Ger­ia­trie & Phar­ma­zie: Zwi­schen Über- und Unterversorgung

10.11.2021 | Medizin

Tritt bei mul­ti­mor­bi­den über 65-Jäh­ri­gen zusätz­lich Frailty auf, beträgt die Lebens­er­war­tung noch höchs­tens zehn Jahre. Stürze als Neben­wir­kun­gen der Poly­me­di­ka­tion sind min­des­tens ebenso pro­ble­ma­tisch wie die medi­ka­men­töse Unter­ver­sor­gung etwa bei der Alters­epi­lep­sie. Und: Nahezu alle Bewoh­ner von Alters- und Pfle­ge­hei­men sind bei der Auf­nahme man­gel- oder unterernährt.
Manuela‑C. War­scher

Etwa ein Drit­tel der über 70-Jäh­ri­gen lei­det an zumin­dest fünf behand­lungs­be­dürf­ti­gen Erkran­kun­gen; bei den über 85-Jäh­ri­gen sind es sogar 50 Pro­zent. In der Not­auf­nahme sind ältere Per­so­nen Hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten mit einer lan­gen Auf­ent­halts­dauer und einer hohen Wahr­schein­lich­keit für eine län­gere Hos­pi­ta­li­sie­rung oder Insti­tu­tio­na­li­sie­rung. Neben dem eigent­li­chen Lebens­al­ter wirkt sich vor allem das bio­lo­gi­sche Alter signi­fi­kant auf Dia­gno­sen und The­ra­pien aus. Um es zu erfas­sen, bezeich­net ‚Frailty‘ ein über die Hin­fäl­lig­keit der Gebrech­lich­keit hin­aus­ge­hen­des mul­ti­di­men­sio­na­les ger­ia­tri­sches Syn­drom. Es kenn­zeich­net eine erhöhte „Ver­letz­bar­keit älte­rer Men­schen gegen­über Sekun­där­er­eig­nis­sen“, so Univ. Prof. Regina Rol­ler-Wirns­ber­ger von der Abtei­lung für Innere Medi­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Tref­fen Komor­bi­di­tä­ten und Frailty auf­ein­an­der, ver­rin­gert dies die Lebens­er­war­tung von Pati­en­ten zwi­schen 65 und 90 Jah­ren um bis zu zehn Jahre, wie rezente Stu­dien bele­gen. Die frü­hest­mög­li­che Erfas­sung von Frailty bei Betrof­fe­nem mit­tels ger­ia­tri­schem Assess­ment bil­det die Basis für das ent­spre­chende Therapieangebot.

Soma­ti­sche Sturz-Ursachen

Frailty geht häu­fig mit einem erhöh­ten Sturz­ri­siko und nach­fol­gen­dem Auto­no­mie­ver­lust ein­her, erklärt Rol­ler-Wirns­ber­ger. Ältere Per­so­nen selbst geben an, dass ihre Herz­er­kran­kung (76 Pro­zent) sowie Seh- und Hör­stö­run­gen (65 Pro­zent) Risi­ko­fak­to­ren für einen Sturz seien. Letzt­lich haben 20 bis 30 Pro­zent die­ser Stürze mit­tel­schwere bis schwere Ver­let­zun­gen zur Folge. Aus der Gang­un­si­cher­heit wird dann aus Angst vor bereits erleb­ten Stür­zen eine selbst auf­er­legte Gei­sel­haft in den eige­nen vier Wän­den inklu­sive sozia­ler Iso­lie­rung und Ver­ein­sa­mung. „Und Ein­sam­keit ist einer der stärks­ten Prä­dik­to­ren für einen raschen Tod“, so Rol­ler-Wirns­ber­ger. Um die­sen Teu­fels­kreis zu durch­bre­chen, ist der All­ge­mein­me­di­zi­ner im Sturz­ver­mei­dungs-Kon­text beson­ders gefragt. Denn es gehe pri­mär darum, die soma­ti­schen Ursa­chen für einen Sturz auf­zu­de­cken, erklärt Rol­ler-Wirns­ber­ger. „Wenn jemand in der Nacht stürzt, weil er im Dun­keln auf dem Weg zur Toi­lette nicht genü­gend gese­hen hat, dann muss abge­klärt wer­den, warum der Pati­ent inkon­ti­nent ist und wie nächt­li­ches Her­um­ir­ren ver­mie­den wer­den könnte.“ Bei der nach­fol­gen­den Inter­ven­tion zur Sturz­ver­mei­dung könnte kon­se­quen­ter­weise die Ein­nahme der Diure­tika zeit­lich frü­her ange­setzt und eine bewusste Bla­sen­ent­lee­rung um 17 Uhr ange­ord­net wer­den oder – je nach Grund­er­kran­kung – über­haupt abge­setzt wer­den. Gene­rell müsse die Arz­nei­mit­tel­über­prü­fung bei sturz­ge­fähr­de­ten Per­so­nen im Zen­trum der Abklä­rung ste­hen, bestä­tigt Georg Pin­ter vom Zen­trum für Alters­me­di­zin des Kli­ni­kums Kla­gen­furt, da „bei­spiels­weise Ben­zo­dia­ze­pine sturz­aus­lö­send sind“; ebenso erhöh­ten auch Fen­tanyl-Pflas­ter das Risiko „um das Dop­pelte“. Sie soll­ten – wenn sie den­noch not­wen­dig sind – durch Mor­phine ersetzt wer­den. „Buprenor­phin bei­spiels­weise redu­ziert Stürze“, so Pinter.


