Während man bei jüngeren Patienten mit einer Polyneuropathie in 90 Prozent der Fälle eine spezifische Ursache findet, ist sie bei den über 80-Jährigen bei bis zu 40 Prozent idiopathisch. Nach Tumorerkrankungen mit einem potentiellen Vitamin B12-Mangel, bei chronischen und rheumatischen Erkrankungen sollte man stets auch an eine Polyneuropathie denken.
Sophie Fessl
Bei älteren Menschen nimmt die Polyneuropathie an Häufigkeit zu: Ab dem 50. bis 60. Lebensjahr zeigt sich eine rapide Zunahme, erklärt Univ. Prof. Wolfgang Löscher von der Universitätsklinik für Neurologie der Medizinischen Universität Innsbruck. „Eine mittels Elektroneurographie nachgewiesene Polyneuropathie ist bei 1,2 Prozent der 50- bis 60-Jährigen vorhanden. Bei den über 80-Jährigen betrifft sie schon 13,2 Prozent.“ Schließt man auch Personen ein, die bloß Symptome einer Polyneuropathie zeigen, sind 31 Prozent der über 80-Jährigen betroffen. Zum Teil sei dieser Anstieg auch ein Zeichen des alternden Nervensystems. „Der Anteil an idiopathischen Neuropathien ist daher im Alter auch viel höher als bei jüngeren Patienten.“ So finde man bei Jüngeren in 90 Prozent der Fälle eine spezifische Ursache; bei den über 80-Jährigen ist die Neuropathie jedoch bei bis zu 40 Prozent idiopathisch.
Die Symptome einer Polyneuropathie unterscheiden sich bei älteren Patienten nicht von denen bei jüngeren Patienten; lediglich ihre Häufigkeit nimmt zu. Zu den sensiblen Symptomen, die sich bei den meisten Betroffenen zuerst bemerkbar machen, gehören Parästhesien, berichtet Univ. Prof. Fritz Zimprich von der Universitätsklinik für Neurologie an der Medizinischen Universität Wien. „Patienten klagen typischerweise über Kribbeln, Prickeln oder das Gefühl des Eingeschnürt-Seins, meist in einer sockenförmigen Verteilung: erst sind die Füße betroffen, dann ziehen sich die Parästhesien bis hinauf zum Knöchel, im späteren Verlauf bis zum Unterschenkel.“ Als Dysästhesien werden auch brennende Schmerzen angeführt – ebenfalls in sockenförmiger Verteilung – die den Schlaf stören und nicht durch übliche Schmerzmittel vergehen.
In frühen Stadien der Polyneuropathie ist die Berührungs- und Drucksensibilität der Hau meist noch nicht herabgesetzt. Zimprich dazu: „Zunächst spüren Patienten noch eine Berührung. Sie nehmen sie aber anders wahr, als Plus-Symptomatik.“ In fortgeschritteneren Stadien hingegen tritt eine verminderte Sensibilitätswahrnehmung auf, sodass Patienten feine Berührungen nicht mehr wahrnehmen.
Weiters kann es zu sensiblen und motorischen Ausfallserscheinungen kommen. Die Verminderung der Propriozeption, die vor allem bei Großfaser-Neuropathien entsteht, führt dazu, dass Betroffene kein sicheres Konzeptmuster der Bewegung erstellen können und eine sensible ataktische Gangstörung entwickeln. „Die Patienten werden beim Gehen unsicher, vor allem wenn der Boden uneben oder es dunkel ist, also in Situationen, in denen eine schnelle Reaktion gefragt wäre“, erläutert Zimprich. Sind kleine Nervenfasern betroffen, kann das Temperaturempfinden herabgesetzt sein. Die Betroffenen berichten hier etwa, dass sie Wasser nicht mehr als heiß wahrnehmen oder die Füße ständig kalt seien.
Auch die Muskeleigenreflexe, vor allem der Achillessehnenreflex und der Patellarsehnenreflex, gehen bei Polyneuropathie bereits in einem frühen Stadium verloren. „Bei der klassischen Polyneuropathie im Alter treten motorische Ausfallserscheinungen im Verlauf eher später auf“, berichtet Zimprich. Diese können sich als Vorfuß-Hebeschwäche manifestieren. Die Betroffenen sind nicht mehr in der Lage, die Dorsalflexion des Fußes durchzuführen, was beim Gehen und vor allem beim Stiegensteigen funktional relevant werden kann.
Wichtig bei älteren Patienten sei, laut Zimprich, vor allem die Unterscheidung zwischen axonaler und demyelinisierender Neuropathie, da sich diese sowohl in der Pathophysiologie als auch bei den therapeutischen Möglichkeiten unterscheiden. Bei axonalen Neuropathien besteht meist ein metabolisches Problem im Axon, sodass die Nerven weniger erregbar sind oder aufgrund des axonalen Schadens zugrunde gehen. Bei den demyelinisierenden Neuropathien hingegen kommt es zu einem Verlust oder Schädigung der Markscheide, was die Leitfähigkeit des Nervs reduziert oder einen Leitungsblock verursacht. Während metabolische Störungen meist eine axonale Neuropathie verursachen, haben demyelinisierende Neuropathien meist eine entzündliche Ursache oder fallen in die große Gruppe der Autoimmun-Neuropathien.
