Hor­mon­er­satz­the­ra­pie: Viel­fäl­tig und gezielt

25.04.2022 | Medi­zin

Große Ver­un­si­che­rung haben die „Women’s Health Initia­tive“ und auch die „Mil­lion Women Study“ aus­ge­löst – vor allem im Hin­blick auf das Mam­­ma­­kar­­zi­­nom-Risiko. Um Frauen mit Wech­sel­be­schwer­den ange­mes­sen und indi­vi­du­ell behan­deln zu kön­nen, ist den Aus­sa­gen von Exper­ten zufolge ein dif­fe­ren­zier­ter Blick auf die Beschwer­den und die Behand­lungs­op­tio­nen not­wen­dig. Diese sind in den letz­ten Jah­ren viel­fäl­tig gewor­den und gezielt möglich.

Sophie Fessl

Die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie zur Behand­lung von Beschwer­den rund um die Meno­pause sei in den letz­ten Jah­ren sowohl viel­fäl­tig als auch gezielt gewor­den, berich­tet Univ. Prof. Bet­tina Toth von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Gynä­ko­lo­gi­sche Endo­kri­no­lo­gie und Repro­duk­ti­ons­me­di­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Toth wei­ter: „Jetzt geht es darum, aus der Fülle der Behand­lungs­mög­lich­kei­ten spe­zi­fisch und indi­vi­du­ell auf die Pati­en­tin und ihre Sym­ptom­stärke aus­ge­rich­tet die geeig­nete The­ra­pie auszuwählen.“

Als die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie auch in Öster­reich erst­mals ihre Hoch­blüte erlebte, war deren Ein­satz noch nicht so dif­fe­ren­ziert, erin­nert sich Univ. Prof. Peter Frigo von der Hormon­ambulanz an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „Die Idee damals – Mitte bis Ende der 1990er-Jahre – war, dass jede Frau ab 50 Hor­mone bekom­men sollte, da es ja dann zu einem natür­li­chen Abfall der Hor­mone kommt. Und man dachte, man tue der Frau etwas Gutes, damit sie einen Kno­chen­schutz erhält und weni­ger schnell altert.“ Als „sehr ver­lo­ckend“ bezeich­net Frigo die dama­lige Sicht auf die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie, denn bis auf onko­lo­gi­sche Fälle wur­den Hor­mone rela­tiv unkri­tisch ver­schrie­ben. „Diese Ver­schrei­bungs­pra­xis ist im anglo-ame­­ri­­ka­­ni­­schen Raum noch ver­brei­tet“, berich­tet Frigo. Zwar wurde auch in den 1990er Jah­ren in Öster­reich vor und wäh­rend einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie der Hor­mon­sta­tus erho­ben und die The­ra­pie moni­to­riert. Trotz­dem kam es zu Ver­schrei­bun­gen von Hor­mon­er­satz­the­ra­pie als „Anti-­Aging-Maß­­nahme“, erin­nert sich Frigo. „Anti-Aging war frü­her eine Indi­ka­tion für Hor­mon­er­satz­the­ra­pie. Da wurde ­diese unkri­tisch auch gegen Fal­ten verschrieben.“

Ein­zige Indi­ka­tion heute: Menopause

Heute ist die ein­zige zuge­las­sene Indi­ka­tion für eine Hor­mon­er­satz­the­ra­pie das Auf­tre­ten von Beschwer­den im Rah­men der Meno­pause. Denn die vor­mals unkri­ti­sche Ver­schrei­bungs­pra­xis änderte sich nach der Jahr­tau­send­wende, auch durch Stu­dien wie die „Mil­lion Women Study“ aus dem Ver­ei­nig­ten König­reich und die „Women’s Health Initia­tive“, eine Serie von kli­ni­schen Stu­dien initi­iert durch die Natio­nal Insti­tu­tes of Health in den USA. 2002 wur­den die ers­ten Ergeb­nisse die­ser pro­spek­ti­ven Lang­zeit­stu­die in den USA ver­öf­fent­licht. In die Stu­die wur­den ins­ge­samt mehr als 161.000 Frauen zwi­schen 50 und 79 Jah­ren auf­ge­nom­men. Schwer­punkt der For­schung waren Prä­ven­tion und die Ermitt­lung von Risi­ko­fak­to­ren für Herz-Kreis­lauf­er­kran­­kun­­­gen, Krebs und Osteo­po­rose spe­zi­ell bei Frauen. Die Ergeb­nisse die­ser Stu­die sowie auch jener der „Mil­lion Women Study“ führ­ten zu einer Dis­kus­sion über die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie, da die Stu­di­en­ergeb­nisse der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie eine Erhö­hung der Brust­krebs­fälle bescheinigten.

