Poly­neu­ro­pa­thie im Alter: Im Alter oft idiopathisch

11.11.2021 | Medi­zin

Wäh­rend man bei jün­ge­ren Pati­en­ten mit einer Poly­neu­ro­pa­thie in 90 Pro­zent der Fälle eine spe­zi­fi­sche Ursa­che fin­det, ist sie bei den über 80-Jäh­­ri­­gen bei bis zu 40 Pro­zent idio­pa­thisch. Nach Tumor­er­kran­kun­gen mit einem poten­ti­el­len Vit­amin B12-Man­­gel, bei chro­ni­schen und rheu­ma­ti­schen Erkran­kun­gen sollte man stets auch an eine Poly­neu­ro­pa­thie denken.
Sophie Fessl

Bei älte­ren Men­schen nimmt die Poly­neu­ro­pa­thie an Häu­fig­keit zu: Ab dem 50. bis 60. Lebens­jahr zeigt sich eine rapide Zunahme, erklärt Univ. Prof. Wolf­gang Löscher von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. „Eine mit­tels Elek­tro­neu­ro­gra­phie nach­ge­wie­sene Poly­neu­ro­pa­thie ist bei 1,2 Pro­zent der 50- bis 60-Jäh­­ri­­gen vor­han­den. Bei den über 80-Jäh­­ri­­gen betrifft sie schon 13,2 Pro­zent.“ Schließt man auch Per­so­nen ein, die bloß Sym­ptome einer Poly­neu­ro­pa­thie zei­gen, sind 31 Pro­zent der über 80-Jäh­­ri­­gen betrof­fen. Zum Teil sei die­ser Anstieg auch ein Zei­chen des altern­den Ner­ven­sys­tems. „Der Anteil an idio­pa­thi­schen Neu­ro­pa­thien ist daher im Alter auch viel höher als bei jün­ge­ren Pati­en­ten.“ So finde man bei Jün­ge­ren in 90 Pro­zent der Fälle eine spe­zi­fi­sche Ursa­che; bei den über 80-Jäh­­ri­­gen ist die Neu­ro­pa­thie jedoch bei bis zu 40 Pro­zent idiopathisch.

Die Sym­ptome einer Poly­neu­ro­pa­thie unter­schei­den sich bei älte­ren Pati­en­ten nicht von denen bei jün­ge­ren Pati­en­ten; ledig­lich ihre Häu­fig­keit nimmt zu. Zu den sen­si­blen Sym­pto­men, die sich bei den meis­ten Betrof­fe­nen zuerst bemerk­bar machen, gehö­ren Par­äs­the­sien, berich­tet Univ. Prof. Fritz Zim­prich von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. „Pati­en­ten kla­gen typi­scher­weise über Krib­beln, Pri­ckeln oder das Gefühl des Ein­­ge­­schnürt-Seins, meist in einer socken­för­mi­gen Ver­tei­lung: erst sind die Füße betrof­fen, dann zie­hen sich die Par­äs­the­sien bis hin­auf zum Knö­chel, im spä­te­ren Ver­lauf bis zum Unter­schen­kel.“ Als Dys­äs­the­sien wer­den auch bren­nende Schmer­zen ange­führt – eben­falls in socken­för­mi­ger Ver­tei­lung – die den Schlaf stö­ren und nicht durch übli­che Schmerz­mit­tel vergehen.

In frü­hen Sta­dien der Poly­neu­ro­pa­thie ist die Berüh­­rungs- und Druck­sen­si­bi­li­tät der Hau meist noch nicht her­ab­ge­setzt. Zim­prich dazu: „Zunächst spü­ren Pati­en­ten noch eine Berüh­rung. Sie neh­men sie aber anders wahr, als Plus-Sym­­p­to­­ma­­tik.“ In fort­ge­schrit­te­ne­ren Sta­dien hin­ge­gen tritt eine ver­min­derte Sen­si­bi­li­täts­wahr­neh­mung auf, sodass Pati­en­ten feine Berüh­run­gen nicht mehr wahrnehmen.

