Dauert ein Gelenksschmerz mehr als sechs Wochen, sollten Kinder und Jugendliche an eine Spezialambulanz überwiesen werden. Dennoch vergehen immer wieder mehrere Monate, bis Kinder an eine Spezialambulanz zugewiesen werden. Und: Eine juvenile idiopathische Arthritis bedeutet nicht von vornherein den Beginn einer lebenslangen Erkrankung.
Sophie Fessl
In Österreich gibt es rund 2.000 Kinder und Jugendliche, die an Rheuma erkrankt sind. „Auch Kinder können Rheuma haben – das Bewusstsein dafür ist in den letzten 20 Jahren gestiegen. Die überwiegende Mehrheit von ihnen, rund 80 Prozent, haben die Diagnose einer juvenilen idiopathischen Arthritis“, berichtet Priv. Doz. Andrea Skrabl-Baumgartner von der Ambulanz für Rheumatologie an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde am Landeskrankenhaus Graz.
Die juvenile idiopathische Arthritis ist definiert als Arthritis in einem oder mehreren Gelenken in Patienten vor dem 16. Geburtstag. Die Arthritis muss mindestens sechs Wochen andauern und alle anderen möglichen Ursachen müssen ausgeschlossen sein. Die Leitsymptome sind Gelenksschwellung, Erwärmung, Rötung sowie eine Bewegungseinschränkung im Gelenk, erläutert Univ. Prof. Christian Huemer von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde des Landeskrankenhauses Bregenz. Bei einem mehr als sechs Wochen andauernden Gelenksschmerz sollten Kinder und Jugendliche daher an eine Rheumaambulanz überwiesen werden. „Wir sehen in der Praxis, dass vom Beginn der Symptomatik bis zur Vorstellung in der pädiatrischen Rheumaambulanz manchmal acht bis zehn Monate vergehen. Das ist zu lange. Eine frühe Zuweisung von Kindern bei Verdacht auf Rheuma ist wichtig für eine frühzeitige Behandlung“, so Huemer.
Schmerzen stehen besonders bei kleinen Kindern mit rheumatischer Gelenksentzündung nicht so stark im Vordergrund des Beschwerdebildes, da sie früh in Schonhaltung gehen und nicht über die Belastungsgrenze hinaus belasten. „Eltern berichten oft, dass das Kind ein Bein nicht belasten möchte, Dinge nicht in die Hand nehmen will, morgens mehr hinkt als abends. Gerade bei Kleinkindern sind die Anzeichen nur subtil. Man sollte bei Schonhaltung daher daran denken, dass eine hochgradige Entzündung die Ursache sein kann.“
Die juvenile idiopathische Arthritis zeigt zwei Gipfel in der Altersverteilung: einerseits zwischen dem vierten und dem sechsten Lebensjahr, andererseits zwischen dem zwölften und dem 14. Lebensjahr. Es gibt zahlreiche Differentialdiagnosen, die man ausschließen muss – vor allem bei kleinen Kindern. Dazu zählen Trauma und Infektion in Form von eitrigen Gelenksentzündungen und Osteomyelitis. „Im Kindesalter müssen vor allem Tumorerkrankungen mitbedacht werden, da auch die kindliche Leukämie oft mit Gelenkssymptomen einhergeht“, betont Huemer. „Hier steht allerdings der Schmerz stark im Vordergrund.“
Weiters sind angeborene Erkrankungen wie Hämophilie auszuschließen, deren Erstsymptome häufig Gelenkseinblutungen sind. Eine über längere Zeit unerkannte und unbehandelte Borrelien-Infektion kann ebenfalls zu chronischen Gelenksentzündungen führen. „Wenn Kinder über längere Zeit über episodische Gelenksschmerzen klagen, muss eine Lyme-Arthritis ausgeschlossen werden.“ Führte Rachitis früher häufig zu Gelenkssymptomen, so ist der Vitamin D‑Mangel heute durch den verbesserten Ernährungszustand kaum mehr zu beobachten.
