Juve­nile idio­pa­thi­sche Arthri­tis: Nicht für immer

25.04.2021 | Medizin


Dau­ert ein Gelenks­schmerz mehr als sechs Wochen, soll­ten Kin­der und Jugend­li­che an eine Spe­zi­al­am­bu­lanz über­wie­sen wer­den. Den­noch ver­ge­hen immer wie­der meh­rere Monate, bis Kin­der an eine Spe­zi­al­am­bu­lanz zuge­wie­sen wer­den. Und: Eine juve­nile idio­pa­thi­sche Arthri­tis bedeu­tet nicht von vorn­her­ein den Beginn einer lebens­lan­gen Erkran­kung.
Sophie Fessl

In Öster­reich gibt es rund 2.000 Kin­der und Jugend­li­che, die an Rheuma erkrankt sind. „Auch Kin­der kön­nen Rheuma haben – das Bewusst­sein dafür ist in den letz­ten 20 Jah­ren gestie­gen. Die über­wie­gende Mehr­heit von ihnen, rund 80 Pro­zent, haben die Dia­gnose einer juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis“, berich­tet Priv. Doz. Andrea Skrabl-Baum­gart­ner von der Ambu­lanz für Rheu­ma­to­lo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­der- und Jugend­heil­kunde am Lan­des­kran­ken­haus Graz. 

Die juve­nile idio­pa­thi­sche Arthri­tis ist defi­niert als Arthri­tis in einem oder meh­re­ren Gelen­ken in Pati­en­ten vor dem 16. Geburts­tag. Die Arthri­tis muss min­des­tens sechs Wochen andau­ern und alle ande­ren mög­li­chen Ursa­chen müs­sen aus­ge­schlos­sen sein. Die Leit­sym­ptome sind Gelenks­schwel­lung, Erwär­mung, Rötung sowie eine Bewe­gungs­ein­schrän­kung im Gelenk, erläu­tert Univ. Prof. Chris­tian Hue­mer von der Abtei­lung für Kin­der- und Jugend­heil­kunde des Lan­des­kran­ken­hau­ses Bre­genz. Bei einem mehr als sechs Wochen andau­ern­den Gelenks­schmerz soll­ten Kin­der und Jugend­li­che daher an eine Rheu­maa­m­bu­lanz über­wie­sen wer­den. „Wir sehen in der Pra­xis, dass vom Beginn der Sym­pto­ma­tik bis zur Vor­stel­lung in der päd­ia­tri­schen Rheu­maa­m­bu­lanz manch­mal acht bis zehn Monate ver­ge­hen. Das ist zu lange. Eine frühe Zuwei­sung von Kin­dern bei Ver­dacht auf Rheuma ist wich­tig für eine früh­zei­tige Behand­lung“, so Huemer.

Schmer­zen ste­hen beson­ders bei klei­nen Kin­dern mit rheu­ma­ti­scher Gelenks­ent­zün­dung nicht so stark im Vor­der­grund des Beschwer­de­bil­des, da sie früh in Schon­hal­tung gehen und nicht über die Belas­tungs­grenze hin­aus belas­ten. „Eltern berich­ten oft, dass das Kind ein Bein nicht belas­ten möchte, Dinge nicht in die Hand neh­men will, mor­gens mehr hinkt als abends. Gerade bei Klein­kin­dern sind die Anzei­chen nur sub­til. Man sollte bei Schon­hal­tung daher daran den­ken, dass eine hoch­gra­dige Ent­zün­dung die Ursa­che sein kann.“

Die juve­nile idio­pa­thi­sche Arthri­tis zeigt zwei Gip­fel in der Alters­ver­tei­lung: einer­seits zwi­schen dem vier­ten und dem sechs­ten Lebens­jahr, ande­rer­seits zwi­schen dem zwölf­ten und dem 14. Lebens­jahr. Es gibt zahl­rei­che Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen, die man aus­schlie­ßen muss – vor allem bei klei­nen Kin­dern. Dazu zäh­len Trauma und Infek­tion in Form von eit­ri­gen Gelenks­ent­zün­dun­gen und Osteo­mye­li­tis. „Im Kin­des­al­ter müs­sen vor allem Tumor­er­kran­kun­gen mit­be­dacht wer­den, da auch die kind­li­che Leuk­ämie oft mit Gelenks­sym­pto­men ein­her­geht“, betont Hue­mer. „Hier steht aller­dings der Schmerz stark im Vordergrund.“ 

