Psy­chi­sche Erkran­kun­gen bei Kin­dern: Alters­ty­pi­sches Auftreten

Sep­tem­ber 2021 | Medi­zin

Angst­stö­run­gen und Depres­sio­nen bei 14- bis 18-Jäh­­ri­­gen haben aktu­el­len Stu­dien zufolge wäh­rend der Corona-Pan­­de­­mie zuge­nom­men. Wenn Angst, Wut, Aggres­sion und Trau­rig­keit bei Kin­dern und Jugend­li­chen auch immer im Kon­text mit ihrer Ent­wick­lung beach­tet wer­den müs­sen, kön­nen grenz­über­schrei­ten­des Ver­hal­ten sowie eine plötz­li­che starke Wesens­ver­än­de­rung auf eine Erkran­kung hinweisen.
Sophie Fessl

Aktu­elle Stu­dien an 14- bis 18-Jäh­­ri­­gen in Öster­reich zei­gen, dass Angst­stö­run­gen und Depres­sio­nen in der COVID-19-Pan­­de­­mie zuneh­men, berich­tet Univ. Prof. Paul Ple­ner von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „Die­ses Signal ist nicht ein­zig­ar­tig für Öster­reich: welt­weit haben Angst und Depres­sion wäh­rend der Pan­de­mie deut­lich zuge­nom­men, beson­ders stark bei den 14- bis 25-Jährigen.“

Angst, Wut, Aggres­sion und Trau­rig­keit sind Emo­tio­nen, die alle Kin­der erfah­ren. Doch bei man­chen Kin­dern und Jugend­li­chen kön­nen diese Emo­tio­nen patho­lo­gisch wer­den. „Die Angst­stö­rung ist die häu­figste psy­chi­sche Erkran­kung im Kin­­des- und Jugend­al­ter. Gleich­zei­tig ist die Angst, ganz wert­frei, eine Emo­tion, die uns schützt, und an sich nichts Patho­lo­gi­sches“, so Ple­ner. Cha­rak­te­ris­tisch für die Angst­stö­rung sind irra­tio­nale Ängste vor unge­fähr­li­chen Situa­tio­nen oder Objek­ten. „Patho­lo­gisch wird die Angst dort, wo sie irra­tio­nal ist und zu einem Ver­mei­dungs­ver­hal­ten führt, das in der Teil­habe am Leben beein­träch­tigt“, erklärt Ple­ner. „Die Ver­mei­dung ist damit das zen­trale Kri­te­rium der Angst­stö­rung. Der Betrof­fene ver­mei­det Situa­tio­nen, in denen er sich sei­ner irra­tio­na­len Angst stel­len müsste.“

Angst oft alterstypisch

Bei Kin­dern müs­sen diese Ängste außer­dem vor dem Ent­wick­lungs­hin­ter­grund gese­hen wer­den, betont Univ. Prof. Belinda Platt­ner von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie am Uni­kli­ni­kum Salz­burg. „In ver­schie­de­nen Alters­stu­fen tre­ten ver­schie­dene Ängste ganz typi­scher­weise auf.“ Bei Klein­kin­dern ist das zunächst das „Frem­deln“ zwi­schen dem sechs­ten und dem neun­ten Lebens­mo­nat sowie die Tren­nungs­angst zwi­schen dem neun­ten und dem 20. Lebens­mo­nat. Im Kin­des­al­ter tritt die Umwelt­angst auf, also Ängste etwa vor Tie­ren, Dun­kel­heit oder Ein­bre­chern. Im Vor­schul­al­ter begin­nen soziale Iso­la­ti­ons­ängste; das heißt Ängste, sich in die Gesell­schaft ein­zu­brin­gen. Zwi­schen dem neun­ten und dem zwölf­ten Lebens­jahr tritt auch die Real-Angst auf. „Die Kin­der haben Angst davor, wel­che Ent­wick­lung sie neh­men wer­den. Gleich­zei­tig ent­ste­hen Ängste aus ihrem nun gewon­ne­nen Bewusst­sein der Rea­li­tät her­aus, etwa vor Krie­gen oder Krank­heit.“ In der Puber­tät wie­derum tre­ten soziale Ängste auf, die durch die Ent­wick­lung aus der Fami­lie her­aus bedingt sind.

