Osteomyelitis tritt im Kindes- und Jugendalter sowie im Alter gehäuft auf – hier besonders nach endoprothetischen Eingriffen. Da die Erreger oft Biofilme bilden, kann eine Osteomyelitis auch erst Monate oder Jahre nach der Infektion auftreten. Vor allem multiresistente Bakterien verursachen in letzter Zeit vermehrt Osteomyelitiden.
Sophie Fessl
Knochen stehen nicht nur für degenerative Veränderungen. In den letzten Jahren haben wir gelernt, dass Knochen auch immunologische Organe sind und dadurch zum Ziel von Bakterien werden, die eine Osteomyelitis hervorrufen können“, erklärt Univ. Prof. Heinrich Resch von der 2. Medizinischen Abteilung mit Gastroenterologie, Rheumatologie/Osteologie am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien. Zur Prävalenz der Osteomyelitis, einer Kombination aus der Entzündung des Knochens und des Knochenmarkraumes, sind wenige Daten vorhanden. Allerdings zeigt die Osteomyelitis eine bimodale Verteilung der Häufigkeit mit einer Spitze im Kindes- und Jugendalter und einer weiteren Spitze im Alter.
Zu den Erregern, die eine Osteomyelitis auslösen, zählen vor allem Staphylokokken und Streptokokken. „In letzter Zeit verursachen vermehrt auch multiresistente Bakterien wie MRSA Fälle von Osteomyelitis, was aufgrund der notwendigen Isolation zu einem vermehrten pflegerischen Aufwand führt“, berichtet Univ. Prof. Bernhard Ludvik von der 1. Medizinischen Abteilung mit Diabetologie, Endokrinologie und Nephrologie an der Klinik Landstraße in Wien. In selteneren Fällen können auch Pilze eine Osteomyelitis hervorrufen.
Besonders im Kindes- und Jugendalter tritt am häufigsten eine endogene Osteomyelitis auf, bei der die Erreger über die Blutbahn an den Knochen gelangen. „Da das Kapillarsystem der Knochen ein sehr gut durchbluteter Organbereich ist, können sich hier leicht Bakterien und Pilze ansiedeln“, erklärt Resch. „Bei Kindern sind ja außerdem die Wachstumsfugen noch nicht geschlossen sind. Daher haben sie sehr vulnerables Knochengewebe, das auch häufig Infekten ausgesetzt ist.“ Durch hämatogene Streuung können vor allem chronische Entzündungen sehr weit streuen. In der Praxis beobachtet Resch nicht selten, dass chronische Entzündungen im Kiefer- und Gesichtsbereich lokale Veränderungen im Nasenbereich verursachen oder bis ins Schienbein und in den Fußraum streuen.
Ältere Menschen sind dagegen häufig von exogener Osteomyelitis betroffen, vor allem nach Interventionen infolge von Unfällen, bei denen Fremdmaterial in den Knochen eingebracht wird sowie nach Gelenksersatz-Operationen. „Die zweite Spitze im Alter entsteht, da diese Personen öfter endoprothetisch versorgt werden, aber auch durch ihre eingeschränkte Immunabwehr, Bluterkrankungen, Arteriosklerose und weitere systemische Erkrankungen, die zu vermehrten Infektionen führen.“
Besondere Risikogruppen für die Entstehung einer Osteomyelitis sind immunsupprimierte Patienten, weiters Patienten, die unter systemischen Erkrankungen, chronisch-entzündlichen Erkrankungen oder Erkrankungen aus dem lymphatischen Formenkreis leiden, sowie Menschen, die an Diabetes mellitus leiden. „Die Kombination aus Ischämie und Neuropathie erhöht das Risiko eines diabetischen Ulcus. 60 Prozent aller diabetischen Fußgeschwüre sind infiziert. Etwa zehn bis 15 Prozent der Fälle von diabetischen Ulcus entwickeln eine Osteomyelitis, diese tritt zumeist am Vorderfuß auf“, berichtet Ludvik. Besondere Risikofaktoren bei Diabetikern – neben einem vorangegangenen Ulcus – sind Niereninsuffizienz, schlechte Blutzuckereinstellung und Neuropathie.
