ti­fi­ka­tion neuer Sub­ty­pen und den Ein­schluss von Pati­en­ten in kli­ni­sche Prü­fun­gen zu erleich­tern, wurde im Jahr 2020 eine Ände­rung der Bezeich­nung vor­ge­schla­gen: von Non-Alco­ho­lic auf Meta­bo­lic Asso­cia­ted Fatty Liver Dise­ase (MAFLD). Damit soll vor allem der Hete­ro­ge­ni­tät die­ses Krank­heits­bil­des ent­spro­chen wer­den, das „nicht als sin­gu­läre Erkran­kung mit einem ‚one size fits all‘-Ansatz the­ra­piert wer­den kann“, fasst Univ. Prof. Vanessa Stadlbauer-Köll­ner von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Gas­tro­en­te­ro­lo­gie und Hepa­to­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz die Exper­ten­über­le­gun­gen zusam­men. Und wei­ter: „Der Vor­teil die­ses neuen Ter­mi­nus ist, dass der Name bereits die pri­märe Ursa­che in sich trägt: Stoff­wech­sel­er­kran­kung.“ Den­noch: Trotz des gemein­sa­men Bestre­bens, von der nega­ti­ven und irre­füh­ren­den Bezeich­nung „nicht­al­ko­ho­lisch“ weg­zu­kom­men, sei die neue Bezeich­nung unter Hepa­to­lo­gen noch nicht all­ge­mein akzep­tiert, dies auch hin­sicht­lich der nicht sel­te­nen Über­lap­pung mit Alko­hol als zwei­tem Risi­ko­fak­tor, der die Pro­gnose der Erkran­kung wesent­lich ver­schlech­tert, gibt Univ. Prof. Rudolf Stau­ber von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Gas­tro­en­te­ro­lo­gie und Hepa­to­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz zu bedenken.

Von der NASH zur Zirrhose

Unge­fähr 40 Pro­zent der Pati­en­ten mit NASH ent­wi­ckeln eine pro­gres­sive Leber­fi­brose, die bei bis zu 20 Pro­zent zu einer Zirrhose führt. Das Vor­lie­gen einer höher­gra­di­gen Fibrose/​Zirrhose (Fibro­se­sta­dium F3 bis F4) ist ein wesent­li­cher pro­gnos­ti­scher Fak­tor für eine Leber-bezo­gene Mor­ta­li­tät. In ers­ter Linie lässt sich NASH nur his­to­lo­gisch mit­tels Leber­bi­op­sie dia­gnos­ti­zie­ren. Aller­dings ermög­li­chen „nicht inva­sive Metho­den wie der FibroS­can® oder der ELF®-Tests eine zuver­läs­sige Abschät­zung des Fibro­se­sta­di­ums“, betont Stau­ber. Im Gegen­satz zu die­sen bis­lang noch nicht flä­chen­de­ckend ver­füg­ba­ren Dia­gnosemethoden könne mit­hilfe des Fibrosis‑4 Index (FIB‑4) anhand der vier „Rou­ti­ne­pa­ra­me­ter“ (Stau­ber) Alter, AST (Aspar­tat-Ami­no­trans­ferase), ALT (Ala­nin-Ami­no­trans­ferase) und Throm­bo­zy­ten­zahl in der nie­der­ge­las­se­nen Pra­xis der Risi­koscore ermit­telt wer­den. „Liegt dabei der FIB‑4 bei klei­ner 1,30 kann eine höher­gra­dige Leber­fi­brose zuver­läs­sig aus­ge­schlos­sen wer­den – nega­tiv prä­dik­ti­ver Wert 90 Pro­zent anhand inter­na­tio­na­ler und eige­ner Daten“, so Stau­ber. Umge­kehrt habe ein FIB‑4 grö­ßer gleich 2,67 ­einen rela­tiv hohen Vor­her­sa­ge­wert für höher­gradige Fibrose bezie­hungs­weise ­Zirrhose. Bei Wer­ten in der Grau­zone (1,30 bis 2,67) emp­fiehlt sich eine wei­tere nicht­in­va­sive Risi­ko­stra­ti­fi­zie­rung mit­tels Ultra­schal­lelas­to­gra­fie (FibroS­can), die öster­reich­weit in Leber­zen­tren zur Ver­fü­gung steht.

