Sia­lo­li­thia­sis: Drü­sen­er­hal­tend therapieren

25.01.2022 | Medizin

Spei­chel­steine stel­len die häu­figste Ursa­che für ein­sei­tige Schwel­lun­gen der Spei­chel­drü­sen dar. Bei mehr als 30 Pro­zent der Betrof­fe­nen mit einer sub­man­di­bu­la­ren Sia­lo­li­thia­sis sind diese Schwel­lun­gen schmerz­los. Ziel der The­ra­pie ist es, drü­sen­er­hal­tend vorzugehen.

Irene Mle­kusch

Spei­chel­steine stel­len die häu­figste Ursa­che für ein­sei­tige Schwel­lun­gen der Spei­chel­drü­sen dar; bei unge­fähr drei Pro­zent der Pati­en­ten sind die Spei­chel­drü­sen bila­te­ral betrof­fen. Spei­chel­steine tre­ten über­wie­gend in den gro­ßen, paa­rig ange­leg­ten Drü­sen wie in der Glandula sub­man­di­bu­la­ris (bis zu 90 Pro­zent), in der Glandula paro­tis (bis zu 20 Pro­zent) und in der Glandula sub­lin­gua­lis (weni­ger als fünf Pro­zent) auf. Sehr sel­ten fin­den sich dage­gen Steine in den zahl­rei­chen nicht-paa­ri­gen, klei­nen Spei­chel­drü­sen der Mund- und Rachen­schleim­haut. Die Inzi­denz der Sia­lo­li­thia­sis wird in Aut­op­sie-Stu­dien mit etwa einem Pro­zent ange­ge­ben, obwohl sym­pto­ma­ti­sche Erkran­kun­gen deut­lich sel­te­ner sind. Der­zeit geht man bei der sym­pto­ma­ti­schen Sia­lo­li­thia­sis von einer Prä­va­lenz von 0,45 aus.

Auf die Unter­schei­dung zwi­schen einer Sia­lo­li­thia­sis mit und ohne beglei­tende akute Sia­lade­ni­tis macht Priv. Doz. Aris­tei­dis Gio­ta­kis von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Hals‑, Nasen- und Ohren­krank­hei­ten in Inns­bruck auf­merk­sam: „Die Pati­en­ten ohne beglei­tende akute Sia­lade­ni­tis prä­sen­tie­ren sich ohne akute Schmerz­sym­pto­ma­tik und berich­ten über rezi­di­vie­rende Schwel­lun­gen der betrof­fe­nen Spei­chel­drüse, übli­cher­weise wäh­rend der Nah­rungs­auf­nahme.” Univ. Prof. Wolf­gang Gstött­ner von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Hals‑, Nasen- und Ohren­krank­hei­ten, Kopf- und Halschir­ur­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien beschreibt die Sia­lo­li­thia­sis als plötz­lich auf­tre­tende Schwel­lung im Bereich der Spei­chel­drü­sen, die sich vor allem beim Essen inner­halb von 15 Minu­ten zeigt. Knapp mehr als 30 Pro­zent der Pati­en­ten mit einer sub­man­di­bu­la­ren Sia­lo­li­thia­sis wei­sen schmerz­lose Schwel­lun­gen auf. Aller­dings zei­gen etwa zehn Pro­zent wie­derum Schmer­zen ohne eine Schwel­lungs­nei­gung. Etwa ein Pro­zent der Steine wird zufäl­lig im Rah­men von Unter­su­chun­gen der Mund­höhle oder auf Rönt­gen­auf­nah­men bei­spiels­weise bei zahn­ärzt­li­chen Abklä­run­gen ent­deckt. Wird der Aus­füh­rungs­gang durch ein Kon­kre­ment voll­stän­dig obstru­iert, kön­nen sich die Schmer­zen nach der Nah­rungs­auf­nahme regel­recht koli­kar­tig (Spei­chel­stein­ko­lik; Colica sali­va­ria) dar­stel­len und klin­gen erst nach Been­di­gung des Sekre­ti­ons­rei­zes lang­sam wie­der ab. In ande­ren Fäl­len kann sich plötz­lich mit einem Schwall von Spei­chel Sym­ptom­lin­de­ung ein­stel­len. Etwa nur ein Drit­tel der Pati­en­ten mit sym­pto­ma­ti­schen Sia­lo­li­then kommt inner­halb der ers­ten sechs Monate nach dem Ein­set­zen der Beschwer­den zum Arzt. Im Durch­schnitt dau­ert es fünf Jahre oder mehr, bis ein Pati­ent wegen Stei-nen in der Glandula sub­man­di­bu­la­ris ärzt­li­che Hilfe sucht; bei Paro­tisstei­nen sind es dage­gen durch­schnitt­lich zehn Monate.

