Auch wenn die Anwendung schmerzhaft ist: Der gepulste Farbstofflaser ist Goldstandard bei der Behandlung von Naevi flammei. Die etwa bei atrophen Narben eingesetzten chemischen Peelings wiederum sind ebenso effektiv, jedoch eine Gratwanderung, was die Dosierung betrifft.
Sylvia Metenczuk
Der große Vorteil der in den letzten Jahren eingesetzten Laser ist die schonende, nicht-ablative Behandlungstechnik. „Es entsteht bei korrekter Anwendung weder eine Wunde noch eine Narbe“, erklärt Univ. Prof. Harald Maier von der Universitätsklinik für Dermatologie am AKH Wien. Bei der Behandlung von Naevi flammei sei seit mehr als zwei Jahrzehnten der gepulste Farbstofflaser Goldstandard. Diese Laser ermöglicht die gezielte Entfernung von bestimmten Hautstrukturen wie etwa erweiterten Blutgefäßen – weitgehend ohne Schädigung der Umgebung (selektive Photothermolyse). Dabei wird das Licht des Lasers optimal vom Zielchromophor – im Falle eines Blutgefäßes Hämoglobin – absorbiert, damit sich genügend Hitze für dessen Zerstörung bildet.
Quantensprung selektive Photothermolyse
Die Einführung der selektiven Photothermolyse bedeutete einen Quantensprung in der dermatologischen Lasertherapie. Bis in die 1990er Jahre wurden Gefäßläsionen mit ablativen Lasern (Kupferdampf-, Argon-, CO2-Laser) behandelt. Diese Lasertypen führten bei der Behandlung von Feuermalen zu unerwünschter Narbenbildung. Nicht so beim Farbstofflaser, der auch laufend technologisch weiterentwickelt wird. Neuere Geräte überzeugen gegenüber den Vorläufermodellen mit weniger Begleitreaktionen und sind effektiver.
Die selektive Photothermolyse habe sich – so Maier – in vielen Studien als sicher und nebenwirkungsarm erwiesen. Die Anwendung selbst jedoch ist schmerzhaft: Immerhin treffen mehrere hundert Grad Celsius auf das Körpergewebe. Bei Kindern wird diese Art der Lasertherapie daher unter Vollnarkose durchgeführt; bei Erwachsenen mit Oberflächenanästhesie und Kaltluftgebläse. Ansonsten gäbe es aber „keine altersmäßigen Beschränkungen“, so der Experte. Babys könnten „ab dem ersten Lebenstag behandelt“ werden. Feuermale benötigten für eine signifikante Aufhellung in der Regel mehrere Laserbehandlungen.
Die rötlichen Hautverfärbungen entstehen durch erweiterte Haut-Kapillaren. Die Naevi sind bei der Geburt vorhanden. In der Regel haben Naevi flammei aber keine Wachstumstendenz; das heißt: Sie wachsen „nur“ proportional zum körperlichen Wachstum, bilden sich aber auch nicht zurück. Erst nach der Pubertät können manche Feuermale erhaben werden.
Ausbildung und Erfahrung entscheidend
Essentiell für den Therapieerfolg sind Ausbildung und Erfahrung des behandelnden Arztes. „Der Einsatz des Farbstofflasers setzt große Erfahrung voraus“, betont Maier. Besonders bei der Dosis der Lichtenergie sei Vorsicht geboten. Laserstrahlen können bei falscher Anwendung zu Verbrennungen führen. Und: Nicht jedes Feuermal spricht gleich gut auf die Behandlung an. So zeigen Laserbehandlungen beispielsweise auf der Oberlippe und Nase weniger Wirkung. Mit etwa drei Millimetern hat der Farbstofflasers eine relativ geringe Eindringtiefe. Tiefer liegende Gefäße oder solche mit einem stärkeren Kaliber werden mit dem Nd:YAG-Laser, einem Festkörperlaser mit einer Wellenlänge von 1.064 nm, behandelt.