Ger­ia­tri­scher Konsiliardienst

Der Ger­ia­tri­sche Kon­si­li­ar­dienst (GEKO) opti­miert die medi­zi­nisch­pfle­ge­ri­sche Ver­sor­gungs­qua­li­tät von ger­ia­tri­schen Pati­en­ten in Pfle­ge­hei­men. Dabei berät der GEKO den Haus­arzt bei der Betreu­ung der Heim­be­woh­ner zu spe­zi­fi­schen ger­ia­tri­schen Fra­ge­stel­lun­gen und hält auf Ansu­chen des Haus­arz­tes pati­en­ten­be­zo­gene Kon­sile ab. Ziel ist es, sta­tio­näre Auf­nah­men und die belas­ten­den Kran­ken­haus­trans­porte zu ver­mei­den. Bei einer Befra­gung hoben Kärnt­ner All­ge­mein­me­di­zi­ner die erfolg­rei­che Zusam­men­ar­beit mit der GEKO ins­be­son­dere bei der Wund­ver­sor­gung, Herz­in­suf­fi­zi­enz, der Poly­me­di­ka­tion und in Pal­lia­tiv­si­tua­tio­nen her­vor. Der­zeit gibt es diese Dienste in der Stei­er­mark, Kärn­ten und vor­aus­sicht­lich in zwei Jah­ren auch in Wien.

Der ger­ia­tri­sche Schmerzpatient

Bei hoch­gra­dig demen­ten Pati­en­ten wird der Schmerz in Form von Befra­gun­gen und diver­sen Instru­mente wie der Dolo­p­lus-Skala gemes­sen. Dabei wird beob­ach­tet, wie sich der Pati­ent ver­hält, ob er Gri­mas­sen schnei­det bezie­hungs­weise ob er den Schmerz durch Stöh­nen ver­ba­li­siert, um dar­auf auf­bau­end die Schmerz­stärke zu bestim­men. Eine Punk­te­be­wer­tung ab drei zieht eine medi­ka­men­töse The­ra­pie nach sich. Bei der Schmerz­the­ra­pie hat sich im „kon­ser­va­ti­ven und inva­si­ven Bereich Wesent­li­ches“ getan, betont Pin­ter. So wisse man heute, dass NSAR auf­grund der Kom­pli­ka­ti­ons­rate beson­ders sorg­sam ver­schrie­ben wer­den müss­ten. „Nur solange wie not­wen­dig und in Beglei­tung mit einem PPI. Eine Nie­ren- und Herz­schwä­che kön­nen sich durch NSAR ver­schlech­tern.“ Bei mit­tel­star­ken und star­ken Schmer­zen sei vor allem Met­ami­zol gut wirksam.


