Auch wenn die Triple-Therapie mit einem Corticosteroid, einem lang wirksamen Muskarinantagonisten und einem lang wirksamen Beta-Mimetikum sowohl für die Behandlung von Asthma und COPD zugelassen ist, muss trotzdem genau zwischen diesen beiden Erkrankungen unterschieden werden.
Sophie Fessl
Sowohl bei der Behandlung von Asthma als auch von COPD bildet die Inhalation die Basis für die Dauertherapie. Allerdings unterscheiden sich die pharmakologischen Säulen der Therapie: Während diese beim Asthma bronchiale das inhalative Corticosteroid (ICS) ist, ist es bei der COPD die Kombinationstherapie aus einem lang wirksamen Muskarinantagonisten (LAMA) und einem lang wirksamen Beta-Mimetikum (LABA). „Aber sowohl für die Asthma- als auch für die COPD-Therapie wurde die Kombination ICS-LABA-LAMA als Triple-Therapie zugelassen“, berichtet Univ. Prof. Horst Olschewski von der Klinischen Abteilung für Pulmonologie der Medizinischen Universität Graz. „Das führt zu einem Missverständnis: Man könnte annehmen, es müsse nicht zwischen Asthma und COPD unterschieden werden, eine Triple-Therapie sei jedenfalls das Richtige. Aber diesen Schluss sollte man nicht ziehen.“ Begründung: Die tragenden Komponenten der Therapien von COPD und Asthma sind unterschiedlich. Für Patienten mit Asthma müsse das inhalative Kortikosteroid adäquat dosiert werden. Vor allem im Hinblick auf die Dynamik der Erkrankung sei die individuelle Anpassung der ICS-Dosierung ein wichtiges Thema. „Diese Anpassung ist unter einer Triple-Therapie nicht mehr so einfach möglich, denn bei Triple-Therapien ist die gleiche Dosis ICS für alle Patienten vorgesehen“, warnt Olschewski. Keine der Triple-Therapien für Asthma sei als Bedarfsmedikation zugelassen. Auch eine Allergie-bedingte Anpassung der Therapie zu bestimmten Jahreszeiten sei bei einer Triple-Therapie schwer erreichbar. Eine Indikation für ICS-LABA-LAMA besteht hingegen, wenn ein Patient mit schwerem Asthma trotz dualer ICS-LABA-Therapie noch eine Bronchokonstriktion aufweist.
Bei COPD hingegen steht nicht fest, dass alle Patienten tatsächlich von der Gabe eines ICS zusätzlich zu LABA-LAMA profitieren. „Studien, die einen Benefit der Kombination ICS-LABA-LAMA nachweisen, haben Patientengruppen ausgewählt, die die beste Chance haben, von dieser Therapie zu profitieren, etwa mit erhöhter Eosinophilen-Anzahl oder erhöhten Exazerbationen“, berichtet Olschewski. „Andere Patienten wurden nicht eingeschlossen, daher kann nicht auf einen Vorteil für alle COPD-Patienten geschlossen werden.“
Naheverhältnis Asthma/COPD
Der Benefit von ICS-LABA-LAMA bei Patienten mit erhöhter Eosinophilen-Anzahl könnte auf dem Naheverhältnis zwischen Asthma und COPD beruhen, betont Univ. Prof. Michael Studnicka von der Universitätsklinik für Pneumologie am Uniklinikum Salzburg. „Zwar ist bei diesen zwei Erkrankungen das Muster der Entzündung unterschiedlich, die Auswirkung auf die Atmung ist aber sehr ähnlich. Daher kann bei ungefähr 20 Prozent der Patienten nicht eindeutig gesagt werden, ob COPD oder/und Asthma vorliegen.“ Besonders bei Patienten, die in der Vergangenheit an Asthma oder einer Allergie litten beziehungsweise daran leiden, könne die Gabe von ICS-LABA-LAMA daher von Vorteil sein. „Bei COPD-Patienten mit Asthma in der Vergangenheit, einer Allergie oder einer erhöhten Eosinophilen-Anzahl würde ich ein ICS zusätzlich zu LABA-LAMA versuchen und somit eine Triple-Therapie bei COPD einsetzen.“
Weiters könnten COPD-Patienten laut Olschewski unter ICS-Therapie auch einen Nachteil erleiden. Da die Zahl von Pneumonien unter ICS ansteige, kann die ICS-Therapie bei COPD-Patienten mit Neigung zu Pneumonien einen Nachteil bedeuten.