Im Gegensatz zu Feuermalen handelt es sich bei infantilen Hämangiomen um echte, gutartige Gefäßtumore. Hauptrisikofaktoren für die Entstehung sind Frühgeburtlichkeit, das Geschlecht (mehr Frauen erkranken) sowie familiäre Häufung. „Der Farbstofflaser hat speziell bei der Behandlung von Hämangiomen in einem frühen Stadium eine besonders gute Wirkung. In diesem Stadium ist nur eine geringe Eindringtiefe notwendig“, erklärt Maier. Und weiter: „Die Behandlung von Blutschwämmchen in der Frühphase ist deshalb wichtig, weil es im Gegensatz zu Feuermalen bei Blutschwämmchen zu einem raschen, überproportionalen Wachstum kommen kann.“ Kinderärzte sollten Kinder mit Hämangiomen rasch überweisen, so Maier. „75 Prozent der Hämangiome entstehen nämlich am Kopf beziehungsweise Hals. Neben kosmetischen Beeinträchtigungen kann es hier auch zu funktionellen Einschränkungen kommen.“ Besonders bei Hochrisiko-Blutschwämmchen wie segmentalen Hämangiomen im Gesicht und an den Körperöffnungen wie zum Beispiel am Auge ist eine frühe Intervention indiziert. „Der Farbstofflaser ist grundsätzlich überall einsetzbar. Es gibt keine Körperregion, die entsprechend geschützt a priori von einer Lasertherapie ausgenommen ist“, so Maier weiter. Neben dem Einsatz des in der Anschaffung teuren Farbstofflasers – die Kosten liegen zwischen 50.000 und 60.000 Euro – können bei infantilen Hämangiomen auch noch die Kryotherapie und die topische oder systemische Anwendung von Betablockern zum Einsatz kommen.
Bei der Behandlung von Narben sieht Univ. Prof. Daisy Kopera von der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie der Medizinischen Universität Graz Kortison in kristalloider Form als „State-of-the-art“ an. „Das ist die beste Methode besonders bei der Behandlung von hypertrophen Narben“, bestätigt Kopera. Dabei wird Triamcinolonacetonid intraläsional, das heißt direkt in das Narbengewebe gespritzt. Kristallkortison bremst die körpereigene Immunabwehr und wirkt atrophisierend. Nach wenigen Behandlungseinheiten kommt es zur Rückbildung der Rötung und Verdickung der Wucherung; die Narbe wird flacher. Die Behandlung – sie erfolgt in der Regel ohne Lokalanästhesie – ist allerdings schmerzhaft.
Alternativ: chirurgische Entfernung
Daneben gibt es die Möglichkeit der chirurgischen Narben-Entfernung – speziell bei Keloiden. Auch hier zeigt sich Kopera skeptisch: „Diese überschießende Narbenbildung beginnt nach der Operation eines Keloids häufig wieder, erneut zu wuchern. Die Gründe dafür sind unbekannt.“ Auch müsse man abwägen, ob der chirurgische Eingriff verhältnismäßig zur oft minimalen Größe der Narben ist. Keloide finden sich vor allem prästernal und an den Schultern.
Bei Feuermalen sieht Kopera ebenso wie Maier den gepulsten Farbstofflaser als konkurrenzlos. Bei der Behandlung von Narben ist sie jedoch von der Wirksamkeit des Lasers nicht überzeugt – im Gegenteil. „Die Erwartungshaltung der Patienten beim Laser ist viel zu groß. Das Verschwinden der Narbe quasi wie durch Zauberhand ist völlig unrealistisch“. Narben seien komplexe Gebilde. Sie mit Lasern zu behandeln sei à la longue „schwierig und frustran“, so Kopera.
Vorsicht geboten sei auch bei chemischen Peelings, die vor allem mit guten Ergebnissen bei atrophen Narben wie etwa bei sogenannten Pockennarben nach Akne im Gesicht eingesetzt werden. Dabei werden Säuren wie etwa Salizylsäure, Fruchtsäure (AHA) oder Trichloressigsäure (TCA) eingesetzt. Sie dringen auch in tiefere Gewebeschichten ein und erzeugen dort eine oberflächliche Wunde. Dadurch wird die Haut zur Neubildung angeregt; die Narben abgeschwächt. Der Wirkungsgrad ist dabei skalierbar durch Faktoren wie die Art und Konzentration der Säure sowie den pH-Wert. Je nach Eindringtiefe sind nur das Stratum corneum oder die gesamte Epidermis betroffen. „Chemische Peelings sind – was die Dosierung betrifft – eine Gratwanderung“, so Kopera. „Werden sie zu hoch konzentriert, dringen sie zu tief in die Haut ein. Ist die Dosis zu gering, wirken sie nicht“. Entscheidend dabei sei ist die Erfahrung des behandelnden Facharztes, wie Kopera betont. Was die Betroffenen dazu beitragen können: aufmerksame Pflege nach dem Peeling, keine Sauna, keine schwere körperliche Anstrengung und Vorsicht bei Sonnenexposition.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.2021