Der­ma­to­lo­gie: Laser bei Naevi flammei

17.08.2021 | Medi­zin

Auch wenn die Anwen­dung schmerz­haft ist: Der gepulste Farb­stoff­la­ser ist Gold­stan­dard bei der Behand­lung von Naevi flammei. Die etwa bei atro­phen Nar­ben ein­ge­setz­ten che­mi­schen Pee­lings wie­derum sind ebenso effek­tiv, jedoch eine Grat­wan­de­rung, was die Dosie­rung betrifft.
Syl­via Metenczuk

Der große Vor­teil der in den letz­ten Jah­ren ein­ge­setz­ten Laser ist die scho­nende, nicht-abla­­tive Behand­lungs­tech­nik. „Es ent­steht bei kor­rek­ter Anwen­dung weder eine Wunde noch eine Narbe“, erklärt Univ. Prof. Harald Maier von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie am AKH Wien. Bei der Behand­lung von Naevi flammei sei seit mehr als zwei Jahr­zehn­ten der gepulste Farb­stoff­la­ser Gold­stan­dard. Diese Laser ermög­licht die gezielte Ent­fer­nung von bestimm­ten Haut­struk­tu­ren wie etwa erwei­ter­ten Blut­ge­fä­ßen – weit­ge­hend ohne Schä­di­gung der Umge­bung (selek­tive Pho­to­ther­mo­lyse). Dabei wird das Licht des Lasers opti­mal vom Ziel­chro­mo­phor – im Falle eines Blut­ge­fä­ßes Hämo­glo­bin – absor­biert, damit sich genü­gend Hitze für des­sen Zer­stö­rung bildet.

Quan­ten­sprung selek­tive Photothermolyse

Die Ein­füh­rung der selek­ti­ven Pho­to­ther­mo­lyse bedeu­tete einen Quan­ten­sprung in der der­ma­to­lo­gi­schen Laser­the­ra­pie. Bis in die 1990er Jahre wur­den Gefäß­lä­sio­nen mit abla­ti­ven Lasern (Kupferdampf‑, Argon‑, CO2-Laser) behan­delt. Diese Laser­ty­pen führ­ten bei der Behand­lung von Feu­er­ma­len zu uner­wünsch­ter Nar­ben­bil­dung. Nicht so beim Farb­stoff­la­ser, der auch lau­fend tech­no­lo­gisch wei­ter­ent­wi­ckelt wird. Neuere Geräte über­zeu­gen gegen­über den Vor­läu­fer­mo­del­len mit weni­ger Begleit­re­ak­tio­nen und sind effektiver.

Die selek­tive Pho­to­ther­mo­lyse habe sich – so Maier – in vie­len Stu­dien als sicher und neben­wir­kungs­arm erwie­sen. Die Anwen­dung selbst jedoch ist schmerz­haft: Immer­hin tref­fen meh­rere hun­dert Grad Cel­sius auf das Kör­per­ge­webe. Bei Kin­dern wird diese Art der Laser­the­ra­pie daher unter Voll­nar­kose durch­ge­führt; bei Erwach­se­nen mit Ober­flä­chen­an­äs­the­sie und Kalt­luft­ge­bläse. Ansons­ten gäbe es aber „keine alters­mä­ßi­gen Beschrän­kun­gen“, so der Experte. Babys könn­ten „ab dem ers­ten Lebens­tag behan­delt“ wer­den. Feu­er­male benö­tig­ten für eine signi­fi­kante Auf­hel­lung in der Regel meh­rere Laserbehandlungen.

Die röt­li­chen Haut­ver­fär­bun­gen ent­ste­hen durch erwei­terte Haut-Kapil­la­­ren. Die Naevi sind bei der Geburt vor­han­den. In der Regel haben Naevi flammei aber keine Wachs­tums­ten­denz; das heißt: Sie wach­sen „nur“ pro­por­tio­nal zum kör­per­li­chen Wachs­tum, bil­den sich aber auch nicht zurück. Erst nach der Puber­tät kön­nen man­che Feu­er­male erha­ben werden.