Chro­ni­sche Obstruk­tio­nen des Spei­chel­flus­ses erhö­hen den intraglan­dulä­ren Druck und kön­nen in wei­te­rer Folge eine Atro­phie der Spei­chel­drü­sen und Ver­änd­run­gen im Bin­de­ge­webe ver­ur­sa­chen. Unbe­han­delt kann die Sia­lo­li­thia­sis zu einer aku­ten oder chro­ni­schen Sia­lade­ni­tis bis hin zum Abszess füh­ren sowie phleg­monöse Ent­zün­dun­gen und sialo-kutane oder sia­loo­rale Fis­teln entwickeln.

Patho­ge­nese unklar

Die Patho­ge­nese der Ent­ste­hung von Spei­chel­stei­nen ist nicht aus­rei­chend geklärt. Als Ursa­chen wer­den lokale ana­to­mi­sche Vari­an­ten, Ver­än­de­run­gen in der Spei­chel­zu­sam­men­set­zung, Mikro­li­then­bil­dung, aber auch Mikro­or­ga­nis­men dis­ku­tiert. Die Sia­lo­li­then bestehen aus orga­ni­schen Mate­ria­lien wie Kol­la­gen, Pro­te­inen, Lipi­den und Koh­len­hy­dra­ten sowie über­wie­gend anor­ga­ni­schen Bestand­tei­len vor allem Kal­zi­um­phos­phat. Die Größe und das Gewicht der Steine vari­ie­ren; man geht von einer jähr­li­chen Wachs­tums­rate von etwa einem Mil­li­me­ter aus. „Bestimmte Pati­en­ten haben eine Ver­an­la­gung zu Spei­chel­stei­nen. Auch die, die weni­ger trin­ken, haben ein höhe­res Risiko, an einer Sia­lo­li­thia­sis zu erkranken,

erklärt Gstött­ner. Eine fami­liäre Häu­fung fin­det sich in etwa einem Pro­zent aller Fälle. Kin­der sind sehr sel­ten betrof­fen. Die Erkran­kung fin­det sich über­wie­gend im Alter zwi­schen 30 und 60 Jah­ren, wobei Män­ner etwas öfter an Sia­lo­li­then lei­den. Im Durch­schnitt fin­det sich die Sia­lo­li­thia­sis der Glandula sub­man­di­bu­la­ris bei jün­ge­ren Pati­en­ten im Ver­gleich zu Stei­nen der Glandula paro­tis. Pati­en­ten mit Gicht wei­sen eine Prä­dis­po­si­tion für Spei­chel­steine auf; diese bestehen über­wie­gend aus Harn­säure. Ziga­ret­ten­rau­chen wird ebenso als Risi­ko­fak­tor dis­ku­tiert wie die Ein­nahme von Diure­tika und Anti­cho­liner­gika. Aber auch trau­ma­ti­sche Ver­än­de­run­gen, Neph­roli­thia­sis und chro­ni­sche Zahn­fleisch­ent­zün­dun­gen könn­ten die Ent­ste­hung von Sia­lo­li­then begünstigen.