20 Jahre nach der ers­ten Ver­öf­fent­li­chung ergäbe sich ein kri­ti­sche­rer Blick auf die Stu­di­en­ergeb­nisse – und vor allem auf das nega­tive Licht, unter dem die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie seit­her häu­fig gese­hen werde, betont Toth. „Wir müs­sen damit kämp­fen, dass durch diese Arbeit nicht mehr dif­fe­ren­ziert wird. Aber wir brau­chen einen dif­fe­ren­zier­ten Blick auf die Wech­sel­jahre und die Behand­lungs­op­tio­nen, um Frauen ange­mes­sen und indi­vi­du­ell behan­deln zu können.“

So gäbe es aus heu­ti­ger Sicht auch einige Kri­tik­punkte am dama­li­gen Stu­di­en­de­sign: So wur­den etwa das Alter und die Vor­er­kran­kun­gen nicht bedacht, erläu­tert Toth. Die „Mil­lion Women Study“ wie­derum über­zeugte durch die hohe Fall­zahl, war aber eine Fra­­ge­­­bo­­gen-basierte Stu­die, was zu einer Ver­zer­rung der Ergeb­nisse füh­ren könne, wie Frigo betont. „Aus heu­ti­ger Sicht sehen wir diese Stu­dien als Mah­nung zur Vor­sicht, die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie nur ein­zu­set­zen, wenn es für eine Frau indi­vi­du­ell Sinn macht. Aber diese Stu­dien haben eine starke Ver­un­si­che­rung aus­ge­löst“, fügt Frigo hinzu – vor allem in Bezug auf das Brustkrebsrisiko.

Brust­krebs: Viel­zahl von Risikofaktoren

Das Brust­krebs­ri­siko werde durch eine Viel­zahl an Risi­ko­fak­to­ren beein­flusst wie zum Bei­spiel Gene­tik, Kör­per­ge­wicht, Rau­chen, Alko­hol­ge­nuss. Es müsse daher dif­fe­ren­ziert wer­den, wie hoch das indi­vi­du­elle Brust­krebs­ri­siko einer Pati­en­tin sei und wie sich eine Hor­mon­er­satz­the­ra­pie zusätz­lich aus­wir­ken würde, erläu­tert Toth. „Diese bekann­ten Risi­ko­fak­to­ren für Brust­krebs sol­len im Vor­feld abge­klärt und bei der indi­vi­du­el­len Aus­wahl der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie mit beach­tet wer­den. Wenn etwa eine adi­pöse Pati­en­tin auf­grund ihres BMI bereits ein grund­sätz­lich erhöh­tes Risiko hat, ist die hor­mo­nelle Hor­mon­er­satz­the­ra­pie natür­lich ein zusätz­li­cher Risi­ko­fak­tor, und eine Gewichts­re­duk­tion sowie regel­mä­ßi­ger Sport über min­des­tens 2,5 Stun­den pro Woche soll­ten als erste Maß­nahme gestar­tet wer­den.“ Aus die­sem Grund sei es auch not­wen­dig, die Frauen umfas­send über die zur Ver­fü­gung ste­hen­den Mög­lich­kei­ten und even­tu­elle Risi­ken auf­zu­klä­ren, betont Frigo.

Eine gezielte Hor­mon­er­satz­the­ra­pie, die nicht nur bezie­hungs­weise teil­weise aus Hor­mo­nen besteht, ist heute nach sorg­fäl­ti­ger Ana­mnese indi­ziert für die Behand­lung eines schwe­ren kli­mak­te­ri­schen Syn­droms. In Abhän­gig­keit davon, wel­ches Sym­ptom oder wel­che Sym­ptome bei einer Frau im Vor­der­grund ste­hen, wird eine Sym­­p­tom-ori­en­­tierte Behand­lung ein­ge­lei­tet. „Dabei sollte die Viel­falt der Sym­ptome beach­tet und ernst genom­men wer­den. Wir fra­gen das gesamte Spek­trum der Sym­ptome ab inklu­sive einer Selbst­ein­schät­zung, um abzu­schät­zen, wor­un­ter eine Pati­en­tin stark lei­det und mit wel­chen Sym­pto­men sie nach einer Risi­ko­ein­schät­zung gut leben kann“, berich­tet Toth aus der Praxis.