Aus­bil­dung und Erfah­rung entscheidend

Essen­ti­ell für den The­ra­pie­er­folg sind Aus­bil­dung und Erfah­rung des behan­deln­den Arz­tes. „Der Ein­satz des Farb­stoff­la­sers setzt große Erfah­rung vor­aus“, betont Maier. Beson­ders bei der Dosis der Licht­ener­gie sei Vor­sicht gebo­ten. Laser­strah­len kön­nen bei fal­scher Anwen­dung zu Ver­bren­nun­gen füh­ren. Und: Nicht jedes Feu­er­mal spricht gleich gut auf die Behand­lung an. So zei­gen Laser­be­hand­lun­gen bei­spiels­weise auf der Ober­lippe und Nase weni­ger Wir­kung. Mit etwa drei Mil­li­me­tern hat der Farb­stoff­la­sers eine rela­tiv geringe Ein­dring­tiefe. Tie­fer lie­gende Gefäße oder sol­che mit einem stär­ke­ren Kali­ber wer­den mit dem Nd:YAG-Laser, einem Fest­kör­per­la­ser mit einer Wel­len­länge von 1.064 nm, behandelt.

Im Gegen­satz zu Feu­er­ma­len han­delt es sich bei infan­ti­len Häma­n­gio­men um echte, gut­ar­tige Gefäß­tu­more. Haupt­ri­si­ko­fak­to­ren für die Ent­ste­hung sind Früh­ge­burt­lich­keit, das Geschlecht (mehr Frauen erkran­ken) sowie fami­liäre Häu­fung. „Der Farb­stoff­la­ser hat spe­zi­ell bei der Behand­lung von Häma­n­gio­men in einem frü­hen Sta­dium eine beson­ders gute Wir­kung. In die­sem Sta­dium ist nur eine geringe Ein­dring­tiefe not­wen­dig“, erklärt Maier. Und wei­ter: „Die Behand­lung von Blut­schwäm­m­chen in der Früh­phase ist des­halb wich­tig, weil es im Gegen­satz zu Feu­er­ma­len bei Blut­schwäm­m­chen zu einem raschen, über­pro­por­tio­na­len Wachs­tum kom­men kann.“ Kin­der­ärzte soll­ten Kin­der mit Häma­n­gio­men rasch über­wei­sen, so Maier. „75 Pro­zent der Häma­n­giome ent­ste­hen näm­lich am Kopf bezie­hungs­weise Hals. Neben kos­me­ti­schen Beein­träch­ti­gun­gen kann es hier auch zu funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen kom­men.“ Beson­ders bei Hoch­­­ri­­siko-Blu­t­­schwäm­­­m­chen wie seg­menta­len Häma­n­gio­men im Gesicht und an den Kör­per­öff­nun­gen wie zum Bei­spiel am Auge ist eine frühe Inter­ven­tion indi­ziert. „Der Farb­stoff­la­ser ist grund­sätz­lich über­all ein­setz­bar. Es gibt keine Kör­per­re­gion, die ent­spre­chend geschützt a priori von einer Laser­the­ra­pie aus­ge­nom­men ist“, so Maier wei­ter. Neben dem Ein­satz des in der Anschaf­fung teu­ren Farb­stoff­la­sers – die Kos­ten lie­gen zwi­schen 50.000 und 60.000 Euro – kön­nen bei infan­ti­len Häma­n­gio­men auch noch die Kryo­the­ra­pie und die topi­sche oder sys­te­mi­sche Anwen­dung von Beta­blo­ckern zum Ein­satz kommen.