Wei­ters kann es zu sen­si­blen und moto­ri­schen Aus­falls­er­schei­nun­gen kom­men. Die Ver­min­de­rung der Pro­prio­zep­tion, die vor allem bei Groß­­fa­­ser-Neu­ro­­pa­­thien ent­steht, führt dazu, dass Betrof­fene kein siche­res Kon­zept­mus­ter der Bewe­gung erstel­len kön­nen und eine sen­si­ble atak­ti­sche Gang­stö­rung ent­wi­ckeln. „Die Pati­en­ten wer­den beim Gehen unsi­cher, vor allem wenn der Boden uneben oder es dun­kel ist, also in Situa­tio­nen, in denen eine schnelle Reak­tion gefragt wäre“, erläu­tert Zim­prich. Sind kleine Ner­ven­fa­sern betrof­fen, kann das Tem­pe­ra­tur­emp­fin­den her­ab­ge­setzt sein. Die Betrof­fe­nen berich­ten hier etwa, dass sie Was­ser nicht mehr als heiß wahr­neh­men oder die Füße stän­dig kalt seien.

Auch die Mus­kel­ei­gen­re­flexe, vor allem der Achil­les­seh­nen­re­flex und der Patel­lar­seh­nen­re­flex, gehen bei Poly­neu­ro­pa­thie bereits in einem frü­hen Sta­dium ver­lo­ren. „Bei der klas­si­schen Poly­neu­ro­pa­thie im Alter tre­ten moto­ri­sche Aus­falls­er­schei­nun­gen im Ver­lauf eher spä­ter auf“, berich­tet Zim­prich. Diese kön­nen sich als Vor­­­fuß-Hebe­­schwä­che mani­fes­tie­ren. Die Betrof­fe­nen sind nicht mehr in der Lage, die Dor­sal­fle­xion des Fußes durch­zu­füh­ren, was beim Gehen und vor allem beim Stie­gen­stei­gen funk­tio­nal rele­vant wer­den kann.

Wich­tig bei älte­ren Pati­en­ten sei, laut Zim­prich, vor allem die Unter­schei­dung zwi­schen axo­na­ler und demye­li­ni­sie­ren­der Neu­ro­pa­thie, da sich diese sowohl in der Patho­phy­sio­lo­gie als auch bei den the­ra­peu­ti­schen Mög­lich­kei­ten unter­schei­den. Bei axo­na­len Neu­ro­pa­thien besteht meist ein meta­bo­li­sches Pro­blem im Axon, sodass die Ner­ven weni­ger erreg­bar sind oder auf­grund des axo­na­len Scha­dens zugrunde gehen. Bei den demye­li­ni­sie­ren­den Neu­ro­pa­thien hin­ge­gen kommt es zu einem Ver­lust oder Schä­di­gung der Mark­scheide, was die Leit­fä­hig­keit des Nervs redu­ziert oder einen Lei­tungs­block ver­ur­sacht. Wäh­rend meta­bo­li­sche Stö­run­gen meist eine axo­nale Neu­ro­pa­thie ver­ur­sa­chen, haben demye­li­ni­sie­rende Neu­ro­pa­thien meist eine ent­zünd­li­che Ursa­che oder fal­len in die große Gruppe der Autoimmun-Neuropathien.

Die häu­figste Ursa­che für eine Poly­neu­ro­pa­thie im Alter ist Dia­be­tes mel­li­tus. „Vor allem bei Typ 2‑Diabetikern kommt es häu­fig zu einer Poly­neu­ro­pa­thie. Nach 15 Jah­ren Dia­be­teser­kran­kung haben 40 bis 50 Pro­zent der Pati­en­ten eine Neu­ro­pa­thie“, berich­tet Löscher. Aller­dings kön­nen Poly­neu­ro­pa­thien bereits im Anfangs­sta­dium eines Dia­be­tes auf­tre­ten, ergänzt Zim­prich, und im Prä-Sta­­dium bereits ein ers­tes Anzei­chen für einen Dia­be­tes mel­li­tus sein. Auch mode­ra­ter Alko­hol­kon­sum ist eine häu­fige Ursa­che. Bei sen­si­blen Pati­en­ten könne auch ein „sozial ver­träg­li­cher Alko­hol­kon­sum“ (Zim­prich) zu einer bei Absti­nenz rever­si­blen Poly­neu­ro­pa­thie führen.