Osteomyelitis ist durch eine typische Entzündungssymptomatik gekennzeichnet. Bei den Betroffenen treten Fieber, Wärme, Überhitzung, Rötung, Schwellung, Einschränkung der Beweglichkeit sowie Schmerzen im Bereich des erkrankten Knochens auf. Allerdings muss zwischen einer Infektion beziehungsweise einer Operation und dem Auftreten der Osteomyelitis kein direkter zeitlicher Zusammenhang bestehen, da die Erreger oft Biofilme bilden und sich rund um den Fremdkörper abkapseln, berichtet Resch. „Im Extremfall kann eine Osteomyelitis erst Monate oder Jahre nach einer Infektion zutage treten. Daher ist diese Erkrankung teils schwer diagnostizierbar.“
Bei einem komplizierten Verlauf ist eine Knochenbiopsie zur Diagnose notwendig. „Patienten, bei denen die Osteomyelitis klar ersichtlich ist und die auf ein Breitspektrum-Antibiotikum ansprechen, können wir die Biopsie ersparen“, erklärt Resch. Bereits eine Bildgebung mit MR sowie Knochenszintigrafie können präzise diagnostische Informationen liefern. Bei Patienten mit Fieber kann auch eine Blutkultur Orientierung über das Keimspektrum bringen. „Bei komplizierten Fällen ist allerdings die Biopsie, und damit die Keim- und Kulturgewinnung aus dem betroffenen Bereich Standard.“
Infektionsgröße bestimmt Risiko
Beim diabetischen Ulcus kann anhand der Größe der Infektion das Risiko einer Myelitis abgeschätzt werden, berichtet Ludvik. „Wenn ein Ulcus über zwei Quadratzentimeter groß und mehr als drei Millimeter tief ist, ist die Wahrscheinlichkeit einer Osteomyelitis hoch. Wenn man beim probe-to-bone Test mit einer sterilen Sonde zum Knochen dringt, ist diese Diagnose sicher.“ Der Patient sollte sofort an ein diabetisches Fußzentrum überwiesen werden, wo ein Abstrich durchgeführt wird. „Auf jeden Fall muss vor einer Therapie ein Abstrich gemacht werden. Es sollte nicht blind mit einer Antibiotikatherapie begonnen werden.“ Die Therapie der Osteomyelitis erfolgt schrittweise. Zunächst wird sie symptomatisch mit nicht-steroidalen Antirheumatika bekämpft. Sobald das Keimspektrum bekannt ist, werden Antibiotika mit guter Gewebsgängigkeit verabreicht, vor allem Beta-Laktam-Antibiotika sowie Gyrasehemmer. Bei einem diabetischen Ulcus muss zuvor noch die Durchblutung untersucht und das Gewebe bei Bedarf re-vaskularisiert werden. Die Antibiotikatherapie sollte in der Regel sechs Wochen dauern.
Falls notwendig, wird als dritte Säule der Therapie bei begrenzten myelitischen Veränderungen auch der Fokus saniert. „Fremdmaterial wie Verplattungen und Verschraubungen müssen entfernt werden. Erst wenn die Infektion ausgeheilt ist, können sie wieder eingesetzt werden.“ An peripheren Knochen können auch Amputationen notwendig werden. Besonders bei Diabetikern mit Osteomyelitis kommt es häufig zu Amputationen; sie stellen weltweit den größten Anteil der nicht-traumatischen Amputationen dar. Die Rezidivrate ist unter Diabetikern hoch: Sie haben ein 30-prozentiges Risiko, dass es nach einer Therapie neuerlich zu einer Osteomyelitis kommt.
Ulcus: multidisziplinäre Therapie
Bei Diabetikern ist eine absolute Ruhigstellung des betroffenen Fußes notwendig. Die Behandlung des diabetischen Ulcus beziehungsweise der daraus entwickelten Osteomyelitis sollte in einer diabetischen Fußambulanz erfolgen. „Hier wird ein multidisziplinärer Ansatz aus Angiologie, Gefäßchirurgie und Hygiene verfolgt. Speziell ausgebildetes Pflegepersonal ist außerdem mit dem Wundmanagement vertraut“, berichtet Ludvik aus der Praxis.
Eine seltene Form der Osteomyelitis ist die Spondylitis, die Infektion eines Wirbelkörpers, die teilweise Ausdruck eines autoimmunen Geschehens aus dem rheumatischen Formenkreis ist. In manchen Fällen kommt es zu einer Spondylodiszitis, bei der primär die Bandscheibe befallen wird. „Dieses schwierige Krankheitsbild ist meist nur durch Biopsien, Kulturen des Gewebes und genaue Feststellung des Keimspektrums bewältigbar“, berichtet Resch. Mit kalkulierter Antibiotikatherapie könne diese Form aber häufig geheilt werden.
Eine weitere seltene Form der Osteomyelitis, die chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis, ist nicht bakteriell bedingt und kann daher nicht mit gängigen Maßnahmen therapiert werden. Eine immunologische Therapie kann die Erkrankung unter Kontrolle bringen, erläutert Resch. „Es ist eine Autoimmunerkrankung, allerdings kennen wir das genaue Muster nicht und die Ursache ist unbekannt. Im Extremfall muss eine chronisch rezidivierende Osteomyelitis mit Biologika behandelt werden.“
Zur Vorbeugung eines diabetischen Ulcus und in weiterer Folge einer Osteomyelitis sollten Diabetiker unbedingt orthopädische Schuhe tragen, ihre Füße pflegen, nie barfuß gehen und ihre Füße regelmäßig beim zertifizierten Fußpfleger pflegen und beim Arzt kontrollieren lassen. In der Bevölkerung sollte – ganz generell – zur Vorbeugung einer Osteomyelitis jeder entzündliche Fokus saniert werden, rät Resch. „Chronische Harnwegsentzündungen, Gallenblasenentzündungen oder Kieferentzündungen sollten unbedingt behandelt werden. Sonst ist leider wenig Vorbeugung möglich.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 /10.02.2021