Rund eine Million Menschen in Österreich leidet an Migräne; der Großteil von ihnen ist unterversorgt. Bei der Betreuung selbst nimmt die Prophylaxe eine zentrale Rolle ein. Darüber hinaus haben Migränepatienten ein bis zu 2,5-fach erhöhtes Risiko für eine Depression oder Angststörung.
Migräne rangiert an zweiter Stelle der stark belastenden und behindernden Krankheiten der WHO-Liste. In Österreich leidet ungefähr eine Million Menschen daran; Frauen zwischen 20 und 50 Jahren sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Ungefähr 75 Prozent der Betroffenen haben ein bis drei Migräneattacken im Monat. „Ein bis vier Prozent leiden sogar täglich an Kopfschmerzen“, bestätigt Sebastian Eppinger, Leiter der Kopfschmerzambulanz der Medizinischen Universität Graz. „Es ist eine Volkskrankheit, allerdings ist der Großteil der Patienten maßgeblich unterversorgt oder kommt gar nicht zum Arzt“, sagt Eppinger. Und weiter: „Nur ein Bruchteil wird vom Neurologen oder in Spezialambulanzen betreut.“ Auch in der Akutbehandlung würden nur 0,4 bis ein Prozent der Patienten mit Triptanen behandelt.
Jede Migräneattacke bedeutet eine Einschränkung der Lebensqualität. „Wenn jemand regelmäßig mehrere Tage lang einen Migräneanfall hat, dann ist natürlich die Angst vor dem nächsten da. Der Patient hat Stress durch die Angst. Stress ist ein wesentlicher Trigger der Migräne“, erklärt Gabriele Morgenstern von der Gailtalklinik Hermagor. „Vor allem bei Kindern sind Überlastung und Stress aufgrund des Lernpensums und der diversen Freizeitaktivitäten hauptsächliche Auslöser“, sagt Morgenstern. Die Kinder kommen deswegen nicht mehr dazu, sich zu entspannen. „Jetzt in der Pandemie ist das ein besonderes Problem, vor allem wenn es eine familiäre Prädisposition gibt.“ Bei Kindern sollte insbesondere bei Klagen über allgemeines Unwohlsein oder Bauchschmerzen eine Anamnese gemacht werden.
Patienten, die besonders schwer von Migräne betroffen sind, sollte außerdem eine psychologische Schmerzbegleitung empfohlen werden. „Damit federt man den Patienten auf psychischer Ebene ab. Man darf nicht übersehen, dass Migränepatienten ein zwei- bis 2,5-fach erhöhtes Risiko für eine Depression oder eine Angststörung haben“, sagt Eppinger. Die Angst vor der nächsten Attacke „aus dem Nichts“ führe zum immer stärkeren Rückzug und könne in der Depression enden. „Es ist dieser Teufelskreis, auf den man den Patienten ansprechen und aus dem man ihm heraushelfen muss“, sagt Eppinger.
Entspannung als Prophylaxe
In den Leitlinien zur Migränetherapie und Migräneprophylaxe werden häufige Migräneattacken und Migräneattacken mit starken Beschwerden oder Aura als Voraussetzung für eine medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie festgeschrieben. „Eine Prophylaxe ist indiziert, wenn die Lebensqualität des Patienten eingeschränkt ist“, sagt Eppinger. Dies gelte bei einer Frequenz von drei oder mehr Attacken im Monat beziehungsweise bei Attacken mit einer Dauer von 72 Stunden und mehr. „Vor Therapiebeginn benötigt man eine genaue Anamnese, vor allem um den Belastungsgrad des Patienten zu kennen und um multifaktoriell behandeln zu können“, sagt Morgenstern. Für die Behandlung selbst stehen zahlreiche Optionen von der Schulmedizin, über die Aroma-, Physio- und Psychotherapie bis hin zu Entspannungsübungen zur Verfügung. „Wichtig ist ein guter Tagesrhythmus mit einem definierten Tagespensum, um die Leistungsgrenze nicht permanent zu überschreiten und Pausen zu haben“, so Morgenstern. Entspannungsübungen und Ausdauersport sollten gezielt verordnet und angeboten werden. Aus Studien sei bekannt, dass sich die Symptome bei bis zu 70 Prozent der Patienten, die regelmäßig progressive Muskelrelaxation machen, verbessern.