Wei­ters sind ange­bo­rene Erkran­kun­gen wie Hämo­phi­lie aus­zu­schlie­ßen, deren Erst­sym­ptome häu­fig Gelenks­ein­blu­tun­gen sind. Eine über län­gere Zeit uner­kannte und unbe­han­delte Bor­re­lien-Infek­tion kann eben­falls zu chro­ni­schen Gelenks­ent­zün­dun­gen füh­ren. „Wenn Kin­der über län­gere Zeit über epi­so­dische Gelenks­schmer­zen kla­gen, muss eine Lyme-Arthri­tis aus­ge­schlos­sen wer­den.“ Führte Rachi­tis frü­her häu­fig zu Gelenks­sym­pto­men, so ist der Vit­amin D‑Mangel heute durch den ver­bes­ser­ten Ernäh­rungs­zu­stand kaum mehr zu beobachten.

Meh­rere Sub­for­men bekannt 

Meh­rere Sub­for­men der juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis sind bekannt: dar­un­ter die klas­si­schen Prä­sen­ta­ti­ons­for­men der kind­li­chen Oli­goa­r­thri­tis, kind­li­chen Poly­ar­thri­tis und sys­te­mi­schen Ver­laufs­for­men der juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis. Wäh­rend bei der Oli­goa­r­thri­tis weni­ger als fünf Gelenke betrof­fen sind, sind es bei der Poly­ar­thri­tis mehr als fünf Gelenke. Bei sys­te­mi­schen Ver­laufs­for­men kom­men wei­tere Sym­ptome wie Fie­ber, Haut­aus­schläge, Ent­zün­dun­gen an inne­ren Orga­nen sowie die Ent­zün­dung von serö­sen Häu­ten hinzu. „In der neuen Nomen­kla­tur wur­den vor eini­gen Jah­ren zusätz­li­che Sub­for­men dazu genom­men“, erläu­tert Hue­mer. Dazu gehört die juve­nile Pso­ria­sis-Arthri­tis, die in allen Alters­grup­pen bekannt ist; wei­ters die juve­nile Spon­dy­l­ar­thro­pa­thie, die typi­scher­weise mit einer Ent­he­si­tis an den Seh­nen­an­sät­zen – vor allem beim Ansatz der Achil­les­sehne – beginnt.

Bei der juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis han­delt es sich um eine poly­gene Erkran­kung. Das Vor­lie­gen von gene­ti­schen Risi­ko­fak­to­ren ist aus Fami­li­en­un­ter­su­chun­gen bekannt, berich­tet Skrabl-Baum­gart­ner. „Die Kon­kor­danz-Rate bei mono­zy­go­ten Zwil­lin­gen liegt bei 25 bis 40 Pro­zent. Das all­ge­meine Erkran­kungs­ri­siko in der Bevöl­ke­rung ist dage­gen 0,1 Pro­zent. Wir sehen auch oft Geschwis­ter­kin­der mit juve­ni­ler idio­pa­thi­scher Arthri­tis.“ Obwohl auch Umwelt­fak­to­ren bei der Ent­wick­lung einer juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis eine Rolle spie­len, konn­ten in Stu­dien bis­her keine ein­deu­ti­gen Risi­ko­fak­to­ren iden­ti­fi­ziert wer­den. „Es gibt keine aus­lö­sen­den Fak­to­ren, die man zur Ver­mei­dung her­an­zie­hen könnte. Es gibt keine Hin­weise, dass die Ernäh­rung oder Imp­fun­gen Aus­lö­ser sind“, betont Hue­mer. Nur bei der juve­ni­len Spon­dy­l­ar­thro­pa­thie wer­den oft­mals Erre­ger detek­tiert, die die chro­ni­sche Ent­zün­dung im Kör­per aktiv hal­ten. Dazu zäh­len vor allem Sal­mo­nel­len, Cam­py­lo­bac­ter jejuni und Yersinien. 