Die sorg­fäl­tige Ana­mnese und eine ein­ge­hende kli­ni­sche Unter­su­chung sind wich­tig für die Dia­gnose; ergän­zend ste­hen bild­ge­bende Ver­fah­ren zur Ver­fü­gung. Für die Aus­wahl des The­ra­pie­ver­fah­rens sind Größe, Sym­pto­ma­tik, Lage, Fixa­tion, Art der Obstruk­tion und die Anzahl der Steine wesent­lich. Beide Exper­ten sehen in der Sono­gra­phie die first-line Bild­ge­bung. „Mit syn­chro­nen Gerä­ten und der ent­spre­chen­den Erfah­rung kann man im Ultra­schall Steine ab einem Mil­li­me­ter Größe erken­nen“, betont Gio­ta­kis. Die Hals­so­no­gra­phie zeigt für Steine, die gleich oder grö­ßer als zwei Mil­li­me­ter sind, eine Sen­si­ti­vi­tät von 90 bis 94 Pro­zent und eine Spe­zi­fi­tät von 90 bis 100 Pro­zent. „Durch die Sono­gra­phie lässt sich sowohl die Größe als auch die Lage des Stei­nes beur­tei­len und die prä­ope­ra­tive Pla­nung begin­nen“, merkt Gio­ta­kis an. Dar­über hin­aus lasse sich damit auch intra­ope­ra­tiv beur­tei­len, ob die Drüse, die sia­len­do­sko­pisch nicht sicht­bar ist, stein­frei ist. Gio­ta­kis wei­ter: „Das ist wich­tig, denn immer wie­der kön­nen kleine Steine intra­ope­ra­tiv in Rich­tung Drüse ver­la­gert wer­den.“ Außer­dem stellt die Hals­so­no­gra­phie das Stan­dard­ver­fah­ren für die kurz- und lang­fris­tige post­ope­ra­tive Nach­sorge dar.

Im Anschluss an die Sono­gra­phie sind kon­ven­tio­nel­les Rönt­gen und Sia­logra­phie, Com­pu­ter­to­mo­gra­phie, MR-Sia­logra­phie, digi­tale Volu­men­to­mo­gra­phie und die Sia­len­do­sko­pie wei­tere dia­gnos­ti­sche Ver­fah­ren. Gio­ta­kis sieht das Rönt­gen auf­grund sei­ner nied­ri­gen Sen­si­ti­vi­tät und Spe­zi­fi­tät nicht mehr indi­ziert. Ebenso komme sei­nen Aus­sa­gen zufolge die kon­ven­tio­nelle Sia­logra­phie mit einer Sen­si­ti­vi­tät von 64 bis 100 Pro­zent und einer Spe­zi­fi­tät von 88 bis 100 Pro­zent „eher“ nicht mehr in Frage. Beide Exper­ten emp­feh­len nach der Sono­gra­phie die Hals-CT ohne Kon­trast­mit­tel bei einer Sen­si­ti­vi­tät von 96 und einer Spe­zi­fi­tät von 100 Pro­zent. „Die Kon­trast­mit­tel­gabe erlaubt die Detek­tion von Kom­pli­ka­tio­nen wie bei­spiels­weise einem Abszess. Der Nach­teil der CT ent­spricht, außer der Strah­len­be­las­tung, der feh­len­den Beur­tei­lung der Aus­füh­rungs­gänge“, ergänzt Gio­ta­kis. Gstött­ner rät bei Tumor­ver­dacht zu einer MR – auch im Hin­blick auf eine even­tu­ell nach­fol­gende Biop­sie. Gio­ta­kis sieht die MR-Sia­logra­phie eher im Ein­satz für die Beur­tei­lung von Gangstenosen.

