Kind­li­cher Bauch­schmerz: Von tri­vial bis lebensbedrohlich

Ein funk­tio­nel­ler Bauch­schmerz kann nur vor­lie­gen, wenn kein Alarm­zei­chen vor­han­den ist, beto­nen Exper­ten. Gas­tro­in­testi­nale Sym­ptome sind auch beim Multi-Sys­tem Inflamm­a­tory Syn­drome in Child­ren, das im Anschluss an eine SARS-CoV‑2 Infek­tion auf­tre­ten kann, häu­fig.
Sophie Fessl

In der indus­tria­li­sier­ten Welt suchen 30 Pro­zent aller Kin­der und Jugend­li­chen zumin­dest ein­mal wegen Bauch­schmer­zen, die län­ger als zwei Monate andau­ern, einen Arzt auf“, berich­tet a.o. Univ. Prof. Almu­the Hauer von der Kli­ni­schen Abtei­lung für All­ge­meine Päd­ia­trie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Die Schwie­rig­keit in der Behand­lung des kind­li­chen Bauch­schmer­zes beruht auf dem Spek­trum an Ursa­chen, die den Sym­pto­men zugrunde lie­gen kön­nen. „Häu­fig hat der Bauch­schmerz tri­viale Gründe, aber die Ursa­chen kön­nen auch lebens­be­droh­lich sein.“ 

Es kommt vor, dass bei Kin­dern und Jugend­li­chen, die wegen Bauch­schmerz vor­stel­lig wer­den, trotz umfang­rei­cher Unter­su­chung keine offen­sicht­lich orga­ni­sche Ursa­che fest­ge­macht wer­den kann, und sie defi­ni­ti­ons­ge­mäß an funk­tio­nel­len Magen-Darm-Beschwer­den lei­den. „Wesent­lich ist daher zu unter­schei­den, ob sich ein Kind in einem alar­mie­ren­den Zustand befin­det oder nicht, und keine orga­ni­sche Ursa­che für die Sym­ptome zu über­se­hen“, betont Hauer. 

Univ. Prof. Alex­an­der Roki­tan­sky von der Abtei­lung für Kin­der- und Jugend­chir­ur­gie an der Kli­nik Donau­stadt in Wien zählt meh­rere Warn­zei­chen bei Bauch­schmer­zen auf, die auf eine ernst­hafte Grund­er­kran­kung hin­deu­ten. „Klopf­emp­find­lich­keit, Erschüt­te­rungs­schmerz sowie gal­li­ges Erbre­chen sind Zei­chen, die auf eine erns­tere Situa­tion hin­wei­sen.“ Wei­tere Zei­chen sind nächt­li­che Schmer­zen, durch die das Kind auf­wacht, per­sis­tie­rende Schmer­zen, die zur Unter­bre­chung von Lieb­lings­ak­ti­vi­tä­ten wie Sport oder Spiel füh­ren, sowie wäss­ri­ger Durch­fall, per­sis­tie­ren­des Erbre­chen, Melaena, tage­lange undu­lie­rende Fie­ber­zu­stände, Schluck­pro­bleme, Gelenks­schmer­zen, Gewichts­ver­lust sowie Wachs­tums­ver­zö­ge­run­gen und auch Hin­weise auf eine auf­fal­lende Puber­täts­ver­zö­ge­rung. „Ein funk­tio­nel­ler Bauch­schmerz kann nur vor­lie­gen, wenn kei­nes die­ser Alarm­zei­chen vor­han­den ist“, betont Hauer. „Je nach indi­vi­du­el­ler Pro­ble­ma­tik kann aber eine wei­ter­füh­rende Dia­gnos­tik sinn­voll sein, um orga­ni­sche Ursa­chen aus­zu­schlie­ßen, denn das dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­sche Spek­trum ist höchst viel­ge­stal­tig: vom begin­nen­den Harn­wegs­in­fekt bis zur Milchzucker-Intoleranz.“ 

