Anti­bio­tika in der Ger­ia­trie: Inter­ak­tion mit Dauermedikation

10.03.2022 | Medi­zin

Wegen der häu­fig bestehen­den Dau­er­me­di­ka­tion muss bei der ­Ver­ord­nung von Anti­bio­tika vor allem auf mög­li­che Inter­ak­tio­nen ­geach­tet wer­den: vor allem jene zwi­schen Makro­­lid-Anti­­bio­­­tika mit Sta­ti­nen und ora­len Anti­ko­agu­lan­tien, ebenso auch mit Rif­am­pi­cin. Grund­sätz­lich gilt bei der Anti­­bio­­­tika-The­ra­­pie: so kurz wie mög­lich, um all­fäl­lige Kol­la­te­ral­schä­den zu vermeiden.

Sophie Fessl

Da sich alters­be­dingt die Pro­zesse der Phar­ma­ko­ki­ne­tik ver­än­dern, sind bei ­älte­ren Pati­en­ten auch Anpas­sun­gen bei der Anti­­bio­­­tika-Gabe not­wen­dig. „Die Niere zeigt im Alter phy­sio­lo­gisch einen Funk­ti­ons­ver­lust. Zwi­schen dem 20. und dem 80. Lebens­jahr redu­ziert sich die glome­ru­läre Fil­tra­ti­ons­rate um etwa 40 Pro­zent. Daher müs­sen alle Medi­ka­mente – auch Anti­bio­tika – an die Nie­ren­funk­tion ange­passt wer­den“, erklärt Univ. Prof. Bern­hard Iglse­der von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ger­ia­trie am Uni­kli­ni­kum Salz­burg. Dabei sind alle Pro­zesse der Phar­ma­ko­ki­ne­tik durch Alte­rung betrof­fen. „Gleich­zei­tig spielt bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten auf­grund der Mul­ti­mor­bi­di­tät das Thema Poly­phar­ma­zie eine große Rolle. Das stellt uns vor Her­aus­for­de­run­gen bei der Wahl des rich­ti­gen Anti­bio­ti­kums“, ergänzt Jan Ben­ja­min Roll vom Insti­tut für Labor­dia­gnos­tik und Mikro­bio­lo­gie des Kli­ni­kums Klagenfurt.

Grund­sätz­lich kön­nen alle Anti­bio­tika bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten ein­ge­setzt und daher das Anti­bio­ti­kum gewählt wer­den, das am bes­ten gegen den nach­ge­wie­se­nen Erre­ger wirkt. Außer­dem gäbe es gerade bei Anti­bio­tika ein hohes Aus­maß an Alter­na­ti­ven, sodass das sicherste und effek­tivste Medi­ka­ment für den Pati­en­ten aus­ge­wählt wer­den könne, so Iglse­der. Denn bei einer redu­zier­ten Nie­ren­funk­tion etwa akku­mu­lie­ren alle nie­ren­pflich­ti­gen Medi­ka­mente und ein toxi­scher Dosis-Bereich wird rascher erreicht. Da die Nie­ren­funk­tion anhand der glome­ru­lä­ren Fil­tra­ti­ons­rate gut mess­bar und mit Nähe­rungs­pa­ra­me­tern abschätz­bar ist, sollte auf eine ent­spre­chende Anpas­sung der Medi­ka­tion geach­tet wer­den, betont Iglseder.

Drug Moni­to­ring bei nephro­to­xi­schen Antibiotika

Falls meh­rere Optio­nen zur Ver­fü­gung ste­hen, soll­ten nephro­to­xi­sche Anti­bio­tika wie Ami­no­gly­ko­side und Van­co­my­cin bei Pati­en­ten mit Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz ver­mie­den wer­den. „Wenn diese Sub­stan­zen ein­ge­setzt wer­den müs­sen, sollte über das the­ra­peu­ti­sche Drug Moni­to­ring der Serum-Spie­­gel regel­mä­ßig kon­trol­liert wer­den“, betont Roll. Eine Anpas­sung an die Nie­ren­funk­tion ist beson­ders für Anti­bio­tika mit gerin­ger the­ra­peu­ti­scher Breite von Bedeu­tung. „Gene­rell sollte in den ers­ten 24 Stun­den die volle Dosis ver­ab­reicht wer­den, um eine Auf­sät­ti­gung zu errei­chen. Die wei­tere Dosis wird dann an die Nie­ren­funk­tion ange­passt“, so Roll wei­ter. Iglse­der ver­weist hier­für auf die für alle Anti­bio­tika ver­füg­ba­ren Daten zur kor­rek­ten Anpas­sung an eine redu­zierte Nierenfunktion.