Bei der Behand­lung von Nar­ben sieht Univ. Prof. Daisy Kopera von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie und Venero­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz Kor­ti­son in kris­tal­lo­ider Form als „State-of-the-art“ an. „Das ist die beste Methode beson­ders bei der Behand­lung von hyper­tro­phen Nar­ben“, bestä­tigt Kopera. Dabei wird Triamci­no­lo­na­ce­tonid intralä­sio­nal, das heißt direkt in das Nar­ben­ge­webe gespritzt. Kris­tall­kor­ti­son bremst die kör­per­ei­gene Immun­ab­wehr und wirkt atro­phi­sie­rend. Nach weni­gen Behand­lungs­ein­hei­ten kommt es zur Rück­bil­dung der Rötung und Ver­di­ckung der Wuche­rung; die Narbe wird fla­cher. Die Behand­lung – sie erfolgt in der Regel ohne Lokal­an­äs­the­sie – ist aller­dings schmerzhaft.

Alter­na­tiv: chir­ur­gi­sche Entfernung

Dane­ben gibt es die Mög­lich­keit der chir­ur­gi­schen Nar­­ben-Ent­­­fer­­nung – spe­zi­ell bei Keloiden. Auch hier zeigt sich Kopera skep­tisch: „Diese über­schie­ßende Nar­ben­bil­dung beginnt nach der Ope­ra­tion eines Keloids häu­fig wie­der, erneut zu wuchern. Die Gründe dafür sind unbe­kannt.“ Auch müsse man abwä­gen, ob der chir­ur­gi­sche Ein­griff ver­hält­nis­mä­ßig zur oft mini­ma­len Größe der Nar­ben ist. Keloide fin­den sich vor allem präs­ter­nal und an den Schultern.

Bei Feu­er­ma­len sieht Kopera ebenso wie Maier den gepuls­ten Farb­stoff­la­ser als kon­kur­renz­los. Bei der Behand­lung von Nar­ben ist sie jedoch von der Wirk­sam­keit des Lasers nicht über­zeugt – im Gegen­teil. „Die Erwar­tungs­hal­tung der Pati­en­ten beim Laser ist viel zu groß. Das Ver­schwin­den der Narbe quasi wie durch Zau­ber­hand ist völ­lig unrea­lis­tisch“. Nar­ben seien kom­plexe Gebilde. Sie mit Lasern zu behan­deln sei à la longue „schwie­rig und frus­tran“, so Kopera.

Vor­sicht gebo­ten sei auch bei che­mi­schen Pee­lings, die vor allem mit guten Ergeb­nis­sen bei atro­phen Nar­ben wie etwa bei soge­nann­ten Pocken­nar­ben nach Akne im Gesicht ein­ge­setzt wer­den. Dabei wer­den Säu­ren wie etwa Sali­zyl­säure, Frucht­säure (AHA) oder Tri­chlores­sig­säure (TCA) ein­ge­setzt. Sie drin­gen auch in tie­fere Gewe­be­schich­ten ein und erzeu­gen dort eine ober­fläch­li­che Wunde. Dadurch wird die Haut zur Neu­bil­dung ange­regt; die Nar­ben abge­schwächt. Der Wir­kungs­grad ist dabei ska­lier­bar durch Fak­to­ren wie die Art und Kon­zen­tra­tion der Säure sowie den pH-Wert. Je nach Ein­dring­tiefe sind nur das Stra­tum cor­neum oder die gesamte Epi­der­mis betrof­fen. „Che­mi­sche Pee­lings sind – was die Dosie­rung betrifft – eine Grat­wan­de­rung“, so Kopera. „Wer­den sie zu hoch kon­zen­triert, drin­gen sie zu tief in die Haut ein. Ist die Dosis zu gering, wir­ken sie nicht“. Ent­schei­dend dabei sei ist die Erfah­rung des behan­deln­den Fach­arz­tes, wie Kopera betont. Was die Betrof­fe­nen dazu bei­tra­gen kön­nen: auf­merk­same Pflege nach dem Pee­ling, keine Sauna, keine schwere kör­per­li­che Anstren­gung und Vor­sicht bei Sonnenexposition.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2021