Aku­tes Abdo­men: Unspe­zi­fisch und extraabdominal

01.07.2022 | Medizin

Obwohl der akute Bauch­schmerz eine Not­fall­si­tua­tion dar­stellt, lässt sich die erste Ver­dachts­dia­gnose bei über 50-Jäh­ri­gen nicht ein­mal bei jedem zwei­ten Betrof­fe­nen bestä­ti­gen. Auch zahl­rei­che Erkran­kun­gen mit extraab­do­mi­na­len Ursa­chen wie Pneu­mo­nie oder ein aty­pi­scher Myo­kard­in­farkt kön­nen mit der Sym­pto­ma­tik eines aku­ten Abdo­mens auftreten.

Manuela‑C. War­scher

Defi­niert wird das akute Abdo­men als kurz­fris­tig (inner­halb der letz­ten 48 Stun­den) auf­ge­tre­tene starke Schmer­zen mit einer peri­to­nea­len Rei­zung und einer Zustands­ver­schlech­te­rung. Leit­sym­ptome sind neben Schmer­zen die Tonu­s­er­hö­hung der Bauch­wand und die Stei­ge­rung der Darm­pe­ris­tal­tik. Dabei kann sich die­ser Schmerz vor allem bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten unty­pisch prä­sen­tie­ren oder gar nicht vor­han­den sein. So hat bei­spiels­weise die Hälfte der Pati­en­ten mit einer aku­ten Cho­le­zys­ti­tis kei­ner­lei Schmer­zen. „Bei knapp der Hälfte der Pati­en­ten fin­det man die Ursa­chen nicht her­aus und der Schmerz ver­schwin­det von selbst“, erklärt Univ. Prof. Ste­phan Kri­w­anek von der Chir­ur­gi­schen Abtei­lung des Donau­spi­tals in Wien. Dies komme vor allem bei Infek­tio­nen vor.

Viel­fäl­tige Ursachen

Die Ursa­chen sind viel­fäl­tig und kön­nen vom Harn- oder Stuhl­ver­halt bis zum Ileus und zur Pan­krea­ti­tis rei­chen. „Aller­dings gibt es auch eine Reihe von Erkran­kun­gen mit extraab­do­mi­na­len Ursa­chen wie etwa eine Pneu­mo­nie oder ein aty­pi­scher Herz­in­farkt, die mit der Sym­pto­ma­tik eines aku­ten Abdo­mens auf­tre­ten“, betont Kri­w­anek. Tat­säch­lich gehen beson­ders beim älte­ren Pati­en­ten Erkran­kun­gen des Herz­kreis­lauf­sys­tems (Myo­kard­in­farkt, Endo­kar­di­tis), des Respi­ra­ti­ons­trak­tes (Pneu­mo­nie, Pul­mo­na­le­m­ob­lien) oder des Stoff­wech­sels (Hyper­kal­zi­ämie) mit unspe­zi­fi­schen Abdo­mi­nalschmer­zen ein­her. „Auch ein Kolon­kar­zi­nom kann die Ursa­che für Bauch­schmer­zen sein“, so Kri­w­anek. Daher sei es „schwie­rig, mit Sicher­heit fest­zu­stel­len, wie krank der Pati­ent wirk­lich ist und wie rasch er wei­tere Abklä­run­gen braucht“.

In der Regel geben Art und Loka­li­sa­tion des Schmer­zes Hin­weise auf mög­li­che Ursa­chen. Typisch für eine Appen­di­zi­tis sind dumpfe Schmer­zen, die sich nach einem schmerz­freien Inter­vall in ste­chende Schmer­zen wan­deln. Die Mesen­te­ria­li­schä­mie ist von einem plötz­li­chen und hef­ti­gen Schmerz beglei­tet, der spon­tan abklingt und auch bei der Per­fo­ra­tion von ent­zün­de­ten Hohl­or­ga­nen kommt es nach initia­len Schmerz­spit­zen spon­tan zur Bes­se­rung. „Ein aku­ter Schmerz auf der lin­ken Seite kann auf eine Diver­ti­ku­li­tis, auf der rech­ten Seite auf eine Appen­di­zi­tis und quer auf eine Pleu­ri­tis hin­deu­ten. Ein rezi­di­vie­ren­der Schmerz wie­derum lässt vor allem bei älte­ren Pati­en­ten eine Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose auf Darm­träg­heit zu“, bestä­tigt Inter­nist Prof. Gerald Ohren­ber­ger vom Haus der Barm­her­zig­keit in Wien. Tat­säch­lich set­zen Ver­dau­ungs­pro­bleme dem „alten Men­schen beson­ders zu“, der – abhän­gig von einer vor­lie­gen­den Demenz – auch „sel­ten genaue Anga­ben zur Schmerz­lo­ka­li­sa­tion mache“ kann. Immer­hin lei­det etwa ein Fünf­tel der über 65-Jäh­ri­gen an Moti­li­täts­stö­run­gen, Frauen ten­den­ti­ell häu­fi­ger, und die Obs­ti­pa­tion nimmt mit dem Alter zu. Gründe dafür sind Bewe­gungs­ar­mut, Poly­mor­bi­di­tät und Poly­phar­ma­zie. Umso wich­ti­ger sei daher ein Blick auf die ver­ord­ne­ten Arz­nei­mit­tel: „Acht von zehn älte­ren Pati­en­ten lei­den auf­grund der Ein­nahme von Mor­phin oder Anti­de­pres­siva an Moti­li­täts­stö­run­gen“, so Ohren­ber­ger. Ein Hin­weis auf Schmer­zen sei dann meist die moto­ri­sche Unruhe des Pati­en­ten. „Bei einem agi­tier­ten alten Men­schen sollte ein Griff auf den Bauch und die Frage nach dem Stuhl- und Harn­ver­hal­ten Stan­dard sein“, so Ohrenberger.