Sia­len­do­sko­pie als Referenzmethode

Die Sia­len­do­sko­pie ist der­zeit die Refe­renz­me­thode zur Dia­gnose und The­ra­pie obstruk­ti­ver Spei­chel­drü­sen­er­kran­kun­gen, da mit hoher Sen­si­ti­vi­tät und Spe­zi­fi­tät eine Dar­stel­lung der Spei­chel­steine und Drü­sen­gänge erzielt wer­den kann. Als rela­tive Kon­tra­in­di­ka­tio­nen gel­ten eine akute Drü­sen­ent­zün­dung und Gerin­nungs­stö­run­gen. Die Sia­len­do­sko­pie ist laut den Exper­ten tech­nisch auf­wen­dig und erfor­dert einige Erfah­rung wegen des Risi­kos einer Per­fo­ra­tion oder Schä­di­gung von Ner­ven oder Blut­ge­fä­ßen. In Ergän­zung mit der Sono­gra­phie erhöht sich die Spe­zi­fi­tät der Sia­len­do­sko­pie auf 100 Prozent.

Das The­ra­pie­ziel sollte eine drü­sen­er­hal­tene Behand­lung mit gerin­gen Kom­pli­ka­tio­nen und mög­lichst weni­gen Unan­nehm­lich­kei­ten für den Pati­en­ten sein. Rezi­dive tre­ten bei bis zu zehn Pro­zent der Pati­en­ten auf. Bei einer erst­ma­lig dia­gnos­ti­zier­ten Sia­lo­li­thia­sis ohne Kom­pli­ka­tio­nen sollte mit kon­ser­va­ti­ven Maß­nah­men begon­nen wer­den, um einen spon­ta­nen Stein­ab­gang durch die Papille zu för­dern. Das kann erreicht wer­den durch Hydrie­rung, Mund­spü­lun­gen und Sial­agoga oder eine Drü­sen­mas­sage. Lie­gen außer­dem Anzei­chen für eine Infek­tion vor, sind Anti­ph­lo­gis­tika und even­tu­ell Anti­bio­tika erforderlich.

Die Sia­lo­li­then kön­nen spon­tan oder nach Anre­gung des Spei­chel­flus­ses abge­hen, wobei das Lut­schen von sau­ren Bon­bons alle zwei bis drei Stun­den durch die Anre­gung des Spei­chels unter­stüt­zend wir­ken kann. Medi­ka­mente, die den Spei­chel­fluss redu­zie­ren wie Diphen­hy­dra­min oder Ami­tryp­ti­lin, soll­ten nach Mög­lich­keit abge­setzt werden.

Spricht der Betrof­fene nicht auf kon­ser­va­tive Maß­nah­men an oder kommt es sogar zu einer Ver­schlech­te­rung der Sym­ptome, müs­sen Gio­ta­kis zufolge die wei­te­ren The­ra­pie­op­tio­nen mit dem Pati­en­ten bespro­chen und der gewünschte The­ra­pie­er­folg defi­niert wer­den. Mini­mal-inva­sive Tech­ni­ken wie die inter­ven­tio­nelle Sia­len­do­sko­pie, die Körb­chen­ex­trak­tion für kleine Stein­chen – bis vier Mil­li­me­ter mit einer sehr hohen Erfolgs­rate – sowie die extra­kor­po­rale Stoß­wel­len­li­tho­trip­sie oder die intra­kor­po­rale Laser­li­tho­trip­sie ste­hen chir­ur­gi­schen Ver­fah­ren wie der Gang­schlit­zung, Teil- oder Total­re­sek­tion der Drüse gegen­über. „Für man­che Pati­en­ten steht die end­gül­tige Sym­ptom­frei­heit im Vor­der­grund, was zum Bei­spiel durch eine Sub­man­di­bu­lek­to­mie erreicht wer­den kann“, berich­tet Gio­ta­kis. Bei Pati­en­ten, die Nar­ben am Hals ver­mei­den möch­ten, hat sich die Sia­len­do­sko­pie mit der Mög­lich­keit einer Stein­zer­trüm­me­rung mit­tels Laser oder pneu­ma­ti­scher Litho­trip­sie bewährt. Als chir­ur­gi­sche Maß­nah­men nennt Gio­ta­kis die Sia­len­do­sko­pie mit oder ohne Zer­trüm­me­rung, die tran­so­rale Stein­ex­trak­tion für Steine aller Spei­chel­drü­sen, zusätz­lich die trans­ku­tane Stein­ex­trak­tion durch Wan­gen­haut­schnitt oder durch Face­lift-Inzi­sion für Steine der Glandula paro­tis. Auch die Sub­man­di­bu­lek­to­mie und die Paro­ti­dek­to­mie stel­len Optio­nen dar. „Bei gro­ßen drü­sen­na­hen Stei­nen fin­den sich oft chro­ni­sche Ver­än­de­run­gen und eine Ent­fer­nung der Drüse ist not­wen­dig. Je wei­ter peri­pher der Stein sitzt, umso bes­ser ist die Pro­gnose“, berich­tet Gstöttner.