Mehrere Subformen bekannt
Mehrere Subformen der juvenilen idiopathischen Arthritis sind bekannt: darunter die klassischen Präsentationsformen der kindlichen Oligoarthritis, kindlichen Polyarthritis und systemischen Verlaufsformen der juvenilen idiopathischen Arthritis. Während bei der Oligoarthritis weniger als fünf Gelenke betroffen sind, sind es bei der Polyarthritis mehr als fünf Gelenke. Bei systemischen Verlaufsformen kommen weitere Symptome wie Fieber, Hautausschläge, Entzündungen an inneren Organen sowie die Entzündung von serösen Häuten hinzu. „In der neuen Nomenklatur wurden vor einigen Jahren zusätzliche Subformen dazu genommen“, erläutert Huemer. Dazu gehört die juvenile Psoriasis-Arthritis, die in allen Altersgruppen bekannt ist; weiters die juvenile Spondylarthropathie, die typischerweise mit einer Enthesitis an den Sehnenansätzen – vor allem beim Ansatz der Achillessehne – beginnt.
Bei der juvenilen idiopathischen Arthritis handelt es sich um eine polygene Erkrankung. Das Vorliegen von genetischen Risikofaktoren ist aus Familienuntersuchungen bekannt, berichtet Skrabl-Baumgartner. „Die Konkordanz-Rate bei monozygoten Zwillingen liegt bei 25 bis 40 Prozent. Das allgemeine Erkrankungsrisiko in der Bevölkerung ist dagegen 0,1 Prozent. Wir sehen auch oft Geschwisterkinder mit juveniler idiopathischer Arthritis.“ Obwohl auch Umweltfaktoren bei der Entwicklung einer juvenilen idiopathischen Arthritis eine Rolle spielen, konnten in Studien bisher keine eindeutigen Risikofaktoren identifiziert werden. „Es gibt keine auslösenden Faktoren, die man zur Vermeidung heranziehen könnte. Es gibt keine Hinweise, dass die Ernährung oder Impfungen Auslöser sind“, betont Huemer. Nur bei der juvenilen Spondylarthropathie werden oftmals Erreger detektiert, die die chronische Entzündung im Körper aktiv halten. Dazu zählen vor allem Salmonellen, Campylobacter jejuni und Yersinien.
Die juvenile idiopathische Arthritis ist in erster Linie eine klinische Diagnose und Differentialdiagnose. Erst nach dem Ausschluss von vielen anderen Erkrankungen besteht ein hochgradiger Verdacht auf das Vorliegen einer juvenilen idiopathischen Arthritis. Wenige Laborbefunde helfen, die rheumatische Gelenksentzündung noch klarer zu definieren, erläutert Huemer. „Die Bestimmung des Rheumafaktors und der antinuklearen Antikörper sind wichtig, aber eher für die Einschätzung der Prognose. Rheumafaktor-positiv ist ein negativer Prognosefaktor, antinukleare Antikörper sind ein Risikofaktor für bestimmte Komplikationen wie die Uveitis.“
Die primäre radiologische Diagnostik erfolgt mittels Ultraschall. „Sollten dabei Fragen offen bleiben, ist als nächster Schritt eine MRT-Untersuchung indiziert. Damit können auch bereits vorhandene Folgeschäden an Knorpeln und Knochen wie Erosionen auf strahlenschonende Weise festgestellt werden“, ergänzt Skrabl-Baumgartner. Nach der Diagnosestellung erfolgt die Zuordnung zum jeweiligen Subtyp, der die weitere medikamentöse Therapie bestimmt. Während eine systemische Verlaufsform eine frühe aggressive Therapie benötigt, um die hochgradige Entzündung innerer Organe rasch unter Kontrolle zu bringen, wird bei Gelenksentzündungen, die nur wenige Gelenke betreffen, ein weniger aggressives therapeutisches Vorgehen gewählt.
