COPD und Asthma: Eine The­ra­pie – zwei Krankheiten

10.06.2021 | Medi­zin

Auch wenn die Triple-The­ra­­pie mit einem Cor­ti­cos­te­roid, einem lang wirk­sa­men Mus­ka­ri­nant­ago­nis­ten und einem lang wirk­sa­men Beta-Mime­­ti­­kum sowohl für die Behand­lung von Asthma und COPD zuge­las­sen ist, muss trotz­dem genau zwi­schen die­sen bei­den Erkran­kun­gen unter­schie­den werden.
Sophie Fessl

Sowohl bei der Behand­lung von Asthma als auch von COPD bil­det die Inha­la­tion die Basis für die Dau­er­the­ra­pie. Aller­dings unter­schei­den sich die phar­ma­ko­lo­gi­schen Säu­len der The­ra­pie: Wäh­rend diese beim Asthma bron­chiale das inha­la­tive Cor­ti­cos­te­roid (ICS) ist, ist es bei der COPD die Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie aus einem lang wirk­sa­men Mus­ka­ri­nant­ago­nis­ten (LAMA) und einem lang wirk­sa­men Beta-Mime­­ti­­kum (LABA). „Aber sowohl für die Asthma- als auch für die COPD-The­ra­­pie wurde die Kom­bi­na­tion ICS-LABA-LAMA als Triple-The­ra­­pie zuge­las­sen“, berich­tet Univ. Prof. Horst Olschew­ski von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Pul­mo­no­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. „Das führt zu einem Miss­ver­ständ­nis: Man könnte anneh­men, es müsse nicht zwi­schen Asthma und COPD unter­schie­den wer­den, eine Triple-The­ra­­pie sei jeden­falls das Rich­tige. Aber die­sen Schluss sollte man nicht zie­hen.“ Begrün­dung: Die tra­gen­den Kom­po­nen­ten der The­ra­pien von COPD und Asthma sind unter­schied­lich. Für Pati­en­ten mit Asthma müsse das inha­la­tive Kor­ti­kos­te­roid adäquat dosiert wer­den. Vor allem im Hin­blick auf die Dyna­mik der Erkran­kung sei die indi­vi­du­elle Anpas­sung der ICS-Dosie­­rung ein wich­ti­ges Thema. „Diese Anpas­sung ist unter einer Triple-The­ra­­pie nicht mehr so ein­fach mög­lich, denn bei Triple-The­ra­­pien ist die glei­che Dosis ICS für alle Pati­en­ten vor­ge­se­hen“, warnt Olschew­ski. Keine der Triple-The­ra­­pien für Asthma sei als Bedarfs­me­di­ka­tion zuge­las­sen. Auch eine All­er­­gie-bedingte Anpas­sung der The­ra­pie zu bestimm­ten Jah­res­zei­ten sei bei einer Triple-The­ra­­pie schwer erreich­bar. Eine Indi­ka­tion für ICS-LABA-LAMA besteht hin­ge­gen, wenn ein Pati­ent mit schwe­rem Asthma trotz dua­ler ICS-LABA-The­ra­­pie noch eine Bron­cho­kon­s­trik­tion aufweist.

Bei COPD hin­ge­gen steht nicht fest, dass alle Pati­en­ten tat­säch­lich von der Gabe eines ICS zusätz­lich zu LABA-LAMA pro­fi­tie­ren. „Stu­dien, die einen Bene­fit der Kom­bi­na­tion ICS-LABA-LAMA nach­wei­sen, haben Pati­en­ten­grup­pen aus­ge­wählt, die die beste Chance haben, von die­ser The­ra­pie zu pro­fi­tie­ren, etwa mit erhöh­ter Eosi­­no­­phi­­len-Anzahl oder erhöh­ten Exazer­ba­tio­nen“, berich­tet Olschew­ski. „Andere Pati­en­ten wur­den nicht ein­ge­schlos­sen, daher kann nicht auf einen Vor­teil für alle COPD-Pati­en­­ten geschlos­sen werden.“

Nahe­ver­hält­nis Asthma/​COPD

Der Bene­fit von ICS-LABA-LAMA bei Pati­en­ten mit erhöh­ter Eosi­­no­­phi­­len-Anzahl könnte auf dem Nahe­ver­hält­nis zwi­schen Asthma und COPD beru­hen, betont Univ. Prof. Michael Stud­nicka von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Pneu­mo­lo­gie am Uni­kli­ni­kum Salz­burg. „Zwar ist bei die­sen zwei Erkran­kun­gen das Mus­ter der Ent­zün­dung unter­schied­lich, die Aus­wir­kung auf die Atmung ist aber sehr ähn­lich. Daher kann bei unge­fähr 20 Pro­zent der Pati­en­ten nicht ein­deu­tig gesagt wer­den, ob COPD oder/​und Asthma vor­lie­gen.“ Beson­ders bei Pati­en­ten, die in der Ver­gan­gen­heit an Asthma oder einer All­er­gie lit­ten bezie­hungs­weise daran lei­den, könne die Gabe von ICS-LABA-LAMA daher von Vor­teil sein. „Bei COPD-Pati­en­­ten mit Asthma in der Ver­gan­gen­heit, einer All­er­gie oder einer erhöh­ten Eosi­­no­­phi­­len-Anzahl würde ich ein ICS zusätz­lich zu LABA-LAMA ver­su­chen und somit eine Triple-The­ra­­pie bei COPD einsetzen.“

Wei­ters könn­ten COPD-Pati­en­­ten laut Olschew­ski unter ICS-The­ra­­pie auch einen Nach­teil erlei­den. Da die Zahl von Pneu­mo­nien unter ICS ansteige, kann die ICS-The­ra­­pie bei COPD-Pati­en­­ten mit Nei­gung zu Pneu­mo­nien einen Nach­teil bedeuten.