Der erste Schritt bei der Dia­gnos­tik ist laut Roki­tan­sky die aus­führ­li­che Ana­mnese und Beob­ach­tung des Kin­des: Kommt das Kind selbst­stän­dig in die Ordi­na­tion? Läuft es viel­leicht sogar herum oder wird es getra­gen? Sitzt es nor­mal oder nimmt es eine Schon­hal­tung ein? Ist das Kind inter­es­siert oder apa­thisch? „Für die kli­ni­sche Unter­su­chung von Kin­dern sollte man sich jeden­falls aus­rei­chend Zeit neh­men und eine vor­sich­tige Abtas­tung und Per­kus­sion des Bau­ches ver­su­chen“, berich­tet Roki­tan­sky aus der Pra­xis. Vor allem die vor­sich­tige sei­ten­ver­glei­chende Pal­pa­tion der Bauch­de­cke kann Auf­schluss über eine reflek­to­ri­sche ein­sei­tige Abwehr­span­nung (Defense) geben, deren Ursa­che abge­klärt wer­den muss. Auf die Mes­sung der rek­tal-axil­lä­ren Tem­pe­ra­tur­dif­fe­renz, als Hin­weis auf eine Appen­di­ci­tis, wird heute in der Regel ver­zich­tet. Die kli­ni­sche Unter­su­chung sollte gege­be­nen­falls durch eine Prü­fung des erbro­che­nen Magen­in­halts bezie­hungs­weise eine Stuhl­in­spek­tion ergänzt wer­den: Him­beer­ge­lee-Stuhl etwa weist auf eine Darm-Inva­gi­na­tion hin, Melaena auf Coli­tis, hell­rote Blut­auf­la­ge­run­gen auf Rha­g­aden, Fis­su­ren oder einen Darmpolypen. 

Diese kli­ni­sche Unter­su­chung wird neben dem vor­ran­gi­gen Ultra­schall durch Rou­ti­ne­la­bor­un­ter­su­chun­gen ergänzt mit einer Bestim­mung des Blut­bilds, der Elek­tro­lyte und des C‑reaktiven Pro­te­ins sowie gege­be­nen­falls einer wertsum­mie­ren­den Blut­gas­ana­lyse (Hämo­glo­bin, Häma­to­krit, pH, pO2, pCo2, HCO3, Base-Excess, Lak­tat, Elek­tro­lyte, Glu­kose,….) einer Bestim­mung der Leber- und Nie­ren­werte und einer Harn­un­ter­su­chung. Amy­lase und Lipase soll­ten eben­falls bestimmt wer­den. „Vor allem wenn ein Kind seit einem Sturz über Bauch­schmer­zen klagt, könnte es durch den Sturz zu einem Trauma oder einer Quet­schung der Bauch­spei­chel­drüse gekom­men sein – klas­sisch durch den Len­ker des Drei­ra­des bezie­hungs­weise des Rol­lers oder des Fahr­ra­des.“ Stuhl­keime soll­ten per PCR-Tes­tung unter­sucht wer­den, da diese patho­gene Stuhl­keime bes­ser erfasst als eine her­kömm­li­che Stuhl­kul­tur. Auch Cal­pro­tec­tin sollte bestimmt wer­den, da damit inzi­pi­ente chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen detek­tier­bar sind. 

Zum mini­ma­len dia­gnos­ti­schen Pro­gramm, das im ambu­lan­ten Bereich jeden­falls durch­ge­führt wer­den kann, zählt für Hauer die Harn­un­ter­su­chung, eine Stuhl­un­ter­su­chung auf Wurm­eier, okkul­tes Blut und Cal­pro­tec­tin. Auch eine Ana­lyse des Blut­bilds inklu­sive Bestim­mung von Ent­zün­dungs­wer­ten gehö­ren dazu. Eine umfang­rei­chere Labor­ana­ly­tik ergibt sich aus der Eigen- und Fami­li­en­ana­mnese, u.a. auch dann, wenn bei Ver­wand­ten ers­ten Gra­des ein Magen- oder Zwölf­fin­ger­darm-Geschwür, chro­nisch-ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen oder Zöli­a­kie bekannt sind.

Außer­dem sollte ein genaues Sym­ptom- und Ernäh­rungs­pro­to­koll über min­des­tens drei Tage geführt wer­den. Die­ses lie­fert häu­fig Auf­schluss über die Ursa­che der Bauch­schmer­zen, weiß Hauer. „Wenn wir Umge­bungs­fak­to­ren, Ernäh­rung und Sym­ptome kor­re­lie­ren, fin­den wir oft einen Aus­lö­ser. Wir sehen etwa, ob Bauch­schmer­zen immer mon­tags auf­tre­ten und nie in den Ferien, oder ob eine Emp­find­lich­keit auf Sor­bit vor­liegt, sich jemand nicht aus­rei­chend Zeit nimmt zum Essen, oder eine Milch­zu­cke­r­un­ver­träg­lich­keit die Sym­ptome aus­lö­sen könnte.“ 