Therapie nach Stufenplan
Generell wird die juvenile idiopathische Arthritis gemäß einem Stufenplan therapiert. In der ersten Stufe werden nicht-steroidale antiphlogistische Substanzen wie Diclofenac und Ibuprofen eingesetzt. „Wir empfehlen bei der Erstvorstellung, noch bevor die Differentialdiagnose getroffen wurde, eine Therapie mit einem Antiphlogistikum einzuleiten“, sagt Huemer. Bei schweren Formen führt diese Behandlung nur selten zur Beschwerdefreiheit. Trotzdem solle erst nach acht bis zehn Wochen entschieden werden, ob die Entzündungsaktivität eine nächste Stufe der Therapie zulässt.
In der zweiten Stufe wird eine spezifisch antirheumatische Therapie eingeleitet. Als Basistherapeutikum dient Methotrexat. „Methotrexat wird seit Jahrzehnten bei Kindern jedes Alters mit Gelenksentzündungen eingesetzt. Wir kennen die Wirkung sehr gut und können sie genau steuern.“ Methotrexat kann ein Mal pro Woche oral gegeben werden. Damit wird bei rund 60 Prozent der Fälle eine Teilremission erzielt. „Bis zum Jahr 2000 hatten wir Probleme bei der Behandlung von Kindern, die nicht auf Methotrexat ansprachen“, berichtet Huemer. „Aber Biologicals waren ein Paradigmenwechsel und seit 2000 sind auch in Österreich Wirkstoffe aus der Gruppe der Biologicals für Kinder in allen Altersgruppen und Subformen zugelassen.“ Besonders für die Behandlung der schwersten systemischen Rheumaform waren Biologicals ein Fortschritt – vor allem Wirksubstanzen, die IL‑1 blockieren. Damit kann eine Remission auch bei Kindern mit systemischen Verlaufsformen erzielt werden. „Durch die Einführung der ersten Biologicals vor 20 Jahren hat sich die Prognose entscheidend verbessert“, stimmt Skrabl-Baumgartner zu.
Die JAK-Inhibitoren – ebenfalls Biologicals – sind bei der Therapie von erwachsenen Rheumapatienten bereits etabliert. Erste Studien bei Kindern mit Polyarthritis bezeichnet Huemer als sehr vielversprechend. „Möglicherweise werden JAK-Inhibitoren im Therapie-Algorithmus schon früh eine Position einnehmen auf der Ebene des Methotrexat, denn sie sind sowohl mehr wirksam als auch möglicherweise noch verträglicher als Methotrexat.“
Cortison wird bei erwachsenen Patienten mit Arthritis weiterhin verabreicht. Bei der Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis wird Cortison dagegen nur selten und vorsichtig in systemischer Form eingesetzt, um Nebenwirkungen auf das Wachstum, die Entwicklung eines Diabetes melltius oder eines Cushing-Syndroms zu vermeiden. Als Lokaltherapie wird Cortison allerdings auch bei pädiatrischen Patienten angewendet, berichtet Huemer. „Mittels intraartikulärer Gelenksinjektion von Kortisonpräparaten können wir einzelne Gelenke behandeln und oft den Zeitpunkt des Beginns einer Basistherapie herauszögern. In Einzelfällen erzielen wir auch über Monate eine Entzündungsfreiheit.“
Bevor Biologicals auch für die Behandlung von Kindern verfügbar waren, konnte bei manchen Patienten keine Remission erzielt werden und die Entzündung schritt über Jahre voran. Hier waren irreversible Schäden im Bereich der Knorpel-Knochen Strukturen die Folge mit erosiven Veränderungen, erinnert sich Huemer. „In manchen Fällen bekamen Kinder schon früh Gelenksprothesen, in erster Linie Hüftgelenksprothesen aufgrund der jahrelangen Entzündung.“
Häufigste Komplikation: Uveitis