Problematisch: geringe Compliance
Die klassischen prophylaktischen Pharmaka, die zum Einsatz kommen, stammen aus der Gruppe der Antiepileptika, Betablocker, Kalziumkanalblocker, Antikonvulsiva und Antidepressiva. „Viele der Arzneimittel gehen mit unangenehmen Nebenwirkungen einher. Daher ist die Adhärenz auch nicht besonders gut“, so Eppinger. Studien zufolge nehmen nach zwölf bis 18 Monaten nur noch 35 Prozent der Patienten ihre Arzneimittel ein, sagt Eppinger. Und weiter: „Mit der Prophylaxe wird eine zumindest 50-prozentige Reduktion der Anfallshäufigkeit angestrebt. Bei einem Patienten, der unter den Nebenwirkungen leidet, muss der Nutzen gegen die Einschränkung der Lebensqualität durch die Attacken abgewogen werden.“ Morgenstern verzeichnet seit einiger Zeit mit einem „Zufallsbefund“, wie sie es bezeichnet, sehr gute Erfolge bei Migränepatienten: „Bei Patienten, die sich mit Botulinumtoxin Falten unterspritzen ließen, haben sich die Migräneattacken deutlich verringert. Seither spritze ich alle drei Monate Botulinumtoxin in kleinsten Mengen in Kopf und Nacken.“ Ergebnis: Bei den Betroffenen hat sich die Zahl der Migränetage um die Hälfte reduziert, womit die gleiche Wirksamkeit wie bei der Therapie mit monoklonalen Antikörpern erzielt werden könne, so die Expertin.
Monoklonale Antikörper: gute Wirkung
Monoklonale Antikörper gegen den Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Rezeptor (Erenumab) oder gegen CGRP selbst (Galcanezumab, Fremanezumab) wurden spezifisch für Migräne entwickelt. „CGRP ist ein potenter Vasodilatator, welcher im Rahmen eines Herzinfarktes oder Schlaganfalls vermehrt ausgeschüttet wird im Sinne eines rescue Proteins. CGRP wird zudem in trigeminalen Ganglia gebildet und ist ein zentraler Bestandteil der Übertragung von Schmerzreizen“, sagt Eppinger. Und weiter: „Sie zeigen eine sehr gute Wirkung in der Migräneprophylaxe mit einer 50-prozentigen Verringerung der Attacken bei 40 bis 50 Prozent der Patienten bei zugleich sehr guter Verträglichkeit“.Die Patientenzufriedenheit sei ebenfalls sehr hoch, was die monoklonalen Antikörper „zum optimalen Arzneimittel“ mache. „Ein weiterer Vorteil ist, dass der Patient nicht täglich ein Präparat einnimmt, sondern nur einmal im Monat beziehungsweise alle drei Monate selbst subkutan spritzen muss“, erklärt Eppinger.
Die Verordnung von monoklonalen Antikörpern erfolgt durch den Facharzt für Neurologie, nachdem dokumentiert wurde, dass keine andere Prophylaxe zielführend war oder bei Kontraindikationen. Nach drei Monaten wird kontrolliert, ob eine Reduktion der Attacken um die Hälfte erreicht wurde; dann erst erfolgt die weitere Verordnung – unter „besonderer Berücksichtigung der Lebensqualität“, wie Eppinger betont. Denn: „Eine 50-prozentige Reduktion der Migränetage ist in vielen Fällen, insbesondere bei Patienten mit chronischer Migräne, nicht realistisch“. Wichtig sei in diesen Fällen vielmehr, dass es zu einer Abnahme der Migränetage komme und die einzelnen Attacken auch milder verlaufen, wodurch die Akutmedikation auch besser wirksam werde. Es wird empfohlen, nach einem Jahr eine Therapiepause einzulegen. Wie die Experten aus der Praxis berichten, habe sich jedoch gezeigt, dass sich der Zustand nach dem Absetzen der Antikörpertherapie sofort wieder verschlechtert. Mit dieser Therapie haben nach der zweiten Kontrolle nach neun Monaten etwa zwei von zehn Patienten einen stabilen Zustand erreicht und können auf eine andere Therapie umgestellt werden.
Positiver Einfluss der Schwangerschaft
Zwischen 50 und 80 Prozent der Schwangeren berichten über eine Abnahme der Migräneattacken in der Schwangerschaft; bei ungefähr acht Prozent kommt es zu einer Zunahme der Kopfschmerzen. Tritt eine Migräne in der Schwangerschaft erstmalig auf, ist eine Migräne mit Aura wahrscheinlicher. Prophylaktisch sollten schwangere Migränepatientinnen auslösende Trigger vermeiden und primär auf nicht-medikamentöse Ansätze wie Entspannungsverfahren oder Biofeedback setzen. „Bis zur 30. Schwangerschaftswoche kann Ibuprofen verabreicht werden“, sagt Morgenstern. Von der intravenösen Gabe von Magnesium wird in den aktuellen Leitlinien aufgrund möglicher Knochenschäden beim Fötus abgeraten.
Bei der menstruell bedingten Migräne – vor allem bei jungen Frauen mit einem regelmäßigen Zyklus – ist eine Intervention gut möglich. Morgenstern dazu: „Als Kurzzeitprophylaxe kann die Gabe von Naproxen oder einem Triptan mit langer Halbwertszeit angedacht werden“. Dabei wird zwei Tage vor dem erwarteten Einsetzen der Migräne mit der Einnahme begonnen und für insgesamt ungefähr eine Woche lang fortgesetzt. Bei Kindern erfolgt die Prophylaxe primär nicht-medikamentös über Sport oder mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen. „Kindern sollte primär Paracetamol verschrieben werden“, sagt Morgenstern. (MCW)
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 / 25.03.2021