Die häufigste Ursache für eine Polyneuropathie im Alter ist Diabetes mellitus. „Vor allem bei Typ 2-Diabetikern kommt es häufig zu einer Polyneuropathie. Nach 15 Jahren Diabeteserkrankung haben 40 bis 50 Prozent der Patienten eine Neuropathie“, berichtet Löscher. Allerdings können Polyneuropathien bereits im Anfangsstadium eines Diabetes auftreten, ergänzt Zimprich, und im Prä-Stadium bereits ein erstes Anzeichen für einen Diabetes mellitus sein. Auch moderater Alkoholkonsum ist eine häufige Ursache. Bei sensiblen Patienten könne auch ein „sozial verträglicher Alkoholkonsum“ (Zimprich) zu einer bei Abstinenz reversiblen Polyneuropathie führen.
Eine chronische Niereninsuffizienz führt bei älteren Patienten ebenfalls zu einer Polyneuropathie, „jedoch erst in einem späteren Stadium und mit geringerer Häufigkeit als Diabetes mellitus“, so Löscher. Eine weitere Ursache ist ein funktioneller Vitamin B12-Mangel, der oft unerkannt bleibt, da der Vitamin B12-Wert noch formal im Normbereich ist, berichtet Zimprich aus der Praxis. „Wir sind daher dazu übergegangen, den Methylmalonsäure-Spiegel zu messen, da dieser den funktionellen Vitamin B12-Mangel besser anzeigt.“
Auch rheumatische Erkrankungen, vor allem Lupus und das Sjögren-Syndrom, können bei älteren Patienten aufgrund der chronischen Entzündungssituation Ursache für eine Polyneuropathie sein. Autoimmun-Neuropathien zeigen meist einen schweren Verlauf mit einer stärkeren motorischen Komponente. Zimprich weiter: „Meist sind diese Neuropathien subabkut, teils entwickeln die Patienten sie über Jahre. Relativ rasch, über ein bis zwei Monate, können sie unbehandelt zu einer schweren Symptomatik mit Lähmungen führen.“
Besonders bei älteren Patienten nehmen Paraproteinämien als Ursache für Polyneuropathien zu, weiß Löscher. Vor allem eine monoklonale Gammopathie vom IgM-Typ kann mit einer Neuropathie assoziiert sein oder diese auslösen. „Diese fallen unter die Autoimmun-Neuropathien, die mit einer sensiblen Gangstörung einhergehen. Die Patienten sollten unbedingt hämatologisch abgeklärt werden“, betont Zimprich. Auch Amyloidosen sind Ursache für Polyneuropathien – vor allem bei Patienten mit hämatologischen Grunderkrankungen oder chronischen Entzündungen. Die vermehrt gebildeten Leichtketten können sich auf peripheren Nerven ablagern und dort eine Neuropathie verursachen.
Bei älteren Patienten können auch iatrogene Polyneuropathien auftreten – vor allem aufgrund von Chemotherapeutika. Neben den bekannten Auslösern wie Vincristin, platinhaltigen Chemotherapeutika und Taxanen treten Polyneuropathien auch als Nebenwirkungen von Amiodaron – bei längerer Einnahme – sowie der zielgerichteten onkologischen Medikamente Thalidomid und Bortezomib auf, erläutert Zimprich. „Statine sind als Auslöser von Polyneuropathien umstritten. Die Evidenz dafür ist schwach. Aber HIV-Therapeutika sind dagegen oft mit einer Polyneuropathie assoziiert. Polyneuropathie ist eine seltene Nebenwirkung der allermeisten Medikamente, aber ein eindeutiger Zusammenhang ist häufig nicht eindeutig nachweisbar.“
Vor allem bei Patienten nach Tumorerkrankungen mit potentiellen Vitamin B12-Mangelzuständen, Diabetes mellitus oder mit chronischen und rheumatischen Erkrankungen sollte man stets auch an eine Polyneuropathie denken. Oft ergibt sich bereits aus der Anamnese der Verdacht auf Vorliegen einer Polyneuropathie; weitere Untersuchungen dienen der Bestätigung. „Im ersten Schritt sollten die Reflexe getestet werden sowie die feine Berührung und der Lage-Sinn. Auch das Vorliegen einer Vorfußschwäche sollte getestet werden“, rät Zimprich. Und weiter: „Wenn Patienten gute Reflexe zeigen, kann eine Polyneuropathie meist ausgeschlossen werden.“ Um eine Hypästhesie zu testen, bieten sich einfache Hilfsmittel wie standardisierte Monofilamente an, die sanft über Fußsohle und/oder Rücken geführt werden. Als Ersatz kann auch ein Wollfaden dienen. Sensible Ausfallserscheinungen wiederum – besonders das Wärmeempfinden – können mit Metallgegenständen überprüft werden.
