Bei bis zu 40 Prozent aller Menschen mit Diabetes mellitus kommt es zum Diabetes-Distress – eine durch die Erkrankung bedingte starke emotionale und kognitive Belastung. Darüber hinaus kann ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus auch ein Hinweis auf eine Depression sein.
Sophie Fessl
Die Diagnose Depression ist bei Menschen mit Diabetes mellitus etwa doppelt so häufig wie in der Vergleichsbevölkerung: Rund 19 bis 20 Prozent der Typ 2‑Diabetiker leiden an einer Depression; zum Vergleich: In der Normalbevölkerung sind es zwölf Prozent. Unter Typ 1‑Diabetikern leiden zwölf Prozent an einer Depression, während bei etwa fünf bis sieben Prozent der Vergleichsbevölkerung eine Depression diagnostiziert wird. Häufig werden noch höhere Zahlen berichtet, erläutert Heidemarie Abrahamian von der Internistischen Abteilung der Klinik Penzing in Wien. „Über 30 Prozent der Diabetes-Patienten zeigen Symptome einer Depression oder einer Angststörung, ohne eine Depression zu entwickeln. Einerseits wird oft ‚Diabetes-Distress‘ mit Depression verwechselt, andererseits werden Angststörungen irrtümlicherweise als Depression diagnostiziert.“
Diabetes-Distress tritt bei bis zu 40 Prozent aller Menschen, die an Typ 1- und Typ 2‑Diabetes leiden, auf. „Die Herausforderung, mit dem Diabetes umzugehen, bringt viele Patienten in Stress, der zu einer Überforderung führt. Der Begriff ‚Diabetes Distress‘ umfasst diese starke emotionale und kognitive Belastung.“ Die Symptome des Diabetes-Distress sind Rückzug, Freudlosigkeit und Lustlosigkeit. Allerdings erfüllen Patienten mit Diabetes-Distress noch nicht die Kriterien einer Depression. „Es ist eine leichtere Form der psychischen Störung, die aber letztlich in eine Depression übergehen kann. Vor allem dann, wenn es nicht gelingt, den Diabetes in den Alltag zu integrieren und Ängste in Bezug auf Diabetes zu bewältigen.“
Wenn Patienten unter Diabetes-Distress leiden, ist eine Vulnerabilität vorhanden, die zur Entstehung einer Depression führen kann. In verschiedenen Ansätzen wird versucht, die Ursache für die häufigere Diagnose von Depression bei Diabetes-Patienten zu begründen. „Neue Ansätze sehen eine Erkrankung der Gefäße im Gehirn im Sinne einer Mikroangiopathie, wie sie bei Menschen mit Diabetes auch in Auge und Niere vorkommt, als Mit-Ursache einer Depression.“ Eine weitere wichtige Erklärung zur Pathophysiologie ist die dysfunktionale Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse mit Erhöhung des Cortisol-Spiegels. „Auch durch den Stress im Rahmen der Anforderungen des Selbstmanagements ist der Cortisol-Spiegel erhöht und das sympathische Nervensystem überaktiviert. Beide aktivierten Hormon-Systeme wirken im weiteren Sinn begünstigend für das Auftreten einer psychischen Störung.“ Eine weitere Hypothese basiert auf der Erhöhung des Interleukin-Spiegels bei Diabetikern, die die Entstehung einer Depression fördern könnte. Besonders die Langzeit-Aktivierung des neuroendokrinen Stress-Systems ist laut Abrahamian ungünstig, da sie neben psychischen Symptomen auch zu körperlichen Problemen führt.
„Stress ist die Kernproblematik“, betont auch Univ. Prof. Hermann Toplak von der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie der Medizinischen Universität Graz. „Gerade das menschliche Ernährungs- und Appetitverhalten ist durch stressbedingten Kontrollverlust geprägt.“ Stress, Frustration und Probleme würden zu einem Verlust der Kontrolle über das Appetitverhalten führen, wodurch Ernährungsempfehlungen nicht mehr umgesetzt werden können. Auch die korrekte Durchführung der Diabetestherapie würde unter Stress, Kontrollverlust und kognitiven Leistungsdefiziten leiden. „Unter Stress kann das, was in einer Diabetes-Schulung gelernt wurde, nicht richtig umgesetzt werden.“ Erschwerend komme hinzu, dass psychogener Stress zu einem Hungergefühl ohne wesentlichen Energieverbrauch führt. „Wenn ein Patient mit Gewichtszunahme kommt, sollte daher nicht gefragt werden, was der Patient gegessen hat, sondern warum er es gegessen hat. Warum kam es zum Kontrollverlust?“
Bei Diabetes-Patienten mit Depression ist die Therapieadhärenz oft schlecht. Die Antriebslosigkeit und der Motivationsverlust betreffen auch die Diabetes-Therapie, für die keine Energie mehr aufgebracht werden kann. Durch die schlechte Einstellung des Blutzuckers treten die bekannten Spätschäden eines Diabetes mellitus früher auf – etwa an Nerven, Herz und Gefäßen. Ebenso ist auch die Mortalität im Vergleich zu Diabetikern ohne Depression signifikant erhöht.