Die Dia­gnose „Angst­stö­rung“ könne bei Kin­dern und Jugend­li­chen sehr dif­fi­zil sein und erfor­dere ein fein­füh­li­ges Vor­ge­hen, berich­tet Platt­ner. „Einer­seits gibt es Eltern, die zu rasch eine Ent­wick­lung der Kin­der ver­lan­gen und Ängste patho­lo­gi­sie­ren. Ande­rer­seits gibt es jene Eltern, die sehr beschüt­zend sind und es nicht aus­hal­ten kön­nen, dass ihr Kind sich auch man­chen Ängs­ten stel­len muss. Damit ist die Ein­schät­zung oft eine Gratwanderung.“

Ängste wer­den oft deut­lich durch eine kör­per­li­che Sym­pto­ma­tik beglei­tet. Sie reicht von schnel­le­rer Atmung, über Hit­ze­wal­lun­gen, Käl­te­schauer, Schwin­del­ge­füh­len bis hin zu beschleu­nig­tem Herz­schlag. „Diese psy­cho­so­ma­ti­schen Beschwer­den sind ein Aspekt, bei dem Ängste und Angst­sym­pto­ma­tik in der all­ge­mein­me­di­zi­ni­schen Pra­xis eine Rolle spie­len. Ein ande­rer Aspekt ist das Ver­mei­dungs­ver­hal­ten“, erläu­tert Ple­ner. Daher sollte bei Sym­pto­men wie Bauch­schmerz, Kopf­schmerz oder Durch­fall, die wäh­rend der Schul­zeit, jedoch nicht in den Ferien auf­tre­ten, an Ängste gedacht und diese ange­spro­chen werden.

Eine Abklä­rung sollte erfol­gen, wenn die Ängste ein sol­ches Aus­maß anneh­men, dass sich das Kind nicht mehr inner­halb sei­ner Ent­wick­lungs­stufe ent­wi­ckeln kann. „Wenn das Kind nicht mehr im vol­len Umfang am Leben teil­neh­men kann und Situa­tio­nen ver­mei­det, kann eine Angst­stö­rung vor­lie­gen“, berich­tet Ple­ner. Durch das Ver­mei­dungs­ver­hal­ten nimmt die Angst sofort ab, was zu einem beloh­nen­den Gefühl führt. „Damit nimmt die Ver­mei­dung Raum ein, was aber auch eine ver­min­derte Teil­habe bedeutet.“

Bei der The­ra­pie der Angst set­zen sich die betrof­fe­nen Kin­der und Jugend­li­chen in einem siche­ren Rah­men und mit ver­trau­ens­vol­ler Hal­tung gemein­sam mit einem Psy­cho­the­ra­peu­ten oder Psych­ia­ter ihren Ängs­ten aus. Diese Aus­ein­an­der­set­zung kann in Stu­fen erfol­gen oder als Expo­si­tion. In der Psy­cho­the­ra­pie könne das Kind außer­dem seine Ängste durch regel­mä­ßige Gesprä­che, Beob­ach­tun­gen und zum Teil Rück­mel­dun­gen bear­bei­ten, berich­tet Platt­ner. „Wenn ein Kind eine stö­rende Angst vor Krank­hei­ten hat, kann es hel­fen, wenn es diese Angst mit einem Arzt bespricht, der auch beru­higt und rück­mel­det, wel­che befürch­ten­den Situa­tio­nen wahr­schein­li­cher und wel­che weni­ger wahr­schein­lich ein­tre­ten.“ Medi­ka­mente zur The­ra­pie der Angst­stö­rung kön­nen in Öster­reich im Kin­­des- und Jugend­al­ter nur off-label ein­ge­setzt wer­den. Dazu zäh­len selek­tive SSRIs, die als Aug­men­ta­tion zur Psy­cho­the­ra­pie Ein­satz fin­den können.