Kli­mak­te­ri­sches Syn­drom: ver­schie­dene Hormone

Für die Behand­lung eines schwe­ren kli­mak­te­ri­schen Syn­droms kön­nen der­zeit ver­schie­dene Hor­mone ein­ge­setzt wer­den. Da ab dem 40. Lebens­jahr der Pro­­­ge­s­­te­ron-Spie­­gel abfällt, kann bei Beschwer­den wie einem ver­kürz­ten Zyklus oder ver­stärk­tem PMS eine Pro­­­ge­s­­te­ron-Sub­­s­ti­­tu­­tion begon­nen wer­den. Est­ra­diol wie­derum ist rele­vant, wenn ab unge­fähr dem 49. Lebens­jahr die ers­ten Östro­­gen-Defi­­zite auf­tre­ten und ein schwe­res kli­mak­te­ri­sches Syn­drom aus­lö­sen. Est­ra­diol trans­der­mal und Pro­ges­te­ron als Vagi­nal­sup­po­si­to­rien ermög­li­chen eine lokale Behand­lung von Beschwer­den; eine sys­te­mi­sche The­ra­pie kann ver­mie­den wer­den. Haar­was­ser mit Östro­gen, Pro­ges­te­ron oder auch Cor­ti­son kann hin­ge­gen ange­wen­det wer­den, um das Haar­wachs­tum bei Frauen in der Meno­pause zu verbessern.

Viele Hor­mon­prä­pa­rate sind in Öster­reich nicht als fer­ti­ges Pro­dukt erhält­lich, son­dern müs­sen als magis­trale Rezep­tur ver­schrie­ben wer­den. Ein Bei­spiel dafür ist das Ste­ro­id­hor­mon DHEA, das in den USA fer­tig ver­füg­bar ist, in Öster­reich aller­dings zube­rei­tet wer­den muss. DHEA und Tes­to­ste­ron wer­den ab dem 60. Lebens­jahr rele­vant, wenn die weib­li­che Andro­pause mit einem Abfall männ­li­cher Hor­mone eintritt.

Wie Hor­mon­prä­pa­rate ver­ab­reicht wer­den, hängt auch indi­vi­du­ell von der Frau ab, erklärt Priv. Doz. Bet­tina Bött­cher von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für gynä­ko­lo­gi­sche Endo­kri­no­lo­gie und Repro­duk­ti­ons­me­di­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. „Die Dosis sollte so gering wie mög­lich gehal­ten wer­den, um gleich­zei­tig Beschwer­de­frei­heit zu erzie­len. Wich­tig ist, dass eine Kom­bi­na­tion aus Östro­gen und Ges­ta­ge­nen gege­ben wird, sofern keine Gebär­mut­ter­ent­fer­nung durch­ge­führt wurde. Ob die Hor­mone gleich­zei­tig, kon­ti­nu­ier­lich oder zyklisch gege­ben wer­den, muss mit der Frau auch bezüg­lich der Hand­ha­bung abge­spro­chen wer­den.“ Die Dauer der Hor­mon­gabe hängt vom Anspre­chen ab. Ganz gene­rell sollte bei Frauen, die einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie erhal­ten, regel­mä­ßig eine Kon­trolle erfol­gen. Nach einer kurzfris­tigen Kon­trolle zu Beginn der The­ra­pie emp­fiehlt Toth regel­mä­ßige Kon­trol­len alle drei bis sechs Monate, um die Ent­wick­lung der Sym­ptome zu beob­ach­ten und – wenn not­wen­dig – eine Umstel­lung vor­zu­neh­men. Auch Aus­lass­ver­su­che soll­ten durch­ge­führt wer­den. „Wenn mög­lich sollte eine Hor­mon­er­satz­the­ra­pie unter fünf Jah­ren gehal­ten wer­den und vor dem 60. Lebens­jahr been­det wer­den. Dann ist das Brust­krebs­ri­siko im ganz nied­ri­gen Bereich“, erläu­tert Frigo. Und Toth ergänzt: „Nach zehn bis 15 Jah­ren The­ra­pie steigt das Risiko. Auch nach dem 65. Lebens­jahr steigt das Brust­krebs­ri­siko stark an.“ Von der kur­zen The­ra­pie­dauer aus­ge­nom­men sind Frauen, die vor dem 40. Lebens­jahr ver­früht in den Wech­sel kom­men und bis zum nor­ma­len Ein­tritts­al­ter in die Meno­pause behan­delt wer­den soll­ten. Toth wei­ter: „Wenn diese Frauen nicht behan­delt wer­den, haben sie eine erhöhte Mor­ta­li­tät und Mor­bi­di­tät. Auch hier muss die Dauer der Behand­lung dif­fe­ren­ziert betrach­tet werden.“