Für die Behandlung von Asthma sind derzeit wenige Triple-Therapie-Präparate zugelassen. „Aufgrund der Dynamik der Erkrankung ist es schwierig, nachzuweisen, dass Asthma-Patienten davon profitieren“, berichtet Olschewski. Rund 80 Prozent der verschriebenen Inhalationstherapien für Asthma-Patienten in Österreich seien ICS-LABA-Kombinationstherapien. Diese Kombination sei einer Diskussion der letzten zehn Jahre geschuldet, erläutert Studnicka. „Asthmatiker sollten nie nur mit einem atemwegserweiternden Medikament versorgt werden, sondern immer ein ICS erhalten, um die Entzündung zu behandeln. Dann stellte sich die Frage, ob die ICS-Gabe regelmäßig oder unregelmäßig, bei Bedarf erfolgen sollte.“ Gemäß den Empfehlungen von GINA sollten auch Patienten mit leichtem Asthma nun mit ICS-LABA als Bedarfsmedikation behandelt werden. Während derzeit zugelassene ICS-LABA-LAMA-Triple-Therapien nicht dynamisch an den Bedarf der Asthma-Patienten angepasst werden können, ist die Gabe bei Bedarf und damit die dynamische Anpassung ein wichtiger Aspekt der ICS-LABA-Kombinationstherapie. „Durch die ICS-LABA-Kombination wird eine vergleichbare Asthmakontrolle bei weniger Nebenwirkung und bei besserer Akzeptanz durch die Patienten erreicht“, betont Studnicka.
Für die Inhalationstherapie bei COPD und Asthma stehen unterschiedliche Inhalationsgeräte zur Verfügung. Die Auswahl des Geräts sollte individuell erfolgen, abgestimmt auf den vom Patienten erzeugten inspiratorischen Fluss. Wird etwa ein COPD-Patient mit stark verminderter Lungenfunktion mit einem Gerät versorgt, das eine tiefe Inspiration benötigt, kann der erzeugte inspiratorische Fluss nicht ausreichen und das Präparat impaktiert an den Schleimhäuten der oberen Atemwege. Das kann zu Nebenwirkungen wie Heiserkeit oder Pharyngitis führen.
„Eine Messung des inspiratorischen Flusses steht dem niedergelassenen Allgemeinmediziner im Regelfall nicht zur Verfügung. Eine Abschätzung der Muskelkraft sowie die Messung des FEV1 mittels Spirometrie geben aber darüber Aufschluss“, erläutert Studnicka. Aufgrund der hohen Parallelität zwischen Exspiration und Inspiration könne anhand der Spirometrie abgeschätzt werden, ob ein Patient genügend inspiratorischen Fluss für ein bestimmtes Inhalationsgerät erzeuge. Während bei Geräten, die einen sanften Nebel erzeugen, das Präparat nur tief eingeatmet werden muss, erfordern Trockenpulver-Inhalatoren eine kräftige Inspiration, damit das Präparat die Atemwege erreicht. Bei der Verwendung von Dosieraerosolen, die unter Druck stehen, ist die zeitliche Abstimmung der Inhalation besonders wichtig.
Bei Patienten mit COPD oder Asthma sollte die Inhalationstechnik daher regelmäßig kontrolliert werden. „Wenn Patienten von ihrer Medikation profitieren, kann von einer richtigen Inhalationstechnik ausgegangen werden“, berichtet Olschewski aus der Praxis. „Wenn der Patient nicht profitiert, stellt sich die Frage, ob die Diagnose richtig ist oder ob der Patient richtig inhaliert, hier sollte kontrolliert werden.“ Nach der Ersteinstellung beziehungsweise nach einer Umstellung auf ein anderes Inhalationsgerät sollte ebenfalls die Inhalationstechnik überprüft werden. Studnicka empfiehlt, das gesamte Manöver der Inhalation zu kontrollieren, um etwaige Anwendungsfehler zu entdecken.
Ein häufiger Fehler beim Inhalationsmanöver sei, dass Patienten aufgrund mangelnder Muskelkraft oder fehlender Schulung das Gerät nicht fest mit dem Mund umschließen. Weiters sollte darauf geachtet werden, dass der Patient vor dem Inhalationsmanöver komplett ausatmet; erst beim tiefen Einatmen sollte die Inhalation ausgelöst werden. Bei Asthma-Patienten sollte außerdem eine schriftliche Anweisung erstellt werden, wie im Falle eines schweren Asthmaanfalls vorgegangen wird. „Durch einen schriftlichen Plan kann der Asthmatiker beruhigt und die Angst genommen werden“, rät Olschewski.
Beide Experten betonen, dass die Behandlung von Patienten mit leichtem und mittelgradigem Asthma sehr gut durch niedergelassene Allgemeinmediziner erfolgen kann; bei Patienten mit schwerem Asthma sollte dies durch einen Facharzt erfolgen.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 11 / 10.06.2021