Umgang mit Wut: Entwicklungsprozess

„Wut und Angst sind Emo­tio­nen, die sehr nahe bei­ein­an­der lie­gen“, berich­tet Platt­ner. Und wei­ter: „Wut ist auch eine Abwehr von Angst, die zum Teil phy­sio­lo­gisch pas­send ist, etwa als Schutz­re­ak­tion bei Ver­fol­gung.“ Für sich gese­hen ist auch Wut eine wert­neu­trale Emo­tion, die zeigt, dass das Kind mit einer Situa­tion nicht gut leben kann. „Die Frage ist, was das Kind mit der Wut macht: Kana­li­siert es diese kon­struk­tiv, um sich aus der Situa­tion zu befreien, oder wird sie destruk­tiv gegen Men­schen oder Objekte ein­ge­setzt?“, erläu­tert Ple­ner. „Das Erler­nen der Impuls­kon­trolle ist ein Ent­wick­lungs­pro­zess. Kin­der erler­nen eine bes­sere Kon­trolle der Wut und das Umge­hen mit Situa­tio­nen, indem ihre Bezugs­per­so­nen die­ses Ver­hal­ten vor­le­ben.“ Jedoch gibt es für die­sen Ent­wick­lungs­pro­zess kei­nen fixen Zeit­rah­men. „Ab der Kin­der­gar­ten­reife sollte ein Kind seine Wut so im Griff haben, dass es in die Gruppe gut inte­grier­bar ist. Aller­dings hängt es auch von der Per­sön­lich­keit des Kin­des ab“, betont Plattner.

Zu den Dia­gno­sen, bei denen Wut ein Aspekt dar­stellt, zählt die Stö­rung des Sozi­al­ver­hal­tens. Bei die­ser Stö­rung wer­den altersi­nad­äquat Nor­men und Rechte ver­letzt in einem Mus­ter, das eine zeit­li­che Per­sis­tenz auf­weist. Bei der Stö­rung des Sozi­al­ver­hal­tens ist der Fak­tor, dass das gezeigte Ver­hal­ten altersi­nad­äquat ist, wesent­lich. „Wenn ein Drei­jäh­ri­ger zur Durch­set­zung sei­ner Inter­es­sen auf­stampft und schreit, ist das nicht patho­lo­gisch, son­dern eine nor­male alters­ad­äquate Trotz­re­ak­tion. Wenn ein Zwölf­jäh­ri­ger mit die­sem Ver­hal­tens­mus­ter reagiert, ist es nicht mehr alters­ad­äquat, da ein Lern­pro­zess statt­fin­den hätte sol­len, und es sollte eine mög­li­che Patho­lo­gie bedacht wer­den“, erklärt Plener.

Bei der Behand­lung der Stö­rung des Sozi­al­ver­hal­tens liegt gro­ßes Augen­merk auf dem Eltern­trai­ning und einer Ver­än­de­rung der Erzie­hungs­be­din­gun­gen. „Diese zei­gen eine bes­sere Effek­ti­vi­tät bei jun­gen Kin­dern, am bes­ten im Kin­der­gar­ten­al­ter. Bei Jugend­li­chen ist es schwie­ri­ger und es müs­sen indi­vi­du­elle Maß­nah­men erfol­gen.“ Für die Stö­rung des Sozi­al­ver­hal­tens ist keine Medi­ka­tion zuge­las­sen. Bei der Behand­lung einer Impuls­kon­troll­stö­rung bei Kin­dern mit unter­durch­schnitt­li­cher Intel­li­genz kön­nen für einen kur­zen Zeit­raum Anti­psy­cho­tika zum Ein­satz kommen.

Kalte und heiße Aggression

Man unter­schei­det zwei Grund­for­men der Aggres­sion, die sich auch neu­ro­bio­lo­gisch unter­schied­lich dar­stel­len: die „heiße“ und die „kalte“ Aggres­sion. Die „heiße“ Aggres­sion ist reak­tiv, impul­siv und emo­tio­nal auf­ge­la­den; bei einer Pro­vo­ka­tion wird über­schie­ßend mit man­geln­der Impuls­kon­trolle reagiert. Die „kalte“ Aggres­sion ist pro­ak­tiv; dabei wird kein stark emo­tio­nal auf­ge­la­de­ner Zustand erlebt. „Bei der kal­ten Aggres­sion plant jemand rela­tiv kühl eine aggres­sive Hand­lung, die ande­ren scha­den kann, weil er oder sie sich einen Vor­teil für sich erwar­tet“, berich­tet Plener.

