Chro­ni­scher Schmerz: Bedroh­lich und belastend

15.07.2022 | Medizin

Rund 25 Pro­zent der Öster­rei­cher lei­den an chro­ni­schen Schmer­zen, die län­ger als drei Monate dau­ern. Beim Mecha­nis­mus-basier­ten Ansatz der Schmerz­the­ra­pie wird ein sen­so­ri­scher Phä­no­typ einem patho­phy­sio­lo­gi­schen Mecha­nis­mus zuge­ord­net. Auf diese Weise kann der Schmerz um bis zu 33 Pro­zent redu­ziert werden.

Manuela‑C. War­scher

Ich war bei die­sem einen Arzt, der war für mich ein High­light. Er konnte mir nicht hel­fen, aber er hat mich ernst genom­men“ – von die­ser Erfah­rung habe ihm ein Schmerz­pa­ti­ent berich­tet, erzählt Univ. Prof. Andreas Sand­ner-Kies­ling von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Spe­zi­elle Anäs­the­sio­lo­gie, Schmerz und Inten­siv­me­di­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Ein Vier­tel der Öster­rei­cher – Frauen häu­fi­ger als Män­ner – lei­det an chro­ni­schen Schmer­zen, die län­ger als drei Monate anhal­ten. „Schmerz macht etwas aus einem Men­schen. Er ist bedroh­lich und belas­tend“, betont der Anäs­the­sio­loge. Daher sei eine War­te­zeit von bis zu drei Mona­ten, bis ein Schmerz als chro­nisch ein­ge­stuft werde, zu lange. Tat­säch­lich ver­ge­hen aber bis zur kor­rek­ten Dia­gnose mehr als zwei Jahre und der Betrof­fene hatte im Schnitt sie­ben Arzt­kon­takte pro Jahr. „Zu die­sem Zeit­punkt steckt der Betrof­fene meist schon zu tief im Sumpf und erlebt von Schlaf­stö­run­gen bis Arbeits­lo­sig­keit alles. Vor allem aber hat er dann bereits jeg­li­chen Selbst­wert ver­lo­ren“, so Sandner-Kiesling.

Obgleich vier von zehn Pati­en­ten an erheb­li­chen Schmer­zen lei­den, die eine medi­ka­men­töse Behand­lung erfor­dern, ist die Hälfte der Pati­en­ten mit der jewei­li­gen The­ra­pie unzu­frie­den. Die Gründe ortet der Experte im „auto­ma­ti­schen Pro­zess, der beim Arzt-Pati­en­ten-Kon­takt abläuft und mit einer blitz­ar­ti­gen Dia­gno­se­stel­lung und einem reflek­to­ri­schen The­ra­pie­vor­schlag“ ein­her­gehe. Funk­tio­niert diese und auch all­fäl­lige wei­tere The­ra­pien nicht, ist der Pati­en­ten frus­triert. „Es ist sinn­vol­ler, sich bei der Behand­lung auf jede ein­zelne Schmerz­form und damit jeden Mecha­nis­mus iso­liert zu kon­zen­trie­ren und mit geeig­ne­ten Arz­nei mit­teln oder The­ra­pie­maß­nah­men zu behan­deln“, berich­tet Sand­ner-Kies­ling aus der Pra­xis. Bei die­sem so genann­ten Mecha­nis­mus-basier­ten Ansatz geht man also davon aus, dass ein sen­so­ri­scher Phä­no­typ einem patho­phy­sio­lo­gi­schen Mecha­nis­mus zuge­ord­net wer­den kann, erklärt Sand­ner-Kies­ling. Der Stan­dard­pro­zess zur Erhe­bung des indi­vi­du­el­len Schmerz­pro­fils beginnt bereits dann, wenn der Schmerz­pa­ti­ent die Ordi­na­tion betritt. „Es ist nötig, auf die Art und Weise zu ach­ten und dar­auf, wie der Pati­ent auf mich wirkt.“ Im Zuge der Ana­mnese wer­den poten­ti­elle Red Flags (Ner­ven­kom­pres­sion, Frak­tur, Ent­zün­dung, Tumor, Ischä­mie) abge­klärt, um all­fäl­lige Not­fälle rasch an eine Kli­nik zu über­wei­sen. Um die Patho­phy­sio­lo­gie zu ergrün­den, sind die struk­tu­rierte Erhe­bung von Vor­er­kran­kun­gen und Medi­ka­tion einer­seits sowie des Schmer­zes (Loka­li­sa­tion, Qua­li­tät, Inten­si­tät etc.) ande­rer­seits essen­ti­ell. „Dar­aus kann der Arzt auf die betei­lig­ten ana­to­mi­schen Struk­tu­ren rück­schlie­ßen (Haut, Mus­kel, Kno­chen, Ein­ge­weide, Nerv) unter Berück­sich­ti­gung, ob eine ent­zünd­li­che Kom­po­nente mit­be­tei­ligt ist.“ Und wei­ter: „Der behan­delnde Arzt muss sich vor Augen hal­ten, dass der Misch­schmerz die Regel ist und nicht die Aus­nahme. Ebenso ist nicht jeder Kreuz­schmerz ein Band­schei­ben­vor­fall“, so Sandner-Kiesling.