Die juve­nile idio­pa­thi­sche Arthri­tis ist in ers­ter Linie eine kli­ni­sche Dia­gnose und Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose. Erst nach dem Aus­schluss von vie­len ande­ren Erkran­kun­gen besteht ein hoch­gra­di­ger Ver­dacht auf das Vor­lie­gen einer juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis. Wenige Labor­be­funde hel­fen, die rheu­ma­ti­sche Gelenks­ent­zün­dung noch kla­rer zu defi­nie­ren, erläu­tert Hue­mer. „Die Bestim­mung des Rheu­ma­fak­tors und der anti­nu­klea­ren Anti­kör­per sind wich­tig, aber eher für die Ein­schät­zung der Pro­gnose. Rheu­ma­fak­tor-posi­tiv ist ein nega­ti­ver Pro­gno­se­fak­tor, anti­nu­kleare Anti­kör­per sind ein Risi­ko­fak­tor für bestimmte Kom­pli­ka­tio­nen wie die Uveitis.“

Die pri­märe radio­lo­gi­sche Dia­gnos­tik erfolgt mit­tels Ultra­schall. „Soll­ten dabei Fra­gen offen blei­ben, ist als nächs­ter Schritt eine MRT-Unter­su­chung indi­ziert. Damit kön­nen auch bereits vor­han­dene Fol­ge­schä­den an Knor­peln und Kno­chen wie Ero­sio­nen auf strah­len­scho­nende Weise fest­ge­stellt wer­den“, ergänzt Skrabl-Baum­gart­ner. Nach der Dia­gno­se­stel­lung erfolgt die Zuord­nung zum jewei­li­gen Sub­typ, der die wei­tere medi­ka­men­töse The­ra­pie bestimmt. Wäh­rend eine sys­te­mi­sche Ver­laufs­form eine frühe aggres­sive The­ra­pie benö­tigt, um die hoch­gra­dige Ent­zün­dung inne­rer Organe rasch unter Kon­trolle zu brin­gen, wird bei Gelenks­ent­zün­dun­gen, die nur wenige Gelenke betref­fen, ein weni­ger aggres­si­ves the­ra­peu­ti­sches Vor­ge­hen gewählt.

The­ra­pie nach Stufenplan

Gene­rell wird die juve­nile idio­pa­thi­sche Arthri­tis gemäß einem Stu­fen­plan the­ra­piert. In der ers­ten Stufe wer­den nicht-ste­ro­idale anti­ph­lo­gis­ti­sche Sub­stan­zen wie Diclo­fe­nac und Ibu­profen ein­ge­setzt. „Wir emp­feh­len bei der Erst­vor­stel­lung, noch bevor die Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose getrof­fen wurde, eine The­ra­pie mit einem Anti­ph­lo­gis­ti­kum ein­zu­lei­ten“, sagt Hue­mer. Bei schwe­ren For­men führt diese Behand­lung nur sel­ten zur Beschwer­de­frei­heit. Trotz­dem solle erst nach acht bis zehn Wochen ent­schie­den wer­den, ob die Ent­zün­dungs­ak­ti­vi­tät eine nächste Stufe der The­ra­pie zulässt.

In der zwei­ten Stufe wird eine spe­zi­fisch anti­rheu­ma­ti­sche The­ra­pie ein­ge­lei­tet. Als Basis­the­ra­peu­ti­kum dient Metho­trexat. „Metho­trexat wird seit Jahr­zehn­ten bei Kin­dern jedes Alters mit Gelenks­ent­zün­dun­gen ein­ge­setzt. Wir ken­nen die Wir­kung sehr gut und kön­nen sie genau steu­ern.“ Metho­trexat kann ein Mal pro Woche oral gege­ben wer­den. Damit wird bei rund 60 Pro­zent der Fälle eine Teil­re­mis­sion erzielt. „Bis zum Jahr 2000 hat­ten wir Pro­bleme bei der Behand­lung von Kin­dern, die nicht auf Metho­trexat anspra­chen“, berich­tet Hue­mer. „Aber Bio­lo­gi­cals waren ein Para­dig­men­wech­sel und seit 2000 sind auch in Öster­reich Wirk­stoffe aus der Gruppe der Bio­lo­gi­cals für Kin­der in allen Alters­grup­pen und Sub­for­men zuge­las­sen.“ Beson­ders für die Behand­lung der schwers­ten sys­te­mi­schen Rheu­ma­form waren Bio­lo­gi­cals ein Fort­schritt – vor allem Wirk­sub­stan­zen, die IL‑1 blo­ckie­ren. Damit kann eine Remis­sion auch bei Kin­dern mit sys­te­mi­schen Ver­laufs­for­men erzielt wer­den. „Durch die Ein­füh­rung der ers­ten Bio­lo­gi­cals vor 20 Jah­ren hat sich die Pro­gnose ent­schei­dend ver­bes­sert“, stimmt Skrabl-Baum­gart­ner zu.