Wird keine orga­ni­sche Ursa­che gefun­den, han­delt es sich beim Bauch­schmerz um eine funk­tio­nelle Stö­rung. Stan­dar­di­sierte Dia­gno­se­kri­te­rien für funk­tio­nelle Magen-Darm-Stö­run­gen lie­gen mitt­ler­weile in der vier­ten über­ar­bei­te­ten Ver­sion als Rom-IV-Kri­te­rien vor. Inner­halb der funk­tio­nel­len Magen-Darm-Stö­run­gen wird zwi­schen zwei Alters­grup­pen unter­schie­den: einer­seits Säug­linge und Klein­kin­der bis zum vier­ten Lebens­jahr, ande­rer­seits Kin­der und Jugend­li­che zwi­schen vier und 18 Jah­ren. Inner­halb die­ser Alters­stu­fen gibt es wei­tere Ver­tei­lun­gen und Klas­si­fi­zie­run­gen. „Allein bei Neu­ge­bo­re­nen wird zwi­schen sie­ben funk­tio­nel­len Erkran­kun­gen wie zykli­schem Erbre­chen oder funk­tio­nel­ler Ver­stop­fung unter­schie­den. Bei den Klein­kin­dern gibt es, nur um die Schmerz­pro­ble­ma­tik krei­send, fünf ver­schie­dene Erkran­kungs­grup­pen wie die funk­tio­nelle Dys­pep­sie oder die abdo­mi­nelle Migräne.“ Auch hier kann ein Sym­ptom­ka­len­der Auf­schluss über Aus­lö­ser geben. Die Ursa­che der funk­tio­nel­len Magen-Darm-Stö­run­gen ist bis­her unbe­kannt. „Eine Über­emp­find­lich­keit die Ner­ven­ver­sor­gung in der Darm­wand betref­fend liegt einer der Theo­rien zugrunde.“ Als The­ra­pie wer­den daher auch ent­span­nende Maß­nah­men emp­foh­len wie Yoga oder Bauchhypnose.

Häu­fige Ursa­che: Koliken

Als häu­figste orga­ni­sche Ursa­chen für chro­ni­sche Bauch-
schmer­zen bei Kin­dern unter zwei Jah­ren führt Hauer Koli­ken sowie nicht-erkannte Obs­ti­pa­tion an. „Es ist noch immer nicht bekannt, wel­che Ursa­che Koli­ken haben. Man denkt, es ist ein Rei­fungs­pro­blem, das zu einem ‚emp­find­li­chen Darm‘ führt. Lei­der kön­nen Koli­ken nicht immer gut beein­flusst wer­den, aller­dings wach­sen sie sich in der Regel aus.“ Chro­ni­sche Bauch­schmer­zen stel­len sich auch häu­fig als nicht-erkannte Obs­ti­pa­tion her­aus, die mit Poly­ethy­len­gly­kol gut behan­del­bar ist. Bei hart­nä­cki­ger Obs­ti­pa­tion sollte man den Schließ­mus­kel­ap­pa­rat mit­tels Anal-Endo­so­no­gra­fie unter­su­chen und prü­fen, ob Anal­fis­su­ren vor­lie­gen. Bei einer aty­pi­schen Ver­di­ckung des inne­ren Schließ­mus­kels emp­fiehlt sich die ultra­schall­ge­zielte intr­asphink­täre Injek­tion von Botu­li­num­to­xin A, so Roki­tan­sky. Bei älte­ren Kin­dern steht wei­ter­hin die Obs­ti­pa­tion im Vor­der­grund, aber auch Gas­tri­tis, Zöli­a­kie und chro­nisch ent­zünd­li­che Darmerkrankungen. 

Die häu­figste Erkran­kung mit Bauch­schmerz-Sym­pto­ma­tik, auf­grund derer Pati­en­ten chir­ur­gisch vor­stel­lig wer­den, ist laut Roki­tan­sky die Appen­di­ci­tis. Bei extrem Früh­ge­bo­re­nen und gege­be­nen­falls Säug­lin­gen sind häu­fige Aus­lö­ser von Bauch­schmerz eine nekro­ti­sie­rende Ente­ro­co­li­tis, der Meko­ni­um­i­leus, eine inkar­zerierte Leis­ten­her­nie, Cho­le­dochus­zyste, abdo­mi­nelle Miss­bil­dun­gen sowie die Darm­in­va­gi­na­tion, die auch im Klein­kind­al­ter auf­tritt. Bei Klein­kin­dern tre­ten neben Inva­gi­na­tion auch Meckel’sche Diver­ti­ku­li­tis, schnell wach­sende Tumore, Harn­wegs­in­fekte, Anal­fis­su­ren und Kopro­sta­sen auf. Bei Schul­kin­dern und Jugend­li­chen ste­hen Appen­di­ci­tis, Bauch­trauma, Cho­le­lit­hi­asis, Pan­krea­ti­tis sowie ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen im Vordergrund.