Eine Patho­lo­gie liegt bei Wut und Aggres­sion dann vor, wenn die Gren­zen von ande­ren mas­siv über­schrit­ten wer­den. „Hilfe sollte geholt wer­den, wenn es zu aggres­si­ven kör­per­li­chen Über­grif­fen auf andere Kin­der kommt, und wenn es nicht ein ein­ma­li­ger Akt der Ver­zweif­lung war, son­dern ein Mus­ter erkenn­bar ist“, rät Ple­ner. Auch das Aus­maß der Aggres­sion und die Stärke der Reak­tion spie­len eine Rolle. Ein wei­te­res Anzei­chen, dass Hilfe hin­zu­ge­zo­gen wer­den sollte, ist die Stö­rung des Fami­li­en­le­bens durch mas­sive Wut­aus­brü­che und Aggres­sio­nen. Zwar sind Wut und Aggres­sion vor allem im Kin­der­gar­ten­al­ter teils alters­ad­äquat, da sich die Impuls­kon­trolle noch ent­wi­ckelt, doch Ple­ner weist auf einige Warn­si­gnale hin. „Wenn die Aggres­sion dau­er­haft das Fami­li­en­le­ben schä­digt, wenn kleine Geschwis­ter immer wie­der kör­per­lich Scha­den neh­men oder wenn Tiere gequält wer­den, sollte Rat gesucht wer­den.“ Im Bera­tungs­ge­spräch soll­ten Eltern daher beschrei­ben, wie häu­fig Wut­aus­brü­che statt­fin­den, ob Men­schen oder Tiere dabei ver­letzt wer­den, sowie typi­sche Situa­tio­nen schil­dern, um die Ver­hält­nis­mä­ßig­keit hin­sicht­lich Aus­lö­ser und Reak­tion abschät­zen zu können.

Platt­ner betont, dass die Indi­vi­dua­li­tät des Kin­des zuge­las­sen wer­den müsse und das Spek­trum der Emo­tio­nen zu respek­tie­ren sei. Angst, Wut und Aggres­sion seien indi­vi­du­ell unter­schied­lich aus­ge­prägt. Als Warn­zei­chen nennt sie, wenn sich eine große Ver­än­de­rung im Ver­hal­ten zeigt. „Wenn Hand­lun­gen nicht dem Grund­cha­rak­ter eines Kin­des ent­spre­chen, würde mich das psych­ia­trisch mehr beun­ru­hi­gen, als wenn sie dem Grund­cha­rak­ter ent­spre­chen“, erklärt Platt­ner. „Angst, Wut und Aggres­sion müs­sen vor dem Hin­ter­grund der Per­sön­lich­keit gese­hen wer­den, wobei plötz­li­che Ver­än­de­run­gen und für das Kind unty­pi­sches Ver­hal­ten beun­ru­hi­gend sind.“

Stö­rungs­bil­der, in denen die Aggres­sion eine Rolle spielt, sind die emo­tio­nale insta­bile Per­sön­lich­keits­stö­rung vom Bor­­der­­line-Typus, ADHS mit beglei­ten­den aggres­si­ven Impuls­durch­brü­chen, eine Stö­rung des Sozi­al­ver­hal­tens, in man­chen Aus­prä­gun­gen der Autis­mus­spek­trums­stö­rung, aber auch bei psy­cho­ti­schen Erkran­kun­gen. Im ICD-11 wird auch ein Sub­typ der kal­ten Aggres­sion dar­ge­stellt: die Stö­rung des Sozi­al­ver­hal­tens mit gerin­gen pro­so­zia­len Emotionen.

Rund fünf bis zehn Pro­zent der Kin­der und Jugend­li­chen lei­den an einer Depres­sion. Meist tritt eine Depres­sion nach dem Ein­set­zen der Puber­tät auf, sel­te­ner davor. Im Kin­des­al­ter kön­nen gereizte Ver­stimmt­heit, Irri­ta­bi­li­tät und Lau­nen­haf­tig­keit auf eine depres­sive Ent­wick­lung hin­wei­sen. Erst ab dem Schul­al­ter wird zuneh­mend von Trau­rig­keit berich­tet. Wei­ters geht der Antrieb ver­lo­ren und das Kind zeigt wenig Inter­esse an moto­ri­schen Akti­vi­tä­ten. Auch Ein- und Durch­schlaf­stö­run­gen sowie psy­cho­so­ma­ti­sche Schmerz­stö­run­gen kön­nen auf­tre­ten. In der Puber­tät tre­ten ähn­li­che Sym­ptome wie im Erwach­se­nen­al­ter auf.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /10.9.2021