Durch­bruch­schmerz: Immer mit emo­tio­na­lem Anteil

11.04.2022 | Medizin

Jeder dritte Tumor­pa­ti­ent lei­det an unkon­trol­lier­ba­ren Durch­bruch­schmer­zen – beson­ders etwa in einem fort­ge­schrit­te­nen Krank­heits­sta­dium. Im Gegen­satz zu aku­ten Schmer­zen muss man chro­ni­sche Schmer­zen mehr­di­men­sio­nal betrach­ten. Denn: Es gibt kei­nen chro­ni­schen Schmerz ohne einen emo­tio­na­len Anteil. 

Manuela‑C. War­scher

Unab­hän­gig von Alter und Krank­heits­bild lei­den zwei von drei Kar­zi­nom-Schmerz­pa­ti­en­ten neben dem Basis­schmerz an unkon­trol­lier­ba­ren Durch­bruch­schmer­zen. Die­sen kommt in der kli­ni­schen Pra­xis ein eigen­stän­di­ger Krank­heits­wert zu, obwohl sie im Grunde gar kein eigen­stän­di­ges Krank­heits­bild sind. Betrof­fene beschrei­ben sie als ‚schwere und uner­träg­li­che‘ Schmer­zen, die in allen Tumor­sta­dien dadurch gekenn­zeich­net sind, dass sie durch ihre Inten­si­tät die Dau­er­anal­ge­sie der Basis­medikation durch­bre­chen. „Rund die Hälfte erlei­det zumin­dest zwei­mal täg­lich die­sen Durch­bruchs­schmerz, der durch­schnitt­lich eine halbe Stunde anhält“, betont Univ. Prof. ­Andreas ­Schla­ger von der anäs­the­sio­lo­gi­schen Schmerz­ambulanz der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Diese Schmer­zen kön­nen ent­we­der ereig­nis­ab­hän­gig sein und etwa durch eine kör­per­li­che Belas­tung oder Nah­rungs­auf­nahme auf­tre­ten oder durch unwill­kür­li­che Pro­vo­ka­tion wie Nie­sen oder Hus­ten aus­ge­löst wer­den. Sie kön­nen aber auch durch die The­ra­pie selbst getrig­gert wer­den oder „ohne erkenn­bare Ursa­chen blitz­ar­tig ein­set­zen“, wie ­Schla­ger aus­führt. Ihre größte Inten­si­tät errei­chen sie nach drei bis zehn Minu­ten. Beson­ders anfäl­lig für Durch­bruch­schmer­zen sind Pati­en­ten in einem fort­ge­schrit­te­nen Krank­heits­sta­dium, mit Kno­chen­schmer­zen und mit neu­ro­pa­thi­schen Schmerzen.

Unter­schied zu End-of-dose-Schmerzen

Vom Durch­bruch­schmerz müs­sen aller­dings so genannte End-of-dose-Schmer­zen abge­grenzt wer­den. Sie haben ihren Ursprung in der unzu­rei­chen­den Dosie­rung oder in zu lan­gen Inter­vallen bei der Basis­the­ra­pie. Schla­ger dazu: „Hier kann mit­tels Dosis­er­hö­hung oder Inter­vall­ver­kür­zung gegen­ge­steu­ert wer­den.“ Veri­fi­zie­ren lässt sich eine der­ar­tige unzu­rei­chende Arz­nei­mit­tel­wir­kung anhand von Schmerz­ta­ge­bü­chern, die als simple Excel-Tabel­len ein 24/​7 Moni­to­ring erlau­ben – über 24 Stun­den an sie­ben Tagen der Woche. „Wenn also der Pati­en­ten über einen län­ge­ren Zeit­raum täg­lich zur glei­chen ­Stunde über Schmer­zen klagt, dann kann der All­ge­mein­me­di­zi­ner hier kor­ri­gie­rend ein­grei­fen, indem er die Ein­nahme um ein oder zwei Stun­den ver­schiebt“, sagt Schla­ger. Diese End-of-dose-Schmer­zen kom­men übri­gens auch bei trans­der­ma­len Pflas­tern vor, wovon bis zu einem Drit­tel der Pati­en­ten betrof­fen ist. ­Außer­dem müs­sen bei neu auf­ge­tre­te­nen Durch­bruch­schmer­zen dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch all­fäl­lige Infil­tra­tio­nen, neue Patho­lo­gien und das Ver­sa­gen der analge­ti­schen Arz­nei­mit­tel­the­ra­pie berück­sich­tigt werden.