Die häufigste Komplikation bei der juvenilen idiopathischen Arthritis ist die Uveitis. Diese kann folgenschwerer verlaufen als die Arthritis selbst. Sie betrifft bis zu 25 Prozent der Patienten und tritt in zwei Formen in Erscheinung. Die akute Iridozyklitis tritt meist einseitig auf und macht sich durch eine schmerzhafte Rötung und Lichtempfindlichkeit bemerkbar. Sie ist typisch für HLA-B27-positive Patienten. Im Unterschied dazu hat die chronische Uveitis einen schleichenden Beginn, tritt zumeist bilateral auf und ist in der Regel asymptomatisch. Diese Form betrifft vor allem junge Mädchen mit ANA-positiver Oligoarthritis. „Daher müssen Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis regelmäßig auf Uveitis gescreent werden“, berichtet Skrabl-Baumgartner. „Circa 25 Prozent der Patienten haben bereits bei Erstvorstellung beim Augenarzt Visus-mindernde Komplikationen. Diese können auch heute noch zur Erblindung führen, wenngleich sich die Erblindungsrate von historisch 20 bis 30 Prozent auch dank Biologikatherapie auf mittlerweile unter zwei Prozent senken hat lassen.“
Anders als bei Erwachsenen kann bei Kindern auch eine Uveitis entstehen, die unerkannt potentiell zur Erblindung führen kann. „Die Uveitis ist für Kinder mit Oligoarthritis oft das größere Problem als die Gelenksbeteiligung“, berichtet Skrabl-Baumgartner. „Die Uveitis ist chronisch, betrifft beide Augen und läuft meist völlig unauffällig ab: Die Kinder sind nicht blendempfindlich, haben keine Rötung oder Schmerzen.“ Kinder mit Oligoarthritis müssen daher regelmäßig bei einem Facharzt für Augenheilkunde und Optometrie vorgestellt werden, wo die Untersuchung mittels Spaltlampe erfolgt.
Weitere Schäden wurden durch die anhaltende Entzündung im gesamten Organismus verursacht. Dazu gehören signifikante Wachstumseinschränkungen und Einschränkungen in der Entwicklung, berichtet Huemer. „Durch die neuen medizinischen Möglichkeiten können wir das deutlich in Kontrolle halten.“
Grundsätzlich bedeutet eine juvenile idiopathische Arthritis nicht den Beginn einer lebenslangen Rheuma-Erkrankung, erklärt Huemer. „Sie kann austherapiert werden und es besteht eine große Chance, dass das Kind die chronische Gelenksentzündung nicht bis ins Erwachsenenalter mitnimmt.“ Die Prognose hängt allerdings vom Subtyp der juvenilen idiopathischen Arthritis ab. „Ein Kind mit Oligoarthritis hat eine 80-prozentige Chance, diese bis ins Erwachsenenalter hinter sich zu bringen. Aber Patienten mit einer Rheumafaktor-positiven Polyarthritis haben eine unter zehnprozentige Chance einer anhaltenden Remission“, betont Skrabl-Baumgartner.
Dass sich die Prognose der betroffenen Kinder in den vergangenen 20 Jahren eklatant verbessert hat, ist laut Skrabl-Baumgartner neben der Einführung von Biologicals auf mehrere Faktoren zurückzuführen: das wachsende Bewusstsein, dass auch Kinder an Rheuma erkranken können, die Etablierung spezialisierter Einrichtungen, an die Patienten frühzeitig zugewiesen werden und den damit zusammenhängenden raschen Zugang zu hocheffektiven Medikamenten.
In den spezialisierten Einrichtungen werden Kinder mit Rheuma von einem breiten Team betreut, das neben Kinderrheumatologen auch Physio- und Ergotherapeuten, Kinderorthopäden, Uveitis-Spezialisten und Psychologen umfasst. Die physikalische Therapie zielt vor allem auf die Verbesserung beziehungsweise die Vorbeugung von Bewegungsein schränkungen ab. Viele Rheuma-Patienten werden multi disziplinär betreut. Dermatologen werden für die Betreuung von Schnittstellenpatienten wie zum Beispiel mit Psoriasis benötigt. „Wir wissen heute auch, dass Kinder mit Rheuma ein erhöhtes Risiko für weitere Autoimmunerkrankungen wie chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Typ‑1 Diabetes haben, sodass sie kooperativ behandelt werden müssen“, berichtet Skrabl-Baumgartner.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 /25.04.2021