Eine chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz führt bei älte­ren Pati­en­ten eben­falls zu einer Poly­neu­ro­pa­thie, „jedoch erst in einem spä­te­ren Sta­dium und mit gerin­ge­rer Häu­fig­keit als Dia­be­tes mel­li­tus“, so Löscher. Eine wei­tere Ursa­che ist ein funk­tio­nel­ler Vit­amin B12-Man­­gel, der oft uner­kannt bleibt, da der Vit­amin B12-Wert noch for­mal im Norm­be­reich ist, berich­tet Zim­prich aus der Pra­xis. „Wir sind daher dazu über­ge­gan­gen, den Methyl­­malon­­säure-Spie­­gel zu mes­sen, da die­ser den funk­tio­nel­len Vit­amin B12-Man­­gel bes­ser anzeigt.“

Auch rheu­ma­ti­sche Erkran­kun­gen, vor allem Lupus und das Sjö­­gren-Syn­­­drom, kön­nen bei älte­ren Pati­en­ten auf­grund der chro­ni­schen Ent­zün­dungs­si­tua­tion Ursa­che für eine Poly­neu­ro­pa­thie sein. Auto­i­m­­mun-Neu­ro­­pa­­thien zei­gen meist einen schwe­ren Ver­lauf mit einer stär­ke­ren moto­ri­schen Kom­po­nente. Zim­prich wei­ter: „Meist sind diese Neu­ro­pa­thien sub­abkut, teils ent­wi­ckeln die Pati­en­ten sie über Jahre. Rela­tiv rasch, über ein bis zwei Monate, kön­nen sie unbe­han­delt zu einer schwe­ren Sym­pto­ma­tik mit Läh­mun­gen führen.“

Beson­ders bei älte­ren Pati­en­ten neh­men Para­pro­te­in­ämien als Ursa­che für Poly­neu­ro­pa­thien zu, weiß Löscher. Vor allem eine mono­k­lo­nale Gam­mo­pa­thie vom IgM-Typ kann mit einer Neu­ro­pa­thie asso­zi­iert sein oder diese aus­lö­sen. „Diese fal­len unter die Auto­i­m­­mun-Neu­ro­­pa­­thien, die mit einer sen­si­blen Gang­stö­rung ein­her­ge­hen. Die Pati­en­ten soll­ten unbe­dingt häma­to­lo­gisch abge­klärt wer­den“, betont Zim­prich. Auch Amy­lo­id­o­sen sind Ursa­che für Poly­neu­ro­pa­thien – vor allem bei Pati­en­ten mit häma­to­lo­gi­schen Grund­er­kran­kun­gen oder chro­ni­schen Ent­zün­dun­gen. Die ver­mehrt gebil­de­ten Leicht­ket­ten kön­nen sich auf peri­phe­ren Ner­ven abla­gern und dort eine Neu­ro­pa­thie verursachen.

Bei älte­ren Pati­en­ten kön­nen auch iatro­gene Poly­neu­ro­pa­thien auf­tre­ten – vor allem auf­grund von Che­mo­the­ra­peu­tika. Neben den bekann­ten Aus­lö­sern wie Vin­cris­tin, pla­tin­hal­ti­gen Che­mo­the­ra­peu­tika und Taxa­nen tre­ten Poly­neu­ro­pa­thien auch als Neben­wir­kun­gen von Amio­daron – bei län­ge­rer Ein­nahme – sowie der ziel­ge­rich­te­ten onko­lo­gi­schen Medi­ka­mente Tha­li­do­mid und Bor­te­zo­mib auf, erläu­tert Zim­prich. „Sta­tine sind als Aus­lö­ser von Poly­neu­ro­pa­thien umstrit­ten. Die Evi­denz dafür ist schwach. Aber HIV-The­ra­­peu­­tika sind dage­gen oft mit einer Poly­neu­ro­pa­thie asso­zi­iert. Poly­neu­ro­pa­thie ist eine sel­tene Neben­wir­kung der aller­meis­ten Medi­ka­mente, aber ein ein­deu­ti­ger Zusam­men­hang ist häu­fig nicht ein­deu­tig nachweisbar.“