Pati­en­ten aktiv ansprechen

Pati­en­ten berich­ten trotz der Inten­si­tät die­ser Schmer­zen eher sel­ten von sich aus vom Aus­maß der­sel­ben. „Umso wich­ti­ger ist es daher, dass der All­ge­mein­me­di­zi­ner nach kon­kre­ten Sig­nalen der Durch­bruch­schmer­zen fragt. Nur dann ist auch die Dia­gnose gesi­chert“, sagt Schla­ger. Dabei müs­sen Schmerz­details wie Häu­fig­keit, Dauer, Inten­si­tät, Ursa­chen, Aus­lö­ser und Lin­de­rung erör­tert wer­den. „Wie­der kann ein Schmerz­ta­ge­buch einen guten Dienst erwei­sen, indem hier zusätz­lich zur Dauer und Aus­lö­ser auch die Inten­si­tät anhand einer Skala von null bis zehn ver­merkt wird.“ Für die erste Ein­schät­zung reicht zunächst eine 14-tägige Auf­zeich­nung aus. Aller­dings: „Schmerz ist ein Gesamt­erleb­nis“, gibt Univ. Prof. Mar­tin Aigner von der Abtei­lung für Erwach­se­nen­psy­ch­ia­trie am Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Tulln zu beden­ken. „Es gibt kei­nen chro­ni­schen Schmerz ohne emo­tio­na­len Anteil.“ Im Gegen­satz zum Akutschmerz sind chro­ni­schen Schmer­zen daher auch mehr­di­men­sio­nal zu ver­ste­hen. „Als Ursa­chen kom­men bio­lo­gi­sche, psy­cho­lo­gi­sche und soziale Fak­to­ren in Frage. Das Behand­lungs­ziel muss daher in einem bes­se­ren Umgang mit den Schmer­zen und einer Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät lie­gen“, so Aigner. Des­halb sei es wich­tig, dass der All­ge­mein­me­di­zi­ner den Durch­bruch­schmerz weni­ger als ‚Schmerz‘ und damit auf seine Sinn­di­men­sion redu­ziert sieht, son­dern als ‚Weh‘ ver­steht, wodurch zusätz­lich das Augen­merk auf die Gefühls­ebene gelenkt werde.

In der Pra­xis kommt dem­nach zusätz­lich zur phar­ma­ko­lo­gi­schen auch der nicht-phar­ma­ko­lo­gi­schen Behand­lung wie Phy­sio- und Psy­cho­the­ra­pie ein hoher Stel­len­wert zu. Gene­rell sei die­ses bio­psychosoziale Modell Teil des mul­ti­moda­len Gesamt­kon­zepts zur Reduk­tion der Inten­si­tät und Häu­fig­keit der Schmerz­an­fälle, wie Aigner wei­ter aus­führt. Tat­säch­lich ent­wi­ckeln Pati­en­ten als Folge ihrer Tumor-beding­ten Durch­bruch­schmer­zen häu­fig Schlaf­stö­run­gen, Angst­stö­run­gen oder Depres­sio­nen. Depres­sive Ver­stim­mun­gen wie­derum kön­nen zur Chro­ni­fi­zie­rung des Schmer­zes bei­tra­gen. „Umso wich­ti­ger ist es, Stres­so­ren wie exis­ten­ti­elle Sor­gen vor der Aus­wahl der The­ra­pie­maß­nah­men zu erhe­ben“, so Aigner. Häu­fig kön­nen Anti­de­pres­siva wie bei­spiels­weise das Nar­ko­ti­kum Ket­amin, das seit eini­gen Jah­ren als Anti­de­pres­si­vum zuge­las­sen ist, bei der Schmerz­the­ra­pie erfolg­reich sein, denn „sie grei­fen modi­fi­zie­rend ins Schmerz­sys­tem ein, tra­gen so zur emo­tio­na­len Sta­bi­li­sie­rung bei und durch­bre­chen folg­lich den Teufelskreis.“


The­ra­pie des Durchbruchschmerzes

  • Best­mög­li­che The­ra­pie der eigent­li­chen Schmerzursachen;
  • Ver­mei­dung von Schmerz-aus­lö­sen­den Fak­to­ren (Lage­ver­än­de­run­gen: Gehen, Lie­gen etc.; beson­dere Belastungen);
  • Bei einem End-of-dose-Fail­ure: Anpas­sung der Dosis und des Ein­nahme-Inter­valls des Arz­nei­mit­tels, das für die The­ra­pie des Dau­er­schmer­zes ein­ge­setzt wird oder eine Ände­rung der Appli­ka­ti­ons­form: etwa von oral auf transdermal;
  • Bedarfs­me­di­ka­tion, die dem Ereig­nis und den indi­vi­du­el­len Pati­en­ten­be­dürf­nis­sen ange­passt ist (Durch­bruch­schmerz­me­di­ka­tion);
  • Ein­satz von nicht-phar­ma­ko­lo­gi­schen Maß­nah­men (Phy­sio­the­ra­pie, Psychotherapie).