Kon­tra­in­di­ka­tio­nen für eine Hor­mon­gabe sind Hor­­mon-abhän­­gige Tumore. In die Risiko-Nut­­zen Abwä­gung soll­ten aber auch Herz-Kreis­lauf-Erkran­­kun­­­gen, Lun­gen­em­bo­lien sowie Über­ge­wicht und star­kes Rau­chen mit­ein­be­zo­gen wer­den. Eine Kon­tra­in­di­ka­tion für die Gabe von Pro­ges­te­ron ist das Vor­lie­gen eines Men­in­geoms, aber auch schwere Lun­gen­pro­bleme. Wäh­rend man frü­her davon aus­ge­gan­gen ist, dass Östro­gen als Ersatz­the­ra­pie das kar­diale Risiko nach der Meno­pause ver­rin­gert, sei die Sicht mitt­ler­weile dif­fe­ren­zier­ter, erklärt Frigo. „Östro­gene sind tat­säch­lich eine Prä­ven­tion, aber keine The­ra­pie: Sie ver­rin­gern das kar­diale Risiko, aber nur bis zu dem Punkt, an dem erste kar­dio­vasku­läre Pro­bleme auf­tre­ten. Wenn bei bestehen­den kar­dio­vasku­lä­ren Pro­ble­men Östro­gene ver­ab­reicht wer­den, kann der Blut­hoch­druck erhöht und ein Herz­in­farkt aus­ge­löst werden.“

Auch für die Prä­ven­tion der Osteo­po­rose, die his­to­risch gese­hen ein Ziel der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie war, wer­den Hor­mone nicht mehr ein­ge­setzt. Bei Osteope­nie kom­men daher anstatt von weib­li­chen Hor­mo­nen Bis­phos­pho­nate oder andere kno­chen­auf­bau­ende Prä­pa­rate zum Ein­satz. „Wenn eine Frau ein schwe­res kli­mak­te­ri­sches Syn­drom hat und daher Hor­mone erhält, hat sie einen Bene­fit für den Kno­chen­schutz. Aber Kno­chen­schutz als Indi­ka­tion für die klas­si­sche Hor­mon­the­ra­pie wurde mitt­ler­weile gestri­chen“, berich­tet Frigo.

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­sche Betrachtung

Ganz gene­rell müss­ten Beschwer­den in der Meno­pause dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch betrach­tet wer­den, betont Toth. „Bei Frauen mit Stoff­wech­sel­pro­ble­men etwa hilft eine Behand­lung mit Fokus auf die Insu­­lin-Resis­­tenz, auch dann sehen wir eine Ver­bes­se­rung der meno­pau­sa­len Sym­ptome.“ Bei psy­chi­schen Pro­ble­men, die in der Meno­pause auf­tre­ten kön­nen, wie Depres­sio­nen, Angst­zu­stände oder erhöhte Reiz­bar­keit, müsse man über­le­gen, ob ein klas­si­scher Ersatz der ver­min­dert gebil­de­ten Hor­mone oder eine Koope­ra­tion mit Psy­cho­lo­gie und Psy­cho­the­ra­pie bezie­hungs­weise die Gabe von Anti­de­pres­siva der sinn­vol­lere Weg sei.

An den Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tä­ten Inns­bruck, Wien und Linz wer­den außer­dem der­zeit Frauen in eine Stu­die auf­ge­nom­men, im Zuge derer ein neues Medi­ka­ment unter­sucht wird, das gezielt in die Hit­ze­re­gu­la­tion ein­greift. „Es wurde bis­her gezeigt, dass mit die­sem nicht-hor­­mo­­nel­­len Prä­pa­rat die Hit­ze­wal­lun­gen beson­ders gut behan­delt wer­den kön­nen“, berich­tet Bött­cher. „Damit kön­nen even­tu­ell zukünf­tig auch Frauen mit Kon­tra­in­di­ka­tio­nen gegen hor­mo­nelle Prä­pa­rate behan­delt werden.“

Um Frauen gezielt und evi­denz­ba­siert behan­deln zu kön­nen, wäre eine grö­ßere Viel­falt an Pro­duk­ten wün­schens­wert, betont Toth. „Alle zum Ein­satz kom­men­den Pro­dukte soll­ten Stu­dien unter­lie­gen, auch pflanz­li­che Pro­dukte. Gerade im Bereich der pflanz­li­chen Medi­ka­tion ist noch viel Spiel­raum. Wir benö­ti­gen mehr Stu­dien, die ihre Effek­ti­vi­tät auch in mög­li­chen Kombina­tionen prü­fen. Die Viel­falt der Behand­lungs­mög­lich­kei­ten ist not­wen­dig, um die Sym­ptome zu behan­deln und eine indi­vi­du­elle Ein­stel­lung zu erreichen.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 08 /​25.04.2022