Beson­dere Vor­sicht ist beim Ein­satz von Ami­no­gly­ko­si­den sowie bei Van­co­my­cin not­wen­dig. „Bei die­sen Sub­stan­zen mit einer gerin­gen the­ra­peu­ti­schen Breite kann rasch eine toxi­sche Dosis erreicht wer­den. Daher ist ein the­ra­peu­ti­sches Drug Moni­to­ring beson­ders wich­tig“, betont Roll.

Redu­zierte Leber­funk­tion problematisch

Im Alter ist wei­ters die hepa­ti­sche Eli­mi­na­tion ver­min­dert; ebenso auch die Funk­tio­na­li­tät von Cyto­chrom P450. Eine Anpas­sung an eine redu­zierte Leber­funk­tion ist aller­dings schwie­ri­ger, da diese schwe­rer abschätz­bar ist als die Nie­ren­funk­tion. „Bei der Leber­funk­tion haben wir wenige Para­me­ter, anhand derer wir diese gut mes­sen und abschät­zen kön­nen“, erläu­tert Iglse­der. „Trotz­dem müs­sen bei einer stark ver­min­der­ten Leber­funk­tion einige Prä­pa­rate gut ange­passt und redu­ziert wer­den.“ Ins­be­son­dere Flu­or­chi­no­lone und Makro­lide, aber auch Clin­da­my­cin und Metro­ni­da­zol soll­ten bei ver­min­der­ter Leber­funk­tion in der Dosis redu­ziert wer­den. „Aller­dings ist dies nicht in dem sel­ben Aus­maß fein ein­stell­bar wie bei einer redu­zier­ten Nierenfunktion.“

Da im Alter weni­ger Mus­kel­masse, aber anteils­mä­ßig mehr Fett und Bin­de­ge­webe im Kör­per vor­han­den sind, haben ältere Men­schen auch ver­än­derte Ver­tei­lungs­vo­lu­mina für Medi­ka­mente. „Für lipo­phile Medi­ka­mente sind höhere Ver­tei­lungs­vo­lu­mina vor­han­den. Ande­rer­seits sind viele ältere Men­schen auch man­gel­er­nährt, wes­we­gen Albu­­min-gebun­­­dene Medi­ka­mente eine andere Trans­port­ki­ne­tik auf­wei­sen“, berich­tet Iglse­der. Bei einer Kach­e­xie kommt hinzu, dass – neben den ver­än­der­ten Ver­tei­lungs­vo­lu­mina und dem ver­än­der­ten Eiweiß­sta­tus – das Krea­tinin in hohem Aus­maß nicht mehr als Fak­tor für die Nie­ren­funk­tion ver­läss­lich ist, da die Mus­ku­la­tur als Aus­gangs­sub­strat für die Bil­dung von Krea­ti­nin fehlt.

Anti­bio­tika und Dauermedikation

Auf­grund häu­fig bestehen­der Dau­er­me­di­ka­tion muss bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten vor allem auch auf die Inter­ak­tion von Anti­bio­tika mit ande­ren Sub­stan­zen geach­tet wer­den. „Ins­be­son­dere über das CAP3A4-Sys­­tem kön­nen Inter­ak­tio­nen auf­tre­ten, was vor allem Makro­­lid-Anti­­bio­­­tika und in gerin­ge­rem Aus­maß Flu­or­chi­no­lone betrifft“, berich­tet Iglse­der. „Der Spie­gel von ande­ren Sub­stan­zen, die bei älte­ren Men­schen gege­ben wer­den, kön­nen so stei­gen.“ Zahl­rei­che Wech­sel­wir­kun­gen sind beschrie­ben: Eine wich­tige Inter­ak­tion ist die zwi­schen Makro­­lid-Anti­­bio­­­tika und Sta­ti­nen. „Makro­lide kön­nen auch mit direk­ten ora­len Anti­ko­agu­lan­tien inter­agie­ren und ihren Spie­gel stei­gern. Umge­kehrt gibt es starke Induk­to­ren von CYP3A4 wie Rif­am­pi­cin, die zu einer ver­min­der­ten anti­ko­agu­la­to­ri­schen Wir­kung füh­ren kön­nen“, fügt Iglse­der hinzu.

