Osteo­mye­li­tis: Kno­chen als immu­no­lo­gi­sche Organe

10.02.2021 | Medizin


Osteo­mye­li­tis tritt im Kin­des- und Jugend­al­ter sowie im Alter gehäuft auf – hier beson­ders nach endo­pro­the­ti­schen Ein­grif­fen. Da die Erre­ger oft Bio­filme bil­den, kann eine Osteo­mye­li­tis auch erst Monate oder Jahre nach der Infek­tion auf­tre­ten. Vor allem mul­ti­re­sis­tente Bak­te­rien ver­ur­sa­chen in letz­ter Zeit ver­mehrt Osteo­mye­lit­i­den.
Sophie Fessl

Kno­chen ste­hen nicht nur für dege­ne­ra­tive Ver­än­de­run­gen. In den letz­ten Jah­ren haben wir gelernt, dass Kno­chen auch immu­no­lo­gi­sche Organe sind und dadurch zum Ziel von Bak­te­rien wer­den, die eine Osteo­mye­li­tis her­vor­ru­fen kön­nen“, erklärt Univ. Prof. Hein­rich Resch von der 2. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Gas­tro­en­te­ro­lo­gie, Rheumatologie/​Osteologie am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Schwes­tern Wien. Zur Prä­va­lenz der Osteo­mye­li­tis, einer Kom­bi­na­tion aus der Ent­zün­dung des Kno­chens und des Kno­chen­mark­rau­mes, sind wenige Daten vor­han­den. Aller­dings zeigt die Osteo­mye­li­tis eine bimo­dale Ver­tei­lung der Häu­fig­keit mit einer Spitze im Kin­des- und Jugend­al­ter und einer wei­te­ren Spitze im Alter.

Zu den Erre­gern, die eine Osteo­mye­li­tis aus­lö­sen, zäh­len vor allem Sta­phy­lo­kok­ken und Strep­to­kok­ken. „In letz­ter Zeit ver­ur­sa­chen ver­mehrt auch mul­ti­re­sis­tente Bak­te­rien wie MRSA Fälle von Osteo­mye­li­tis, was auf­grund der not­wen­di­gen Iso­la­tion zu einem ver­mehr­ten pfle­ge­ri­schen Auf­wand führt“, berich­tet Univ. Prof. Bern­hard Lud­vik von der 1. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Dia­be­to­lo­gie, Endo­kri­no­lo­gie und Neph­rolo­gie an der Kli­nik Land­straße in Wien. In sel­te­ne­ren Fäl­len kön­nen auch Pilze eine Osteo­mye­li­tis hervorrufen. 

Beson­ders im Kin­des- und Jugend­al­ter tritt am häu­figs­ten eine endo­gene Osteo­mye­li­tis auf, bei der die Erre­ger über die Blut­bahn an den Kno­chen gelan­gen. „Da das Kapil­lar­sys­tem der Kno­chen ein sehr gut durch­blu­te­ter Organ­be­reich ist, kön­nen sich hier leicht Bak­te­rien und Pilze ansie­deln“, erklärt Resch. „Bei Kin­dern sind ja außer­dem die Wachs­tums­fu­gen noch nicht geschlos­sen sind. Daher haben sie sehr vul­nerables Kno­chen­ge­webe, das auch häu­fig Infek­ten aus­ge­setzt ist.“ Durch häma­to­gene Streu­ung kön­nen vor allem chro­ni­sche Ent­zün­dun­gen sehr weit streuen. In der Pra­xis beob­ach­tet Resch nicht sel­ten, dass chro­ni­sche Ent­zün­dun­gen im Kie­fer- und Gesichts­be­reich lokale Ver­än­de­run­gen im Nasen­be­reich ver­ur­sa­chen oder bis ins Schien­bein und in den Fuß­raum streuen. 

Ältere Men­schen sind dage­gen häu­fig von exo­ge­ner Osteo­mye­li­tis betrof­fen, vor allem nach Inter­ven­tio­nen infolge von Unfäl­len, bei denen Fremd­ma­te­rial in den Kno­chen ein­ge­bracht wird sowie nach Gelenks­er­satz-Ope­ra­tio­nen. „Die zweite Spitze im Alter ent­steht, da diese Per­so­nen öfter endo­pro­the­tisch ver­sorgt wer­den, aber auch durch ihre ein­ge­schränkte Immun­ab­wehr, Blu­ter­kran­kun­gen, Arte­rio­skle­rose und wei­tere sys­te­mi­sche Erkran­kun­gen, die zu ver­mehr­ten Infek­tio­nen führen.“