Poly­phar­ma­zie vs. Unterversorgung

44 Pro­zent der männ­li­chen und 57 Pro­zent der weib­li­chen Pati­en­ten über 65 Jah­ren neh­men fünf oder mehr Arz­nei­mit­tel ein. Nach­dem ältere Per­so­nen eine erhöhte Rate an Neben­wir­kun­gen und eine ver­min­derte Homöostase zei­gen, kommt es zu einer Prä­va­lenz von uner­wünsch­ten Wir­kun­gen von bis zu 80 Pro­zent. The­ra­pie­ab­brü­che und erhöhte Mor­ta­li­tät sind häu­fig die Fol­gen. „Poly­phar­ma­zie ist eine Her­aus­for­de­rung, die in der all­ge­mein­me­di­zi­ni­schen Pra­xis häu­fig schwer zu bewäl­ti­gen ist. Um die Inter­ak­tio­nen diver­ser Arz­nei­mit­tel über­bli­cken zu kön­nen, kann zum Bei­spiel der ger­ia­tri­sche Kon­si­li­ar­dienst, der den Fokus gezielt auf die wich­tigs­ten Inter­ak­tio­nen rich­tet, die die Inter­ak­ti­ons­soft­ware aus­wirft, unter­stüt­zen“, unter­streicht Prof. Gerald Ohren­ber­ger vom Haus der Barm­her­zig­keit in Wien. Das Wis­sen um die Wirk­sam­keit von Arz­nei­mit­teln und „deren Gren­zen“ ermög­li­che näm­lich den opti­mier­ten Ein­satz. „Der schwie­rige alte Pati­ent oder der Pati­ent mit Delir muss nicht immer mit Arz­nei­mit­teln sediert wer­den. Häu­fig machen Maß­nah­men wie Anpas­sung des Tag-Nacht-Rhyth­mus oder Opti­mie­rung von Geräusch­ku­lis­sen, Licht oder Bio­rhyth­mik die medi­ka­men­töse The­ra­pie über­flüs­sig“, betont Ohren­ber­ger. Beim Imp­fen aller­dings rät der Experte zu einem Mehr. „Beim Imp­fen gilt: regel­mä­ßig, früh und viel – also alters­an­ge­passt. Sowohl die Influ­enza-Imp­fung als auch die FSME-Imp­fung sind in Alters­do­sie­run­gen erhält­lich oder für kür­zere Impf­in­ter­valle erprobt.“ Auch müsse drin­gend eine gezielte und flä­chen­de­cken­dere Osteo­po­rose-The­ra­pie mit Bis­phos­pho­na­ten for­ciert wer­den, sagt Pin­ter. Der­zeit sind weni­ger als 20 Pro­zent der Osteo­po­rose-Pati­en­ten ent­spre­chend versorgt.

Einen tie­fe­ren Ein­blick in den Zusam­men­hang zwi­schen Arz­nei­mit­tel­ein­nahme und soma­ti­schen Beschwer­den geben Arz­nei­mit­tel-Clus­ter in Hei­men. Dem­nach kön­nen beson­ders häu­fige Anti­bio­tika-Ver­schrei­bun­gen ent­we­der auf „zahl­rei­che Harn­wegs­in­fekte, die sich rezi­di­vie­rend ent­wi­ckeln“ oder den Man­gel eines „geschul­ten Kathe­ter-Manage­ments“ hin­deu­ten. „Allein über die Pfle­ge­schu­lung las­sen sich in die­sem Fall gezielt Arz­nei­mit­tel redu­zie­ren“, erklärt Ohren­ber­ger. Ande­rer­seits sei ein Zuwe­nig an Ver­schrei­bun­gen bestimm­ter Arz­nei­mit­tel­grup­pen alar­mie­rend. So falle bei unge­fähr einem Drit­tel der Pfle­ge­heime eine unter­durch­schnitt­li­che Ver­schrei­bung von Anti­epi­lep­tika auf. Den Grund dafür ortet Ohren­ber­ger in der Unter­dia­gnose der Alters­epi­lep­sie, da ihr pri­mä­res Sym­ptom – Däm­mer­zu­stände – eher als Alters­er­schei­nung und nicht als Hin­weis auf eine mög­li­che Epi­lep­sie gewer­tet werde.


Tipps für die Praxis

  • Vit­amin D
    Ledig­lich 13 Pro­zent der zwi­schen 75- und 100-Jäh­ri­gen haben einen Spie­gel über 30 ng/​ml; davon neh­men 70 Pro­zent Vit­amin D ein. -> Sub­sti­tu­tion drin­gend emp­foh­len. -> Posi­tiv für Mus­ku­la­tur und Sta­bi­li­tät; Reduk­tion des Sturz-Risikos.
  • Bis­phos­pho­nate
    Nur 20 Pro­zent der Osteo­po­rose-Pati­en­ten haben eine Bis­phos­pho­nat-The­ra­pie.  Spe­zi­fi­sche Osteo­po­rose-The­ra­pie drin­gend empfohlen!
  • Ben­zo­dia­ze­pine und Morphine
    Um Stürze zu ver­mei­den, Mor­phine ein­set­zen. Ben­zo­dia­ze­pine und Fen­tanyl-Pflas­ter erhö­hen das Sturz­ri­siko um das Doppelte.
  • Milch & Kakao
    Lie­fern Eiweiß und Fett -> Ideal für ger­ia­tri­sche Patienten.
  • Light Pro­dukte & Salat
    Soll­ten eher ver­mie­den wer­den, denn sie die­nen dem Kör­per kaum als Brenn­stoff oder Bausteine.