Ist eine Zer­trüm­me­rung der Steine nicht mög­lich, steht die Gang­schlit­zung mit gege­be­nen­falls Mar­su­pia­li­sa­tion zur Option. Diese Tech­nik ist bei Stei­nen im Whar­ton-Gang der Glandula sub­man­di­bu­la­ris meist bei ein­ma­li­ger Anwen­dung erfolg­reich und in Lokal­an­äs­the­sie durch­führ­bar. Die Gang­schlit­zun­gen im Bereich des Ste­non-Gan­ges der Glandula paro­tis sind auf­grund der ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten mit einem hohen Steno­se­ri­siko behaf­tet, das mit zuneh­men­der Schnitt­länge steigt. „Bei grö­ße­ren pro­xi­mal gele­ge­nen Stei­nen im Whar­ton-Gang kann im Fall eines tran­so­ra­len offe­nen Zugan­ges eine Sia­len­do­sko­pie-assis­tierte Stent­ein­lage zur Ver­mei­dung der post­ope­ra­ti­ven Gangs­tenose durch­ge­führt wer­den“, merkt Gio­ta­kis an. Die Sia­len­do­sko­pie-assis­tierte Stent­ein­lage kann auch bei trans­ku­ta­nem oder tran­so­ra­lem offe­nen Zugang bei grö­ße­ren Stei­nen im Ste­non-Gang ein­ge­setzt werden.

Kli­ni­sche Untersuchung
Bei der Inspek­tion und Pal­pa­tion der gro­ßen Spei­chel­drü­sen soll­ten Schwel­lun­gen im Ver­gleich zur Gegen­seite beur­teilt wer­den. Die Inspek­tion des Mund­bo­dens bezie­hungs­weise der Wan­gen­schleim­haut kann eine Schwel­lung und Rötung der Whar­ton-Gänge oder Ste­non-Gänge zei­gen. Im Rah­men der bima­nu­el­len Pal­pa­tion des Mund­bo­dens und der Wan­gen­schleim­haut kön­nen sich Steine in den Aus­füh­rungs­gän­gen fin­den und die bima­nu­elle Pal­pa­tion der Glandula sub­man­di­bu­la­ris beid­seits mit einer ven­tra­len-kra­nia­len Ver­la­ge­rung der Drüse deckt Steine pro­xi­mal im Hilus der Drü­sen auf. „Die kör­per­li­che Unter­su­chung bei Pati­en­ten mit beglei­ten­der aku­ter Sia­lade­ni­tis soll auf­grund der Schmerz­sym­pto­ma­tik und der mög­li­chen ent­spre­chen­den Schwel­lung sanft erfol­gen“, emp­fiehlt Gio­ta­kis. Ebenso soll­ten die Atem­wege beur­teilt sowie die Absze­die­rung der gro­ßen Spei­chel­drü­sen aus­ge­schlos­sen werden.

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen
„Ent­zün­dun­gen durch virale oder bak­te­ri­elle Infek­tio­nen ermög­li­chen ebenso eine Schwel­lung der Spei­chel­drü­sen wie Neo­pla­sien“, weiß Gstött­ner und ver­weist auf das lang­same Wachs­tum von Paro­ti­sa­de­no­men. Schwel­lun­gen der Spei­chel­drü­sen mit einem der Sia­lo­li­thia­sis ähn­li­chen Erschei­nungs­bild tre­ten im Rah­men von HIV, Sjö­gren-Syn­drom, Sar­ko­idose, Unter­ernäh­rung, Bestrah­lun­gen oder nach der Appli­ka­tion von jod­hal­ti­gem Kon­trast­mit­tel auf.