Beide Exper­ten beto­nen, dass „wei­ter­hin keine zuge­las­sene medi­ka­men­töse The­ra­pie“ für die Behand­lung der Fett­le­ber ver­füg­bar sei. Auch gebe es keine Emp­feh­lung für Pio­gli­ta­zon oder Vit­amin E, die sich „auch nicht als beson­ders effek­tiv erwie­sen haben“, unter­streicht Stau­ber. Aller­dings lau­fen der­zeit drei klini­sche Stu­dien in Graz, unter ande­rem mit dem Glu­ca­gon-like Peptide(GLP)-1-Rezeptoragonisten Sema­glutid, der ursprüng­lich für die Behand­lung von Typ 2‑Diabetes ent­wi­ckelt wurde, da er den HbA1c ver­bes­sert. GLP-1-Rezep­to­rago­nis­ten haben außer­dem auf­grund des ver­stärk­ten Sät­ti­gungs­ge­fühls und der ver­lang­sam­ten Magen­ent­lee­rung eine mar­kante Gewichts­reduktion zur Folge, was sich auf die Pro­gnose von NALFD aus­wirke. Stadlbauer-Köll­ner dazu: „Ich erhoffe mir, dass diese Kan­di­da­ten auch die Phase III erfolg­reich meis­tern. Auch Graz nimmt an die­sen mul­ti­zen­tri­schen Stu­dien teil, doch eine mög­li­che Zulas­sung ist nicht vor fünf Jah­ren zu erwar­ten“. Ganz all­ge­mein bedau­ert die Exper­tin die hohe Zahl der Per­so­nen, die eine Stu­di­en­teil­nahme wegen der zumin­dest zwei not­wen­di­gen Leber­bi­op­sien ableh­nen. Mit­tel­fris­tig müsse die For­schung auch über modi­fi­zierte Stu­di­en­de­signs nach­den­ken. „Die For­schung muss noch eini­ges ändern und bei­spiels­weise stär­ker auf adap­tive Trial-Designs zurück­grei­fen, um Stu­di­en­pro­to­kolle in Über­einstimmung mit lau­fen­den Beob­ach­tun­gen abzu­än­dern“, ­bestä­tigt Stadlbauer-Köllner.

Die feh­lende Arz­nei­mit­tel­the­ra­pie bedeute aller­dings nicht, dass der All­ge­mein­me­di­zi­ner nichts tun könne, so Stadlbauer-­Köll­ner. Daher wäre auch die Umbe­nen­nung in MAFLD ­„enorm wich­tig“, da sie das Scree­ning von Stoff­wech­sel­fak­to­ren durch den nie­der­ge­las­se­nen All­ge­mein­me­di­zi­ner sozu­sa­gen her­vor­hebe. Neben einer umfas­sen­den Lebensstilmodifika­tion und vor allem Gewichts­re­duk­tion sol­len die Kon­trolle und The­ra­pie des meta­bo­li­schen Syn­droms und all­fäl­li­ger kar­dio­vasku­lä­rer Risi­ko­fak­to­ren wei­ter­ge­führt wer­den. Dabei stel­len Leber­zir­rhose bezie­hungs­weise NASH keine Kon­tra­in­di­ka­tio­nen für eine Sta­tin-The­ra­pie dar. „Es gibt keine Hin­weise dar­auf, dass Pati­en­ten mit NASH ein höhe­res Risiko für eine Sta­tin-indu­zierte Hepa­to­xi­zi­tät auf­wei­sen“, erklärt Stadlbauer-Köllner.


NAFLD: Dia­gnose und Therapie

  • Basis­the­ra­pie: Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tion, medi­ter­rane Diät
  • Gewichts­re­duk­tion um fünf bis zehn Prozent
  • Manage­ment der kar­dio­vasku­lä­ren Risikofaktoren
  • Colon- und Mammakarzinom-Screening
  • Über­wei­sung von Risi­ko­pa­ti­en­ten in Leberambulanzen
  • Bei Leber­zir­rhose halb­jähr­li­ches Scree­ning auf hepa­to­zel­lu­lä­res Kar­zi­nom (HCC) und Gastro­sko­pie im Hin­blick auf Varizen

TIPP: Die medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät Graz bie­tet einen Online-Rech­ner für die Ermitt­lung des FIB-4-Scores an unter
www.medunigraz.at/NAFLD 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 07 /​10.04.2022