Frailty-Kon­zepte

In Öster­reich sind elf Pro­zent der über 64-Jäh­ri­gen von „Frailty“ betrof­fen; etwas mehr als 40 Pro­zent die­ser Alters­gruppe befin­den sich in einer Frailty-Vorstufe.

Aktu­ell domi­nie­ren zwei Frailty-Konzepte:

  1. Beim Kon­zept der psy­chi­schen Frailty wer­den eine redu­zierte objek­tive und sub­jek­tive Leis­tungs­fä­hig­keit und ein Gewichts­ver­lust ermit­telt. (nach Fried)
  2. Beim Kon­zept der Defi­zit-Akku­mu­la­tion wer­den zusätz­lich soziale und kogni­tive Fak­to­ren sowie die Mor­bi­di­tät erfasst. (nach Rockwood).

Milch & Kakao gegen Mangelernährung

90 bis 100 Pro­zent der Bewoh­ner von Alters- und Pfle­ge­hei­men sind bei Auf­nahme in irgend­ei­ner Form man­gel- und unter­ernährt, erklärt Ohren­ber­ger. Damit wird auch das Anspre­chen auf Arz­nei­mit­tel signi­fi­kant redu­ziert. „Mit kalo­rien- und eiweiß­rei­cher Kost kann man hier gegen­steu­ern“, so Ohren­ber­ger. Vor allem auf­grund des Ver­lus­tes des Geschmacks­inns begin­nen ältere Per­so­nen, sich ein­sei­tig zu ernäh­ren. „Sie grei­fen häu­fig auf süße Spei­sen zurück, da sie süß noch am ehes­ten schme­cken. Wer also einem älte­ren Men­schen Kakao oder Milch zu trin­ken gibt, hat ihn eigent­lich gut ver­sorgt, denn damit erhält er sowohl Fett als auch Eiweiß.“ Wenn der unter­ernährte Pati­ent näm­lich pri­mär „gesun­des Essen“ wie zum Bei­spiel Gemüse und Fleisch bekommt, dann „ver­schwen­det der Kör­per das Pro­tein zunächst als Brenn­stoff und nicht als Bau­stein“, erklärt Ohren­ber­ger. Daher soll­ten Salate oder Light-Pro­dukte mög­lichst vom Spei­se­plan des ger­ia­tri­schen Pati­en­ten gestri­chen wer­den. Spe­zi­el­les Augen­merk sollte aller­dings auf die Sub­sti­tu­tion von Vit­amin D gelegt wer­den. Zah­len aus Kla­gen­furt zei­gen näm­lich, dass bei im Durch­schnitt 88-jäh­ri­gen Pati­en­ten mit einer Frak­tur ledig­lich 13 von 200 Pati­en­ten einen Vit­amin D‑Spiegel von über 30 ng/​ml auf­wei­sen. „Davon waren aber bereits 70 Pro­zent sub­sti­tu­iert“, betont Pin­ter. Zwei Drit­tel wie­sen Werte unter 20 auf; ledig­lich zehn Pro­zent wur­den mit Vit­amin D sub­sti­tu­iert. „Der Haus­arzt sollte unbe­dingt Vit­amin D‑Präparate ver­schrei­ben, weil damit auch die Mus­ku­la­tur und die Sta­bi­li­tät unter­stützt wer­den“, bekräf­tigt Pinter.

Pin­ter macht auch auf zwei spe­zi­elle Boards auf­merk­sam, die in Kärn­ten ein­ge­rich­tet wur­den: So unter­stüt­zen das Poly­phar­ma­zie­board des Kli­ni­kums Kla­gen­furt und des Lan­des­kran­ken­haus Vil­lach den All­ge­mein­me­di­zi­ner bei Arz­nei­mit­tel­fra­gen. Das wöchent­lich tagende Team aus Neu­ro­lo­gen, Psych­ia­tern, Kar­dio­lo­gen, Geria­tern und Phar­ma­zeu­ten gibt Emp­feh­lun­gen zur Ver­mei­dung von Arz­nei­mit­tel­in­ter­ak­tio­nen ab. Bei kom­ple­xen und schwie­ri­gen Situa­tio­nen wie­derum kön­nen sich nie­der­ge­las­sene All­ge­mein­me­di­zi­ner an das Ethik­board wen­den. Dort wer­den neben pal­lia­ti­ven auch schwer zu lösende Situa­tio­nen in Pfle­ge­hei­men oder bei der Pflege zu Hause dis­ku­tiert. Die Emp­feh­lun­gen umfas­sen auch juris­ti­sche Aspekte.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2021