Beson­dere Risi­ko­grup­pen für die Ent­ste­hung einer Osteo­mye­li­tis sind immun­sup­pri­mierte Pati­en­ten, wei­ters Pati­en­ten, die unter sys­te­mi­schen Erkran­kun­gen, chro­nisch-ent­zünd­li­chen Erkran­kun­gen oder Erkran­kun­gen aus dem lympha­ti­schen For­men­kreis lei­den, sowie Men­schen, die an Dia­be­tes mel­li­tus lei­den. „Die Kom­bi­na­tion aus Ischä­mie und Neu­ro­pa­thie erhöht das Risiko eines dia­be­ti­schen Ulcus. 60 Pro­zent aller dia­be­ti­schen Fuß­ge­schwüre sind infi­ziert. Etwa zehn bis 15 Pro­zent der Fälle von dia­be­ti­schen Ulcus ent­wi­ckeln eine Osteo­mye­li­tis, diese tritt zumeist am Vor­der­fuß auf“, berich­tet Lud­vik. Beson­dere Risi­ko­fak­to­ren bei Dia­be­ti­kern – neben einem vor­an­ge­gan­ge­nen Ulcus – sind Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, schlechte Blut­zu­cker­ein­stel­lung und Neuropathie. 

Osteo­mye­li­tis ist durch eine typi­sche Ent­zün­dungs­sym­pto­ma­tik gekenn­zeich­net. Bei den Betrof­fe­nen tre­ten Fie­ber, Wärme, Über­hit­zung, Rötung, Schwel­lung, Ein­schrän­kung der Beweg­lich­keit sowie Schmer­zen im Bereich des erkrank­ten Kno­chens auf. Aller­dings muss zwi­schen einer Infek­tion bezie­hungs­weise einer Ope­ra­tion und dem Auf­tre­ten der Osteo­mye­li­tis kein direk­ter zeit­li­cher Zusam­men­hang bestehen, da die Erre­ger oft Bio­filme bil­den und sich rund um den Fremd­kör­per abkap­seln, berich­tet Resch. „Im Extrem­fall kann eine Osteo­mye­li­tis erst Monate oder Jahre nach einer Infek­tion zutage tre­ten. Daher ist diese Erkran­kung teils schwer diagnostizierbar.“ 

Bei einem kom­pli­zier­ten Ver­lauf ist eine Kno­chen­bi­op­sie zur Dia­gnose not­wen­dig. „Pati­en­ten, bei denen die Osteo­mye­li­tis klar ersicht­lich ist und die auf ein Breit­spek­trum-Anti­bio­ti­kum anspre­chen, kön­nen wir die Biop­sie erspa­ren“, erklärt Resch. Bereits eine Bild­ge­bung mit MR sowie Kno­chenszin­ti­gra­fie kön­nen prä­zise dia­gnos­ti­sche Infor­ma­tio­nen lie­fern. Bei Pati­en­ten mit Fie­ber kann auch eine Blut­kul­tur Ori­en­tie­rung über das Keim­spek­trum brin­gen. „Bei kom­pli­zier­ten Fäl­len ist aller­dings die Biop­sie, und damit die Keim- und Kul­tur­ge­win­nung aus dem betrof­fe­nen Bereich Standard.“ 

Infek­ti­ons­größe bestimmt Risiko

Beim dia­be­ti­schen Ulcus kann anhand der Größe der Infek­tion das Risiko einer Mye­li­tis abge­schätzt wer­den, berich­tet Lud­vik. „Wenn ein Ulcus über zwei Qua­drat­zen­ti­me­ter groß und mehr als drei Mil­li­me­ter tief ist, ist die Wahr­schein­lich­keit einer Osteo­mye­li­tis hoch. Wenn man beim probe-to-bone Test mit einer ste­ri­len Sonde zum Kno­chen dringt, ist diese Dia­gnose sicher.“ Der Pati­ent sollte sofort an ein dia­be­ti­sches Fuß­zen­trum über­wie­sen wer­den, wo ein Abstrich durch­ge­führt wird. „Auf jeden Fall muss vor einer The­ra­pie ein Abstrich gemacht wer­den. Es sollte nicht blind mit einer Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie begon­nen wer­den.“ Die The­ra­pie der Osteo­mye­li­tis erfolgt schritt­weise. Zunächst wird sie sym­pto­ma­tisch mit nicht-ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­tika bekämpft. Sobald das Keim­spek­trum bekannt ist, wer­den Anti­bio­tika mit guter Gewebs­gän­gig­keit ver­ab­reicht, vor allem Beta-Lak­tam-Anti­bio­tika sowie Gyra­se­hem­mer. Bei einem dia­be­ti­schen Ulcus muss zuvor noch die Durch­blu­tung unter­sucht und das Gewebe bei Bedarf re-vasku­la­ri­siert wer­den. Die Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie sollte in der Regel sechs Wochen dauern.