Fünf-Säu­len-Modell als Basis

Aus­ge­hend von den Erkennt­nis­sen aus der Mecha­nis­mus-basier­ten Dia­gnos­tik wird das mul­ti­modale The­ra­pie­kon­zept auf Basis des Fünf-Säu­len­mo­dells erar­bei­tet. Die­ses umfasst: 1) Medi­ka­men­töse und kom­ple­men­täre The­ra­pien; 2) phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung und Maß­nah­men; 3) Schu­lun­gen und Inter­ven­tio­nen durch die Psy-Dis­zi­pli­nen; 4) Maß­nah­men und Unter­stüt­zung im sozia­len Bereich und 5) inva­sive The­ra­pien. „Damit lässt sich eine Schmerz­re­duk­tion von bis zu 33 Pro­zent errei­chen“, so Sand­ner-Kies­ling. Wie der Mecha­nis­mus-basierte Ansatz und das mul­ti­modale The­ra­pie­kon­zept auch unter Zeit­druck in der Pra­xis ange­wen­det wer­den kön­nen, ver­deut­licht der Experte fol­gen­der­ma­ßen: „Beim klas­si­schen Ischias-Schmerz drückt Gewebe auf den Nerv, das Gewebe löst eine lokale Ent­zün­dung aus. Das heißt, die zwei rele­van­ten Schmerz­bau­steine sind Nerv und Ent­zün­dung. Dar­auf baue ich ein The­ra­pie­kon­zept auf. Die­ses umfasst dann je ein Arz­nei­mit­tel gegen die Ent­zün­dung und eines gegen den neu­ro­pa­thi­schen Schmerz.“ Ein ande­res Bei­spiel: Bei einem Ulcus cru­ris veno­sum wie­derum kom­men die Struk­tu­ren „Haut, Mus­ku­la­tur, Ner­ven, Ent­zün­dung“ zum Tra­gen. „Ich muss also alle vier Fak­to­ren behan­deln, wobei die Ober­flä­che das Harm­lo­seste ist und Ent­zün­dun­gen mit NSAR/​Coxibe, Kor­ti­son oder Anti­bio­tika behan­delt wer­den können.“

Wich­tig sei das „Quer­den­ken“: Bis­wei­len könne beim Akutschmerz auch Kälte hilf­reich sein, wäh­rend „beim chro­ni­schen Schmerz eines Ulcus Mus­kel, Kno­chen oder Nerv betei­ligt ist, bei dem ich mit Opio­iden wenig bis nichts analge­tisch errei­chen werde“. In die­sem Fall ohne sich ein Griff in die „Trick­kiste der Co-Analge­tika“. Das WHO-Stu­fen­schema sei heute über­holt – so die Ansicht von Univ. Prof. Gott­fried Locker von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „Heute kommt man aber immer mehr von die­sem Stu­fen­schema ab, weil vor allem die Stufe zwei mit den schwa­chen Opi­aten wenig effek­tiv ist.“ Dar­über hin­aus schreck­ten viele Ärzte vor dem restrik­ti­ven Sucht­mit­tel­ge­setz in Öster­reich zurück. Locker rät, im Not­fall „schnel­ler zu han­deln und Opi­ate nicht bis zum Schluss aufzuheben“.


Auf einen Blick

1) Für eine effi­zi­ente kau­sale Schmerz­the­ra­pie muss die indi­vi­du­elle Schmerz­ur­sa­che ermit­telt werden.
2) Mit Hilfe des Mecha­nis­mus-basier­ten Ansat­zes wird ein sen­so­ri­scher Phä­no­typ einem patho­phy­sio­lo­gi­schen Mecha­nis­mus zugeordnet.
3) Die Patho­phy­sio­lo­gie beruht auf der struk­tu­rier­ten Erhe­bung von Vor­er­kran­kun­gen, Medi­ka­tion und Schmerz (Loka­li­sa­tion, Qualität…).
4) Der Misch­schmerz ist die Regel – und nicht die Ausnahme.
5) Die mul­ti­modale The­ra­pie basiert auf dem Fünf-Säu­len­mo­dell: medi­ka­men­töse Behand­lung, Phy­sio­the­ra­pie, Psy-Dis­zi­pli­nen, sozia­ler Bereich und inva­sive Maßnahmen.


© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2022