Die JAK-Inhi­bi­to­ren – eben­falls Bio­lo­gi­cals – sind bei der The­ra­pie von erwach­se­nen Rheu­ma­pa­ti­en­ten bereits eta­bliert. Erste Stu­dien bei Kin­dern mit Poly­ar­thri­tis bezeich­net Hue­mer als sehr viel­ver­spre­chend. „Mög­li­cher­weise wer­den JAK-Inhi­bi­to­ren im The­ra­pie-Algo­rith­mus schon früh eine Posi­tion ein­neh­men auf der Ebene des Metho­trexat, denn sie sind sowohl mehr wirk­sam als auch mög­li­cher­weise noch ver­träg­li­cher als Methotrexat.“ 

Cor­ti­son wird bei erwach­se­nen Pati­en­ten mit Arthri­tis wei­ter­hin ver­ab­reicht. Bei der Behand­lung der juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis wird Cor­ti­son dage­gen nur sel­ten und vor­sich­tig in sys­te­mi­scher Form ein­ge­setzt, um Neben­wir­kun­gen auf das Wachs­tum, die Ent­wick­lung eines Dia­be­tes mell­tius oder eines Cus­hing-Syn­droms zu ver­mei­den. Als Lokalthe­ra­pie wird Cor­ti­son aller­dings auch bei päd­ia­tri­schen Pati­en­ten ange­wen­det, berich­tet Hue­mer. „Mit­tels intra­ar­ti­ku­lä­rer Gelenks­in­jek­tion von Kor­ti­son­prä­pa­ra­ten kön­nen wir ein­zelne Gelenke behan­deln und oft den Zeit­punkt des Beginns einer Basis­the­ra­pie her­aus­zö­gern. In Ein­zel­fäl­len erzie­len wir auch über Monate eine Entzündungsfreiheit.“

Bevor Bio­lo­gi­cals auch für die Behand­lung von Kin­dern ver­füg­bar waren, konnte bei man­chen Pati­en­ten keine Remis­sion erzielt wer­den und die Ent­zün­dung schritt über Jahre voran. Hier waren irrever­si­ble Schä­den im Bereich der Knor­pel-Kno­chen Struk­tu­ren die Folge mit ero­si­ven Ver­än­de­run­gen, erin­nert sich Hue­mer. „In man­chen Fäl­len beka­men Kin­der schon früh Gelenks­pro­the­sen, in ers­ter Linie Hüft­ge­lenks­pro­the­sen auf­grund der jah­re­lan­gen Entzündung.“ 

Häu­figste Kom­pli­ka­tion: Uveitis

Die häu­figste Kom­pli­ka­tion bei der juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis ist die Uvei­tis. Diese kann fol­gen­schwe­rer ver­lau­fen als die Arthri­tis selbst. Sie betrifft bis zu 25 Pro­zent der Pati­en­ten und tritt in zwei For­men in Erschei­nung. Die akute Iri­do­zy­kli­tis tritt meist ein­sei­tig auf und macht sich durch eine schmerz­hafte Rötung und Licht­emp­find­lich­keit bemerk­bar. Sie ist typisch für HLA-B27-posi­tive Pati­en­ten. Im Unter­schied dazu hat die chro­ni­sche Uvei­tis einen schlei­chen­den Beginn, tritt zumeist bila­te­ral auf und ist in der Regel asym­pto­ma­tisch. Diese Form betrifft vor allem junge Mäd­chen mit ANA-posi­ti­ver Oli­goa­r­thri­tis. „Daher müs­sen Kin­der mit juve­ni­ler idio­pa­thi­scher Arthri­tis regel­mä­ßig auf Uvei­tis gescreent wer­den“, berich­tet Skrabl-Baum­gart­ner. „Circa 25 Pro­zent der Pati­en­ten haben bereits bei Erst­vor­stel­lung beim Augen­arzt Visus-min­dernde Kom­pli­ka­tio­nen. Diese kön­nen auch heute noch zur Erblin­dung füh­ren, wenn­gleich sich die Erblin­dungs­rate von his­to­risch 20 bis 30 Pro­zent auch dank Bio­lo­gi­ka­the­ra­pie auf mitt­ler­weile unter zwei Pro­zent sen­ken hat lassen.“ 