Zur Bestätigung der Polyneuropathie beziehungsweise zur Differenzierung zwischen den unterschiedlichen Typen der Polyneuropathie sollte die Nervenleitgeschwindigkeit getestet und eventuell auch eine Elektromyografie durchgeführt werden, betont Löscher. Und Zimprich ergänzt: „Außerdem können so seltenere demyelinisierende Neuropathien entdeckt werden, die eine andere Genese haben und – wenn sie eine immunologische Ursache haben – anders behandelt werden als axonale Neuropathien“.
Die Betroffenen sollten unbedingt zu einem Spezialisten überwiesen werden, wenn diese nicht-längenabhängige Symptome, einen akuten Onset, rasche Progredienz, schwere motorische Beteiligung, asymmetrische Symptome oder eine autonome Beteiligung zeigen, betont Zimprich. Typischerweise sei eine autonome Beteiligung mit Diabetes mellitus, Amyloidose oder Guillain-Barré-Syndrom assoziiert. Aber bei jeder Polyneuropathie könne es zu einer autonomen Beteiligung kommen, wenn die Fasern des autonomen Systems betroffen sind. „Eine autonome Beteiligung ist gefährlich, da es zu einer sekundären kardialen Problematik oder einer schweren Blutdruckentgleisung kommen kann.“ Autonome Neuropathien sind daher mit erhöhter Mortalität verbunden und sind der Grund, weshalb fünf Prozent der Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom in der akuten Phase versterben. Typische Anzeichen einer autonomen Beteiligung sind Blutdruckkrisen, Gastroparese, Herzfrequenzprobleme, Erektionsstörungen sowie schwerer Durchfall.
Bei einer akut aufsteigenden Sensibilitätsstörung mit motorischen Symptomen und autonomen Symptomen sollte an ein Guillain-Barré-Syndrom gedacht werden und der Patient sofort an eine Notfallaufnahme überwiesen werden. „Wird eine Polyneuropathie rasch schlechter, sollte auch sofort überwiesen werden, da hier meist eine behandelbare Ursache wie zum Beispiel eine Amyloidose vorliegt“, betont Löscher.
„Die Polyneuropathie ist ein Chamäleon mit vielen Ursachen, gleichermaßen vielfältig sind daher die Therapiemöglichkeiten“, sagt Zimprich. Autoimmun-Neuropathien können in Abhängigkeit von der Grunderkrankung behandelt werden, um das Autoimmungeschehen zu reduzieren wie zum Beispiel mit Cortison, Immunglobulinen, Biologika oder Plasmapherese. „Gerade bei chronischen Entzündungserkrankungen sprechen die Patienten meist nicht zu 100 Prozent an, sodass die Polyneuropathie weiter schwelt und zu Defiziten führt“, so Zimprich. Bei Gammopathien können immunmodulierende oder immunsuppressive
Therapien eingesetzt werden.
Therapie der axonalen Polyneuropathie Bei axonalen Polyneuropathien sollte die Grunderkrankung behandelt werden oder auslösende Medikamente abgesetzt beziehungsweise ersetzt werden. Bestehende Defizite können allerdings nur symptomatisch behandelt werden. Zur Behandlung der Dysästhesien werden neuropathische Schmerzmedikamente – besonders Gabapentin und Pregabalin – eingesetzt, die allerdings nicht von allen Patienten vertragen werden. Bei Patienten mit Diabetes mellitus und Polyneuropathie können zur Schmerzbekämpfung auch Amitryptilin und Duloxetin verordnert werden. „Manchmal erzielen wir bei diesen Patienten mit Thioctacid oral oder i.v. gute Erfolge“, berichtet Zimprich. Tramadol sowie spezielle Maßnahmen wie TENS-Geräte oder Capsaicin-Pflaster können bei sehr schmerzhaften Polyneuropathien zum Einsatz kommen, wobei sich bei älteren Patienten die Verwendung von großen Pflastern schwierig gestaltet.
Löscher warnt davor, Vitamin-Mischpräparate einzusetzen, wenn kein Defizit vorliegt, da es in diesem Fall keine Evidenz für einen positiven Benefit gibt. Im Gegenteil: „Wenn Vitamin B6 in hohen Dosen über längere Zeit eingenommen wird, führt dies mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Neuropathie.“ Physiotherapeutische Maßnahmen sind dagegen im Alter sehr sinnvoll, betont Zimprich. „Es kommt zwar zu keiner Verbesserung der Nervenfunktion, aber die Patienten lernen, mit den Symptomen besser umzugehen.“ Vor allem bei Koordination und Stellmotorik können so Verbesserungen erzielt werden. Eine medikamentöse Therapie der Parästhesien ist derzeit aber kaum möglich. „Viele Patienten mit Polyneuropathien haben Sorge, dass sie gehunfähig werden“, berichtet Löscher. „Unsere Hauptaufgabe hier ist zu beruhigen: Die gängigen Polyneuropathien des Alters führen zu keinen Lähmungen und sind nicht gefährlich.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 / 10.11.2021