WHO-Stu­fen­schema

Stufe I: Nichtopioid-Analge­tika: Met­ami­zol, NSAR,
Paracetamol
Stufe II: Schwa­che Opio­ide: Tra­ma­dol, Dihydrocodein
Stufe III: Starke Opio­ide: Hydro­mor­phon, Oxy­codon, Morphin,
Fen­tanyl, Buprenor­phin Tapentadol
Stufe IV: Inva­sive Methoden


Schmer­zaus­lö­sende Fak­to­ren ausschalten

Außer­dem müs­sen vor Beginn der The­ra­pie schmer­zaus­lö­sende Fak­to­ren aus­ge­schal­ten wer­den. Auch kön­nen nach dem Ver­mei­dungs­prin­zip vor allem bei nicht Tumor-beding­ten Durch­bruch­schmer­zen rasch Erfolge erzielt wer­den. „Schmerzt bei­spiels­weise die Wir­bel­säule nach lan­gem Gehen und der Schmerz ver­schwin­det in Ruhe­pha­sen, wird man es ver­mei­den, lange zu gehen“, so Schlager.

Die Arz­nei­mit­tel­the­ra­pie von Tumor-beding­ten Durch­bruch­schmer­zen erfolgt mit star­ken Opio­iden (Stufe III des WHO-Sche­mas). Dabei kom­men ente­rale, kurz wirk­same Opio­ide (immediate release) wie Mor­phin oder Hydro­mor­phon sowie trans­mu­ko­sale Fen­tanyl-Prä­pa­rate (rapid onset) als Lutsch­ta­blet­ten (buc­cal oder sub­lin­gual) oder Nasen­sprays zum Ein­satz. „Kurz wirk­same Opio­ide wer­den auf­grund ihres Sucht­potentials bei nicht Tumor-beding­ten Schmer­zen ledig­lich kurz­fris­tig und unter stren­ger ­Kon­trolle ­ver­ab­reicht. Beson­dere Vor­sicht ist hier bei (ehe­ma­li­gen) Rau­chern, Alkohol­abhängigen oder sons­ti­gem Sucht­ver­hal­ten geboten.“

Indi­ka­tion für Rapid-Onset-Opioide

Aus­nahms­los bei Tumor-beding­ten Durch­bruch­schmer­zen zuge­las­sen sind Rapid-Onset-Opio­ide. Ebenso sind Rapid-­On­set-Opio­ide nicht für die The­ra­pie von päd­ia­tri­schen Tumorschmerz­patienten zuge­las­sen und wer­den oft durch Mor­phin ersetzt. Aigner ergänzt: „Zwar redu­zie­ren Opi­ate den Durch­bruch­schmerz, doch sie sor­gen lang­fris­tig dafür, dass ­Pati­en­ten emp­find­li­cher auf den Schmerz reagie­ren und damit die psy­chi­sche Dimen­sion des Schmerz­er­war­tens ver­stärkt wird.“ Intra­ve­nöse und sub­ku­tane Anal­ge­sie durch trans­por­ta­ble externe Arznei­mittelpumpen für die intra­ve­nöse Opioid-Abgabe „sor­gen für eine rasche Wir­kung bereits nach weni­gen Minu­ten, stel­len aber den­noch die ­Ultima ratio der Behand­lung dar“, erklärt Schla­ger. Ebenso gilt auch die Spi­nal Cord-Sti­mu­la­tion als letzt­mög­li­che Dau­er­schmerz-Option bei chro­ni­schen Wir­bel­säu­len­schmer­zen, wie Schla­ger erklärt. „Der Allgemein­mediziner kann Betrof­fene dies­be­züg­lich an eine Schmerz­ambulanz über­wei­sen“, so Schlager.

Ganz gene­rell komme dem All­ge­mein­me­di­zi­ner bei der Bewäl­ti­gung von chro­ni­schen Schmer­zen bezie­hungs­weise Durch­bruch­schmer­zen die Rolle eines Mode­ra­tors im Rah­men der inter­dis­zi­pli­nä­ren Zusam­men­ar­beit von Gesund­heits­be­ru­fen zu, sagt Aigner. Im Zen­trum des Schmerz­ma­nage­ments ­müsse die Frage ste­hen, wie der Pati­ent mit dem Schmerz umgeht und zurecht­kommt. „Das Selbst­hil­fe­po­ten­tial wie etwa eine mög­li­che Schmerz­be­wäl­ti­gungs­stra­te­gie muss im Vor­feld abge­klärt wer­den“, so Aigner. Ziel ist es, nega­tive Gedan­ken zu eli­mi­nie­ren und zu einem bes­se­ren Umgang mit dem Schmerz zu kommen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 07 /​10.04.2022