Schlechte Adhärenz als Hinweis
Eine schlechte Diabetes-Einstellung kann daher auch Hinweis auf eine Depression geben. Abrahamian rät dazu, bei Patienten mit schlechter Therapieadhärenz oder einer schlechten Einstellung, für die keine Erklärung gefunden wird, gezielt nach einer Depression zu fragen. Zur ersten Einschätzung können zwei Fragen dienen:
- Gab es in den letzten vier Wochen eine Zeitspanne, wo Sie sich nahezu jeden Tag niedergeschlagen, traurig und hoffnungslos fühlten?
- Gab es in den letzten vier Wochen eine Zeitspanne, wo Sie das Interesse an Tätigkeiten verloren haben, die Ihnen sonst Freude machen?
„Werden beide Fragen mit Ja beantwortet und ein durchgehender Zeitraum von mindestens zwei Wochen angegeben, so ist das hinweisend auf eine mögliche psychische Beeinträchtigung des Menschen“, erläutert Abrahamian, die in dem Fall zu einer weiteren Abklärung rät. Auch der Versuch, mit Antidepressiva die Symptome zu verbessern, ist in vielen Fällen gerechtfertigt. Im Rahmen eines Screenings nach Depression sollten die genannten Fragen zumindest einmal im Jahr gestellt werden – vor allem bei unerklärlicher schlechter Therapieadhärenz.
„Mit SSRI oder auch SNRI kann der Stimmungsgrad gehoben werden, sodass der Patient wieder compliant in Bezug auf die Diabetes-Therapie wird. Allerdings sollten Psychopharmaka zielorientiert und eingebunden in eine entsprechende Betreuung eingesetzt werden“, betont Toplak. Oft reiche eine niedrige Dosis der medikamentösen Therapie aus. „Unser Ziel ist, dass der Mensch wieder in die Bereitschaft kommt, die Diabetes-Therapie durchzuführen, die ja letztlich eine Selbsttherapie ist.“
Begleitend zur pharmakologischen Therapie sollten Psychotherapie, Gesprächstherapie oder Verhaltenstherapie eingesetzt werden. Bei milderen Formen der Depression kann auch ein psychisches Entlastungsgespräch helfen. Dabei sollten mit dem Patienten Strategien gefunden werden, die ihn zur Ruhe bringen oder mit denen er seine Situation bewältigen kann, berichtet Toplak aus der Praxis. „Weniger Essen und mehr Bewegung ist die grundsätzliche Empfehlung. Aber aus unterschiedlichen Gründen können sich nicht alle daran halten. Es gilt, den Patienten praxisorientiert und individuell Strategien aufzuzeigen, die diese auch durchführen können.“
Abgrenzung zur Angststörung
Eine mögliche Depression müsse auch von einer Angststörung abgegrenzt werden, betont Abrahamian. Insbesondere muss zwischen einer generalisierten Angststörung und einer Panikstörung unterschieden werden. Evaluierte Screening-Fragen stehen zur Verfügung; diese sind allerdings zeitaufwändig. Wenn Patienten über Angst oder Panik berichten und Hinweise auf eine generalisierte Angststörung oder eine Panikstörung vorliegen, rät Abrahamian daher zu zwei Fragen:
- „Haben Sie plötzlich Anfälle, bei denen Sie unter Angst und Schrecken stehen, und bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot oder Todesangst leiden?“ (bei Verdacht auf eine Panikstörung)
- „Fühlen Sie sich nervös oder angespannt, machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen?“ (bei Verdacht auf eine generalisierte Angststörung)
Auch bei Vorliegen einer Angststörung kann es zu einer schlechten Therapieadhärenz kommen. „Psychische Störungen vertragen sich nicht gut mit Diabetes, da durch die Störung der Fokus auf das Selbstmanagement negativ beeinflusst wird“, berichtet Abrahamian.
Schwerwiegende Angstsymptome können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. So berichtet Abrahamian von Patienten, die konkrete Ängste vor Hypoglykämien oder vor Spätschäden haben. „Aus einer übertriebenen Angst vor Spätschäden versuchen sie, ihren Zucker extrem tief zu halten. Diese Überreaktion auf eine massive Angst kann auch gefährlich sein. Es können schwere Hypoglykämien auftreten.“ Auch bei Diabetes-Patienten mit einer generalisierten Angststörung oder einer Panikstörung können SSRI oder SNRI zur Behandlung eingesetzt werden; ebenso auch Pregabalin.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 11 /10.06.2021