Litho­trip­sie
Die extra­kor­po­rale Stoss­wel­len­li­tho­trip­sie (ESWL) ist seit 1989 erfolg­reich im Ein­satz. Kon­tra­in­di­ka­tion stel­len Schwan­ger­schaft, Herz­schritt­ma­cher, Gerin­nungs­stö­run­gen und akute Ent­zün­dun­gen dar, eine suf­fi­zi­ente Sekre­ti­ons­leis­tung der erkrank­ten­Drüse ist unbe­dingt not­wen­dig, um den Abgang der zer­klei­ner­ten Sia­lo­li­then zu gewähr­leis­ten. Die ESWL ist das ein­zige mini­mal­in­va­sive Ver­fah­ren, mit dem Steine in den wei­ter pro­xi­ma­len Gang­ab­schnit­ten erreicht wer­den kann. Gio­ta­kis dazu: „Die ESWL führt zur Stein­zer­trüm­me­rung und erlaubt eine freie Pas­sage für den Spei­chel. Die­ses Ver­fah­ren ist bei pro­xi­ma­len Stei­nen von drei bis zehn Mil­li­me­tern, intraglan­dulä­ren Stei­nen, Stei­nen, die mit dem Sia­len­do­skop nicht sicht­bar gemacht wer­den kön­nen, und bei Pati­en­ten, die keine chir­ur­gi­sche The­ra­pie wün­schen, indi­ziert.“ Kom­bi­na­tio­nen mit einer pneu­ma­ti­schen Litho­trip­sie oder einer nach­ge­schal­te­ten Sia­len­do­sko­pie erhö­hen die Erfolgs­rate. Ins­ge­samt sind drei Sit­zun­gen im Abstand von einem Monat not­wen­dig; gele­gent­lich sind auch mehr Sit­zun­gen erfor­der­lich. Die intra­kor­po­rale Litho­trip­sie bringt die Stoß­wel­len endo­sko­pisch direkt an die Stein­ober­flä­che; die Zer­trüm­me­rung erfolgt mit­tels Laser, pneu­ma­tisch, elek­tro­hy­drau­lisch oder elek­tro­ki­ne­tisch. Durch die intra­duk­tale Frag­men­tie­rung kön­nen mehr als 80 Pro­zent der Behand­lun­gen erfolg­reich durch­ge­führt werden.

Sia­len­do­sko­pie
Das Ziel der Sia­len­do­sko­pie bei Sia­lo­li­thia­sis stellt die Stein­ent­fer­nung ohne Zer­stö­rung der Ana­to­mie des Whar­ton-Gan­ges der Glandula sub­man­di­bu­la­ris und des Ste­non-Gan­ges der Glandula paro­tis dar. „Die The­ra­pie sollte je nach Stein­lage zum Bei­spiel intra­duk­tal distal, intra­duk­tal pro­xi­mal oder intraglan­dulär, je nach betrof­fe­ner Spei­chel­drüse und Stein­größe per­so­na­li­siert erfol­gen“, betont Gio­ta­kis. Prin­zi­pi­ell sei bei klei­nen distal gele­ge­nen Stei­nen – klei­ner oder gleich fünf Mil­li­me­ter im Whar­ton-Gang und klei­ner oder gleich vier Mil­li­me­ter im Ste­non-Gang – ein Erfolg zu erwar­ten. Ähn­lich ist die Erfolgs­rate bei pro­xi­mal gele­ge­nen Stei­nen, sofern diese einen Mil­li­me­ter klei­ner sind. „Bei grö­ße­ren Stei­nen sollte man zusätz­lich eine Stein­zer­trüm­me­rungs­me­thode hin­zu­fü­gen“, so Giotakis.


© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 01–02 /​25.01.2022