Anders als bei Erwach­se­nen kann bei Kin­dern auch eine Uvei­tis ent­ste­hen, die uner­kannt poten­ti­ell zur Erblin­dung füh­ren kann. „Die Uvei­tis ist für Kin­der mit Oli­goa­r­thri­tis oft das grö­ßere Pro­blem als die Gelenks­be­tei­li­gung“, berich­tet Skrabl-Baum­gart­ner. „Die Uvei­tis ist chro­nisch, betrifft beide Augen und läuft meist völ­lig unauf­fäl­lig ab: Die Kin­der sind nicht blend­emp­find­lich, haben keine Rötung oder Schmer­zen.“ Kin­der mit Oli­goa­r­thri­tis müs­sen daher regel­mä­ßig bei einem Fach­arzt für Augen­heil­kunde und Opto­me­trie vor­ge­stellt wer­den, wo die Unter­su­chung mit­tels Spalt­lampe erfolgt. 

Wei­tere Schä­den wur­den durch die anhal­tende Ent­zün­dung im gesam­ten Orga­nis­mus ver­ur­sacht. Dazu gehö­ren signi­fi­kante Wachs­tums­ein­schrän­kun­gen und Ein­schrän­kun­gen in der Ent­wick­lung, berich­tet Hue­mer. „Durch die neuen medi­zi­ni­schen Mög­lich­kei­ten kön­nen wir das deut­lich in Kon­trolle halten.“ 

Grund­sätz­lich bedeu­tet eine juve­nile idio­pa­thi­sche Arthri­tis nicht den Beginn einer lebens­lan­gen Rheuma-Erkran­kung, erklärt Hue­mer. „Sie kann aus­the­ra­piert wer­den und es besteht eine große Chance, dass das Kind die chro­ni­sche Gelenks­ent­zün­dung nicht bis ins Erwach­se­nen­al­ter mit­nimmt.“ Die Pro­gnose hängt aller­dings vom Sub­typ der juve­ni­len idio­pa­thi­schen Arthri­tis ab. „Ein Kind mit Oli­goa­r­thri­tis hat eine 80-pro­zen­tige Chance, diese bis ins Erwach­se­nen­al­ter hin­ter sich zu brin­gen. Aber Pati­en­ten mit einer Rheu­ma­fak­tor-posi­ti­ven Poly­ar­thri­tis haben eine unter zehn­pro­zen­tige Chance einer anhal­ten­den Remis­sion“, betont Skrabl-Baumgartner. 

Dass sich die Pro­gnose der betrof­fe­nen Kin­der in den ver­gan­ge­nen 20 Jah­ren ekla­tant ver­bes­sert hat, ist laut Skrabl-Baum­gart­ner neben der Ein­füh­rung von Bio­lo­gi­cals auf meh­rere Fak­to­ren zurück­zu­füh­ren: das wach­sende Bewusst­sein, dass auch Kin­der an Rheuma erkran­ken kön­nen, die Eta­blie­rung spe­zia­li­sier­ter Ein­rich­tun­gen, an die Pati­en­ten früh­zei­tig zuge­wie­sen wer­den und den damit zusam­men­hän­gen­den raschen Zugang zu hoch­ef­fek­ti­ven Medikamenten. 

In den spe­zia­li­sier­ten Ein­rich­tun­gen wer­den Kin­der mit Rheuma von einem brei­ten Team betreut, das neben Kin­der­r­heu­ma­to­lo­gen auch Phy­sio- und Ergo­the­ra­peu­ten, Kin­der­or­tho­pä­den, Uvei­tis-Spe­zia­lis­ten und Psy­cho­lo­gen umfasst. Die phy­si­ka­li­sche The­ra­pie zielt vor allem auf die Ver­bes­se­rung bezie­hungs­weise die Vor­beu­gung von Bewe­gungsein schrän­kun­gen ab. Viele Rheuma-Pati­en­ten wer­den multi dis­zi­pli­när betreut. Der­ma­to­lo­gen wer­den für die Betreu­ung von Schnitt­stel­len­pa­ti­en­ten wie zum Bei­spiel mit Pso­ria­sis benö­tigt. „Wir wis­sen heute auch, dass Kin­der mit Rheuma ein erhöh­tes Risiko für wei­tere Auto­im­mun­erkran­kun­gen wie chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen und Typ‑1 Dia­be­tes haben, sodass sie koope­ra­tiv behan­delt wer­den müs­sen“, berich­tet Skrabl-Baumgartner.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2021