Auch Inter­ak­tio­nen mit Psy­cho­phar­maka und Anti­hy­per­ten­siva sind bekannt. So kön­nen etwa Ery­thro­my­cin und Cla­ri­thro­my­cin durch den Abbau über Cyto­chrom P450 3A4 die Wir­kung die­ser Medi­ka­mente ver­stär­ken. „Flu­or­chi­no­lone haben bei älte­ren Men­schen poten­ti­ell auf das ZNS stär­kere Neben­wir­kun­gen, da sich die Rezep­tor­pro­file im Alter ver­än­dern“, berich­tet Iglse­der. „Aus dem Grund sind ältere Men­schen auch anfäl­li­ger für ein Delir. Aller­dings ist der Effekt von Anti­bio­tika schwer vom deli­ro­ge­nen Poten­tial der Grund­er­kran­kung zu tren­nen.“ Da Infek­tio­nen ein Prä­zi­pi­ta­ti­ons­fak­tor für ein Delir sind, rät Iglse­der, wenn nicht zwin­gend not­wen­dig, auf Flu­or­chi­no­lone zu ver­zich­ten. Auf eine zen­tral­ner­vöse Neben­wir­kung sollte laut Roll vor allem bei Fluorchino­lonen, Metro­ni­da­zol sowie bei hoch dosier­ten Peni­cil­li­nen geach­tet wer­den. Von den Car­ba­pe­ne­men könne ins­be­son­dere Imi­pe­nem bei zu hoher Dosie­rung Krampf­an­fälle auslösen.

Eine rele­vante Neben­wir­kung bei älte­ren Pati­en­ten sind auch mög­li­che Herz­rhyth­mus­stö­run­gen. Diese kön­nen bis zur Tor­­sade-de-Poin­­tes-Tachy­­kar­­die rei­chen. Sie kön­nen etwa nach der Ein­nahme von QT-Zeit ver­län­gern­den Medi­ka­men­ten auf­tre­ten wie zum Bei­spiel Fluorchino­lonen, was durch einen nied­ri­gen Kalium-Spie­­gel wei­ter begüns­tigt wird. „Aller­dings muss immer der Gesamt­kon­text betrach­tet wer­den. Bei einem hoch Betag­ten, der im Wesent­li­chen gesund ist und sonst keine Begleit­me­di­ka­tion nimmt, ist das Risiko für eine QT-Zeit Ver­län­ge­rung nicht so hoch, obwohl es phar­ma­ko­lo­gisch mög­lich wäre“, berich­tet Iglseder.

Wie auch bei jün­ge­ren Pati­en­ten sollte die The­ra­pie­dauer so kurz wie mög­lich sein, mahnt Roll. „Es wurde mehr­fach nach­ge­wie­sen, dass bei vie­len Infek­tio­nen durch eine kür­zere The­ra­pie­dauer die Kol­la­te­ral­schä­den durch die Anti­­bio­­­tika-Gabe – bei glei­chem oder sogar bes­se­rem kli­ni­schen Out­come – deut­lich ver­rin­gert wer­den kön­nen.“ Des­halb seien in den letz­ten Jah­ren auch die Lei­t­­li­­nien-Emp­­feh­­lun­­­gen bezüg­lich The­ra­pie­dauer nach unten revi­diert wor­den – etwa bei der Behand­lung der Pneumonie.

Gefahr: Infek­tion mit Clostridioides

Roll weist auf die Gefahr einer Infek­tion mit Clos­tri­dio­i­des dif­fi­cile hin, die als Folge einer Anti­­bio­­­tika-Behan­d­­lung auf­tre­ten kann, mit Diar­rhoe ein­her­geht und bei geria­trischen Pati­en­ten mit einer hohen Leta­li­tät asso­zi­iert ist. Ein beson­ders hohes Risiko besteht vor allem nach der Gabe von Clin­da­my­cin, Brei­t­­spe­k­­trum-Cepha­­lo­s­­po­­ri­­nen, Flu­or­chi­no­lo­nen, Car­ba­pe­ne­men und – mit einem etwas gerin­ge­ren Risiko – bei Amoxicillin/​Clavulansäure. Vor allem ger­ia­tri­schen Pati­en­ten seien häu­fi­ger mit mul­ti­re­sis­ten­ten Erre­gern besie­delt und erlei­den häu­fi­ger Infek­tio­nen durch mul­ti­re­sis­tente Erre­ger, was die Behand­lung erschwere.

„Vor der Ver­schrei­bung sollte stets der Gesamt­zu­stand des Men­schen betrach­tet wer­den“, fügt Iglse­der hinzu. „Ist der Pati­ent gebrech­lich? Sehr kachek­tisch? Mit einer ver­schlech­ter­ten Organ­funk­tion? Gibt es kogni­tive Beein­träch­ti­gun­gen und wel­che Ko-Medi­­­ka­­ti­o­­nen sind im Spiel? Das muss bei der Aus­wahl des Anti­bio­ti­kums berück­sich­tigt wer­den, damit man die maxi­male Sicher­heit für den Pati­en­ten erzielt.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 05 /​10.03.2022