Falls not­wen­dig, wird als dritte Säule der The­ra­pie bei begrenz­ten mye­li­ti­schen Ver­än­de­run­gen auch der Fokus saniert. „Fremd­ma­te­rial wie Ver­plat­tun­gen und Ver­schrau­bun­gen müs­sen ent­fernt wer­den. Erst wenn die Infek­tion aus­ge­heilt ist, kön­nen sie wie­der ein­ge­setzt wer­den.“ An peri­phe­ren Kno­chen kön­nen auch Ampu­ta­tio­nen not­wen­dig wer­den. Beson­ders bei Dia­be­ti­kern mit Osteo­mye­li­tis kommt es häu­fig zu Ampu­ta­tio­nen; sie stel­len welt­weit den größ­ten Anteil der nicht-trau­ma­ti­schen Ampu­ta­tio­nen dar. Die Rezi­div­rate ist unter Dia­be­ti­kern hoch: Sie haben ein 30-pro­zen­ti­ges Risiko, dass es nach einer The­ra­pie neu­er­lich zu einer Osteo­mye­li­tis kommt. 

Ulcus: mul­ti­dis­zi­pli­näre Therapie

Bei Dia­be­ti­kern ist eine abso­lute Ruhig­stel­lung des betrof­fe­nen Fußes not­wen­dig. Die Behand­lung des dia­be­ti­schen Ulcus bezie­hungs­weise der dar­aus ent­wi­ckel­ten Osteo­mye­li­tis sollte in einer dia­be­ti­schen Fuß­am­bu­lanz erfol­gen. „Hier wird ein mul­ti­dis­zi­pli­nä­rer Ansatz aus Angio­lo­gie, Gefäß­chir­ur­gie und Hygiene ver­folgt. Spe­zi­ell aus­ge­bil­de­tes Pfle­ge­per­so­nal ist außer­dem mit dem Wund­ma­nage­ment ver­traut“, berich­tet Lud­vik aus der Praxis. 

Eine sel­tene Form der Osteo­mye­li­tis ist die Spon­dy­li­tis, die Infek­tion eines Wir­bel­kör­pers, die teil­weise Aus­druck eines auto­im­mu­nen Gesche­hens aus dem rheu­ma­ti­schen For­men­kreis ist. In man­chen Fäl­len kommt es zu einer Spon­dy­lo­dis­zi­tis, bei der pri­mär die Band­scheibe befal­len wird. „Die­ses schwie­rige Krank­heits­bild ist meist nur durch Biop­sien, Kul­tu­ren des Gewe­bes und genaue Fest­stel­lung des Keim­spek­trums bewäl­tig­bar“, berich­tet Resch. Mit kal­ku­lier­ter Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie könne diese Form aber häu­fig geheilt werden.

Eine wei­tere sel­tene Form der Osteo­mye­li­tis, die chro­nisch rezi­di­vie­rende mul­ti­fo­kale Osteo­mye­li­tis, ist nicht bak­te­ri­ell bedingt und kann daher nicht mit gän­gi­gen Maß­nah­men the­ra­piert wer­den. Eine immu­no­lo­gi­sche The­ra­pie kann die Erkran­kung unter Kon­trolle brin­gen, erläu­tert Resch. „Es ist eine Auto­im­mun­erkran­kung, aller­dings ken­nen wir das genaue Mus­ter nicht und die Ursa­che ist unbe­kannt. Im Extrem­fall muss eine chro­nisch rezi­di­vie­rende Osteo­mye­li­tis mit Bio­lo­gika behan­delt werden.“

Zur Vor­beu­gung eines dia­be­ti­schen Ulcus und in wei­te­rer Folge einer Osteo­mye­li­tis soll­ten Dia­be­ti­ker unbe­dingt ortho­pä­di­sche Schuhe tra­gen, ihre Füße pfle­gen, nie bar­fuß gehen und ihre Füße regel­mä­ßig beim zer­ti­fi­zier­ten Fuß­pfle­ger pfle­gen und beim Arzt kon­trol­lie­ren las­sen. In der Bevöl­ke­rung sollte – ganz gene­rell – zur Vor­beu­gung einer Osteo­mye­li­tis jeder ent­zünd­li­che Fokus saniert wer­den, rät Resch. „Chro­ni­sche Harn­wegs­ent­zün­dun­gen, Gal­len­bla­sen­ent­zün­dun­gen oder Kie­fer­ent­zün­dun­gen soll­ten unbe­dingt behan­delt wer­den. Sonst ist lei­der wenig Vor­beu­gung möglich.“ 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 3 /​10.02.2021