Zuerst: Aus­kul­ta­tion

Die Dia­gnose basiert auf einer geziel­ten Ana­mnese und kör­per­li­chen Unter­su­chung, bei der die Rei­hen­folge Aus­kul­ta­tion, Pal­pa­tion und Per­kus­sion gilt. Wird die Aus­kul­ta­tion vor der Pal­pa­tion und Per­kus­sion durch­ge­führt, ver­mei­det man eine unge­wollte Anre­gung der Darm­pe­ris­tal­tik und eine Ver­schleie­rung von Erkran­kun­gen wie Sub­i­leus. Die Unter­su­chung sollte vor­sich­tig erfol­gen und je nach Ver­dachts­dia­gnose die Pal­pa­tion durch Per­kus­sion ersetzt wer­den, um eine unnö­tige Schmerz­in­ten­si­vie­rung zu ver­mei­den. Diverse Labor­un­ter­su­chun­gen rich­ten sich nach der ver­mu­te­ten Indi­ka­tion und umfas­sen unter ande­rem C‑reaktives Pro­tein, Blut­bild, Amylase und/​oder Lipase im Serum oder Urin­se­di­ment. „Labor und/​oder Bild­ge­bung zur Abklä­rung von Gal­len- oder Nie­ren­stei­nen spe­zi­fi­zie­ren die Ergeb­nisse in wei­te­rer Folge und ermög­li­chen die rasche The­ra­pie“, so Kri­w­anek. Ohren­ber­ger ergänzt: „Vor allem­eine Ent­zün­dungs­be­tei­li­gung kann durch das Labor aus­ge­schlos­sen wer­den.“ Soll­ten zur wei­te­ren Abklä­rung bild­ge­bende Ver­fah­ren indi­ziert sein, dann wird das schnellste, den Pati­en­ten am wenigs­ten belas­tende Ver­fah­ren gewählt. „Die größte Aus­sa­ge­kraft hat dabei das Kon­trast­mit­tel-ver­stärkte CT. Beim alten Pati­en­ten müs­sen vor allem die Nie­ren­werte und die Schild­drüse beach­tet wer­den“, führt Kri­w­anek aus.

The­ra­pie folgt Schmerzintensität

Jeg­li­che the­ra­peu­ti­sche Maß­nahme hängt von der Schmerz­in­ten­si­tät ab. „Eine intra­ve­nöse Anal­ge­sie zur ers­ten Lin­de­rung der Schmer­zen ist in jedem Fall ange­zeigt“, so Kri­w­anek. Nach­dem Moti­li­täts­stö­run­gen die häu­figste Ursa­che von aku­ten Bauch­schmer­zen sind, sollte bei älte­ren Pati­en­ten – so Ohren­ber­ger – die „Begleit­me­di­ka­tion ein­ge­spart“ und auf „natür­li­che Darm­re­gu­lie­rung“ durch bal­last­stoff­rei­che Kost geach­tet wer­den. Er rät jedoch von einer zu abrup­ten Umstel­lung ab, da diese Moti­li­täts­stö­run­gen wei­ter ver­schlim­mern könne. Bauch­mas­sa­gen und Bewe­gung hel­fen außer­dem, die Darm­tä­tig­keit anzu­re­gen. Zu beach­ten ist, dass viele ältere Pati­en­ten „Stuhl­neu­ro­sen, die bis zur Panik rei­chen, haben“. Daher sollte eine abfüh­rende Medi­ka­tion alle zwei bis drei Tage vor­ge­se­hen wer­den. Bei Bau­cha­or­ten-Aneu­rys­men hän­gen die „wei­te­ren The­ra­pie­schritte vom Kreis­lauf­zu­stand des Pati­en­ten ab. Dabei ste­hen heute aller­dings ope­ra­tive Ein­griffe nicht mehr im Zen­trum der Inter­ven­tio­nen“, so Kriwanek.

Auf einen Blick

1) Akute Bauch­schmer­zen kön­nen sich beim ger­ia­tri­schen Pati­en­ten unty­pisch prä­sen­tie­ren oder gar nicht vor­han­den sein. So ist bei­spiels­weise die Hälfte der Pati­en­ten mit einer aku­ten Cho­le­zys­ti­tis schmerzfrei.
2) Die Ursa­chen für akute Bauch­schmer­zen kön­nen von Harn- und Stuhl­ver­hal­ten bis hin zur Pan­krea­ti­tis rei­chen; kön­nen aber auch extraab­do­mi­nal bedingt sein (Pneu­mo­nie, aty­pi­scher Myokardinfarkt).
3) Akute Bauch­schmer­zen links deu­ten auf Diver­ti­ku­li­tis, rechts auf Appen­di­zi­tis hin; rezi­di­vie­ren­der Bauch­schmerz auf Darm­träg­heit (moto­ri­sche Unruhe des Patienten).4) Bei Darm­moti­li­täts­stö­run­gen ist die – schritt­weise – Umstel­lung auf bal­last­stoff­rei­che Kost ange­zeigt; bei Stuhl­neu­ro­sen alle zwei bis drei Tage Laxantien.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.06.2022