Vor allem bei Pati­en­ten nach Tumor­er­kran­kun­gen mit poten­ti­el­len Vit­amin B12-Man­­gel­­zu­­stän­­den, Dia­be­tes mel­li­tus oder mit chro­ni­schen und rheu­ma­ti­schen Erkran­kun­gen sollte man stets auch an eine Poly­neu­ro­pa­thie den­ken. Oft ergibt sich bereits aus der Ana­mnese der Ver­dacht auf Vor­lie­gen einer Poly­neu­ro­pa­thie; wei­tere Unter­su­chun­gen die­nen der Bestä­ti­gung. „Im ers­ten Schritt soll­ten die Reflexe getes­tet wer­den sowie die feine Berüh­rung und der Lage-Sinn. Auch das Vor­lie­gen einer Vor­fuß­schwä­che sollte getes­tet wer­den“, rät Zim­prich. Und wei­ter: „Wenn Pati­en­ten gute Reflexe zei­gen, kann eine Poly­neu­ro­pa­thie meist aus­ge­schlos­sen wer­den.“ Um eine Hyp­äs­the­sie zu tes­ten, bie­ten sich ein­fa­che Hilfs­mit­tel wie stan­dar­di­sierte Mono­fi­la­mente an, die sanft über Fuß­sohle und/​oder Rücken geführt wer­den. Als Ersatz kann auch ein Woll­fa­den die­nen. Sen­si­ble Aus­falls­er­schei­nun­gen wie­derum – beson­ders das Wär­me­emp­fin­den – kön­nen mit Metall­ge­gen­stän­den über­prüft werden.

Zur Bestä­ti­gung der Poly­neu­ro­pa­thie bezie­hungs­weise zur Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen den unter­schied­li­chen Typen der Poly­neu­ro­pa­thie sollte die Ner­ven­leit­ge­schwin­dig­keit getes­tet und even­tu­ell auch eine Elek­tro­myo­gra­fie durch­ge­führt wer­den, betont Löscher. Und Zim­prich ergänzt: „Außer­dem kön­nen so sel­te­nere demye­li­ni­sie­rende Neu­ro­pa­thien ent­deckt wer­den, die eine andere Genese haben und – wenn sie eine immu­no­lo­gi­sche Ursa­che haben – anders behan­delt wer­den als axo­nale Neuropathien“.

Die Betrof­fe­nen soll­ten unbe­dingt zu einem Spe­zia­lis­ten über­wie­sen wer­den, wenn diese nicht-län­­gen­a­b­hän­­gige Sym­ptome, einen aku­ten Onset, rasche Pro­gre­di­enz, schwere moto­ri­sche Betei­li­gung, asym­me­tri­sche Sym­ptome oder eine auto­nome Betei­li­gung zei­gen, betont Zim­prich. Typi­scher­weise sei eine auto­nome Betei­li­gung mit Dia­be­tes mel­li­tus, Amy­lo­id­ose oder Guil­­lain-Barré-Syn­­­drom asso­zi­iert. Aber bei jeder Poly­neu­ro­pa­thie könne es zu einer auto­no­men Betei­li­gung kom­men, wenn die Fasern des auto­no­men Sys­tems betrof­fen sind. „Eine auto­nome Betei­li­gung ist gefähr­lich, da es zu einer sekun­dä­ren kar­dia­len Pro­ble­ma­tik oder einer schwe­ren Blut­druck­ent­glei­sung kom­men kann.“ Auto­nome Neu­ro­pa­thien sind daher mit erhöh­ter Mor­ta­li­tät ver­bun­den und sind der Grund, wes­halb fünf Pro­zent der Pati­en­ten mit Guil­­lain-Barré-Syn­­­drom in der aku­ten Phase verster­ben. Typi­sche Anzei­chen einer auto­no­men Betei­li­gung sind Blut­druck­kri­sen, Gastro­pa­rese, Herz­fre­quenz­pro­bleme, Erek­ti­ons­stö­run­gen sowie schwe­rer Durchfall.

Bei einer akut auf­stei­gen­den Sen­si­bi­li­täts­stö­rung mit moto­ri­schen Sym­pto­men und auto­no­men Sym­pto­men sollte an ein Guil­­lain-Barré-Syn­­­drom gedacht wer­den und der Pati­ent sofort an eine Not­fall­auf­nahme über­wie­sen wer­den. „Wird eine Poly­neu­ro­pa­thie rasch schlech­ter, sollte auch sofort über­wie­sen wer­den, da hier meist eine behan­del­bare Ursa­che wie zum Bei­spiel eine Amy­lo­id­ose vor­liegt“, betont Löscher.