Außer­dem sollte auch eine Aus­strah­lung von Schmer­zen in den Bauch­raum beach­tet wer­den, betont Roki­tan­sky. „Gerade bei Klein­kin­dern kann bei Harn­wegs­in­fek­ten die abdo­mi­nelle Sym­pto­ma­tik im Vor­der­grund ste­hen, da sie die Loka­li­sa­tion nicht so gut dif­fe­ren­zie­ren kön­nen.“ Auch eine rechts­ba­sale Pneu­mo­nie könne bis in den rech­ten Unter­bauch aus­strah­len. Bei jugend­li­chen Mäd­chen muss auf jeden Fall eine Ova­ri­al­pa­tho­lo­gie aus­ge­schlos­sen wer­den wie eine Ova­ri­al­tor­sion oder große Fol­li­kel­zys­ten. Bei Buben kann eine Hoden­tor­sion bis in den Bauch­raum aus­strah­len; vor allem bei Bauch­schmer­zen nach Sport muss daher auch eine Hoden­tor­sion aus­ge­schlos­sen werden.

Sono­gra­phie zur wei­te­ren Abklärung

Bei der Abklä­rung kom­men nach der kli­ni­schen Unter­su­chung und dem Labor bild­ge­bende Ver­fah­ren zum Ein­satz. „Der Ultra­schall ist das Ste­tho­skop in der Kin­der­chir­ur­gie“, erklärt Roki­tan­sky. „Wir ver­su­chen zunächst, mit Zuwen­dung den Pati­en­ten dazu zu brin­gen, die ent­spre­chende Com­pli­ance für eine kli­ni­sche Unter­su­chung auf­zu­wei­sen. Gelingt das nicht, so kön­nen wir im Ultra­schall auch viele indi­rekte Erkran­kungs­zei­chen erken­nen.“ Die Sono­gra­phie steht im Vor­der­grund und erlaubt die Beur­tei­lung der paren­chy­ma­tö­sen Organe, der ablei­ten­den Harn­wege, der Peris­tal­tik sowie des Appen­dix. Struk­tu­relle Auf­fäl­lig­kei­ten (zum Bei­spiel Appen­dix mit einem Durch­mes­ser grö­ßer als sie­ben Mil­li­me­ter), freie Flüs­sig­keit zwi­schen den Darm­schlin­gen, eine Lympha­deni­tis mesen­te­ria­lis oder auch eine Inva­gi­na­tion des Darms kön­nen so abge­klärt werden.

Schluss­end­lich wer­den inva­sive dia­gnos­ti­sche bezie­hungs­weise bereits auch the­ra­peu­ti­sche Vor­ge­hens­wei­sen ein­ge­setzt. „Endo­sko­pie, Lapa­ro­sko­pie und schließ­lich die Lapa­roto­mie geben Auf­schluss über die Ursa­che, erlau­ben aber auch the­ra­peu­ti­sche Aktio­nen. So kön­nen etwa Ova­ri­al­zys­ten gefens­tert oder aus­ge­schält wer­den“, führt der Experte wei­ter aus.

Auch in der Kin­der- und Jugend­chir­ur­gie wird mitt­ler­weile eine COVID-Pro­ble­ma­tik beob­ach­tet, berich­tet Roki­tan­sky. „Beim Multi-Sys­tem Inflamm­a­tory Syn­drome in Child­ren, kurz MIS‑C, das im Anschluss an eine SARS-CoV‑2 Infek­tion auf­tre­ten kann, sind gas­tro­in­testi­nale Sym­ptome durch­aus häu­fig.“ Im Jah­res­ver­gleich der am Donau­spi­tal behan­del­ten Blind­darm­ent­zün­dun­gen hat sich gezeigt, dass sich die Dia­gnose der per­fo­rier­ten Blind­därme zwi­schen 2020 und 2019 ver­dop­pelt hat und die gang­ränö­sen Blind­darm­ent­zün­dun­gen um 20 Pro­zent häu­fi­ger auf­ge­tre­ten sind. „Das ist unab­hän­gig von der prä­sta­tio­nä­ren Phase. Der Grund ist also nicht, dass Kin­der im Rah­men der Pan­de­mie spä­ter ins Spi­tal kom­men. Wir den­ken, dass sehr wohl ein Kon­nex zur sich ent­wi­ckeln­den immu­no­lo­gisch beding­ten Ent­zün­dung der klei­nen Gefäße besteht.“ Bei Bauch­schmer­zen rät Roki­tan­sky daher, medi­zi­nisch rasch zu han­deln. „Man sollte Eltern nicht zum Zuwar­ten raten, son­dern der­zeit dazu, eine Insti­tu­tion auf­zu­su­chen, wo eine rasche Abklä­rung statt­fin­den kann.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 7 /​10.04.2021