„Die Poly­neu­ro­pa­thie ist ein Cha­mä­leon mit vie­len Ursa­chen, glei­cher­ma­ßen viel­fäl­tig sind daher die The­ra­pie­mög­lich­kei­ten“, sagt Zim­prich. Auto­i­m­­mun-Neu­ro­­pa­­thien kön­nen in Abhän­gig­keit von der Grund­er­kran­kung behan­delt wer­den, um das Auto­im­mun­ge­sche­hen zu redu­zie­ren wie zum Bei­spiel mit Cor­ti­son, Immun­glo­bu­li­nen, Bio­lo­gika oder Plas­ma­phe­rese. „Gerade bei chro­ni­schen Ent­zün­dungs­er­kran­kun­gen spre­chen die Pati­en­ten meist nicht zu 100 Pro­zent an, sodass die Poly­neu­ro­pa­thie wei­ter schwelt und zu Defi­zi­ten führt“, so Zim­prich. Bei Gam­mo­pa­thien kön­nen immun­mo­du­lie­rende oder immunsuppressive

The­ra­pien ein­ge­setzt werden.

The­ra­pie der axo­na­len Poly­neu­ro­pa­thie Bei axo­na­len Poly­neu­ro­pa­thien sollte die Grund­er­kran­kung behan­delt wer­den oder aus­lö­sende Medi­ka­mente abge­setzt bezie­hungs­weise ersetzt wer­den. Bestehende Defi­zite kön­nen aller­dings nur sym­pto­ma­tisch behan­delt wer­den. Zur Behand­lung der Dys­äs­the­sien wer­den neu­ro­pa­thi­sche Schmerz­me­di­ka­mente – beson­ders Gaba­pen­tin und Pre­ga­ba­lin – ein­ge­setzt, die aller­dings nicht von allen Pati­en­ten ver­tra­gen wer­den. Bei Pati­en­ten mit Dia­be­tes mel­li­tus und Poly­neu­ro­pa­thie kön­nen zur Schmerz­be­kämp­fung auch Ami­tryp­ti­lin und Dulo­xe­tin ver­ord­nert wer­den. „Manch­mal erzie­len wir bei die­sen Pati­en­ten mit Thioct­a­cid oral oder i.v. gute Erfolge“, berich­tet Zim­prich. Tra­ma­dol sowie spe­zi­elle Maß­nah­men wie TENS-Geräte oder Cap­­sai­cin-Pflas­­ter kön­nen bei sehr schmerz­haf­ten Poly­neu­ro­pa­thien zum Ein­satz kom­men, wobei sich bei älte­ren Pati­en­ten die Ver­wen­dung von gro­ßen Pflas­tern schwie­rig gestaltet.

Löscher warnt davor, Vit­a­min-Misch­­prä­­pa­­rate ein­zu­set­zen, wenn kein Defi­zit vor­liegt, da es in die­sem Fall keine Evi­denz für einen posi­ti­ven Bene­fit gibt. Im Gegen­teil: „Wenn Vit­amin B6 in hohen Dosen über län­gere Zeit ein­ge­nom­men wird, führt dies mit hoher Wahr­schein­lich­keit zu einer Neu­ro­pa­thie.“ Phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men sind dage­gen im Alter sehr sinn­voll, betont Zim­prich. „Es kommt zwar zu kei­ner Ver­bes­se­rung der Ner­ven­funk­tion, aber die Pati­en­ten ler­nen, mit den Sym­pto­men bes­ser umzu­ge­hen.“ Vor allem bei Koor­di­na­tion und Stell­mo­to­rik kön­nen so Ver­bes­se­run­gen erzielt wer­den. Eine medi­ka­men­töse The­ra­pie der Par­äs­the­sien ist der­zeit aber kaum mög­lich. „Viele Pati­en­ten mit Poly­neu­ro­pa­thien haben Sorge, dass sie geh­un­fä­hig wer­den“, berich­tet Löscher. „Unsere Haupt­auf­gabe hier ist zu beru­hi­gen: Die gän­gi­gen Poly­neu­ro­pa­thien des Alters füh­ren zu kei­nen Läh­mun­gen und sind nicht gefährlich.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2021