Für die Behand­lung von Asthma sind der­zeit wenige Triple-The­ra­­pie-Prä­­pa­­rate zuge­las­sen. „Auf­grund der Dyna­mik der Erkran­kung ist es schwie­rig, nach­zu­wei­sen, dass Asthma-Pati­en­­ten davon pro­fi­tie­ren“, berich­tet Olschew­ski. Rund 80 Pro­zent der ver­schrie­be­nen Inha­la­ti­ons­the­ra­pien für Asthma-Pati­en­­ten in Öster­reich seien ICS-LABA-Kom­­bi­­na­­ti­on­s­­the­ra­­pien. Diese Kom­bi­na­tion sei einer Dis­kus­sion der letz­ten zehn Jahre geschul­det, erläu­tert Stud­nicka. „Asth­ma­ti­ker soll­ten nie nur mit einem atem­wegs­er­wei­tern­den Medi­ka­ment ver­sorgt wer­den, son­dern immer ein ICS erhal­ten, um die Ent­zün­dung zu behan­deln. Dann stellte sich die Frage, ob die ICS-Gabe regel­mä­ßig oder unre­gel­mä­ßig, bei Bedarf erfol­gen sollte.“ Gemäß den Emp­feh­lun­gen von GINA soll­ten auch Pati­en­ten mit leich­tem Asthma nun mit ICS-LABA als Bedarfs­me­di­ka­tion behan­delt wer­den. Wäh­rend der­zeit zuge­las­sene ICS-LABA-LAMA-Triple-The­ra­­pien nicht dyna­misch an den Bedarf der Asthma-Pati­en­­ten ange­passt wer­den kön­nen, ist die Gabe bei Bedarf und damit die dyna­mi­sche Anpas­sung ein wich­ti­ger Aspekt der ICS-LABA-Kom­­bi­­na­­ti­on­s­­the­ra­­pie. „Durch die ICS-LABA-Kom­­bi­­na­­tion wird eine ver­gleich­bare Asth­ma­kon­trolle bei weni­ger Neben­wir­kung und bei bes­se­rer Akzep­tanz durch die Pati­en­ten erreicht“, betont Studnicka.

Für die Inha­la­ti­ons­the­ra­pie bei COPD und Asthma ste­hen unter­schied­li­che Inha­la­ti­ons­ge­räte zur Ver­fü­gung. Die Aus­wahl des Geräts sollte indi­vi­du­ell erfol­gen, abge­stimmt auf den vom Pati­en­ten erzeug­ten inspi­ra­to­ri­schen Fluss. Wird etwa ein COPD-Pati­ent mit stark ver­min­der­ter Lun­gen­funk­tion mit einem Gerät ver­sorgt, das eine tiefe Inspi­ra­tion benö­tigt, kann der erzeugte inspi­ra­to­ri­sche Fluss nicht aus­rei­chen und das Prä­pa­rat impak­tiert an den Schleim­häu­ten der obe­ren Atem­wege. Das kann zu Neben­wir­kun­gen wie Hei­ser­keit oder Pha­ryn­gi­tis führen.

„Eine Mes­sung des inspi­ra­to­ri­schen Flus­ses steht dem nie­der­ge­las­se­nen All­ge­mein­me­di­zi­ner im Regel­fall nicht zur Ver­fü­gung. Eine Abschät­zung der Mus­kel­kraft sowie die Mes­sung des FEV1 mit­tels Spi­ro­me­trie geben aber dar­über Auf­schluss“, erläu­tert Stud­nicka. Auf­grund der hohen Par­al­le­li­tät zwi­schen Exspi­ra­tion und Inspi­ra­tion könne anhand der Spi­ro­me­trie abge­schätzt wer­den, ob ein Pati­ent genü­gend inspi­ra­to­ri­schen Fluss für ein bestimm­tes Inha­la­ti­ons­ge­rät erzeuge. Wäh­rend bei Gerä­ten, die einen sanf­ten Nebel erzeu­gen, das Prä­pa­rat nur tief ein­ge­at­met wer­den muss, erfor­dern Tro­­cken­­pu­l­­ver-Inha­la­­to­­ren eine kräf­tige Inspi­ra­tion, damit das Prä­pa­rat die Atem­wege erreicht. Bei der Ver­wen­dung von Dosier­ae­ro­so­len, die unter Druck ste­hen, ist die zeit­li­che Abstim­mung der Inha­la­tion beson­ders wichtig.

Bei Pati­en­ten mit COPD oder Asthma sollte die Inha­la­ti­ons­tech­nik daher regel­mä­ßig kon­trol­liert wer­den. „Wenn Pati­en­ten von ihrer Medi­ka­tion pro­fi­tie­ren, kann von einer rich­ti­gen Inha­la­ti­ons­tech­nik aus­ge­gan­gen wer­den“, berich­tet Olschew­ski aus der Pra­xis. „Wenn der Pati­ent nicht pro­fi­tiert, stellt sich die Frage, ob die Dia­gnose rich­tig ist oder ob der Pati­ent rich­tig inha­liert, hier sollte kon­trol­liert wer­den.“ Nach der Erstein­stel­lung bezie­hungs­weise nach einer Umstel­lung auf ein ande­res Inha­la­ti­ons­ge­rät sollte eben­falls die Inha­la­ti­ons­tech­nik über­prüft wer­den. Stud­nicka emp­fiehlt, das gesamte Manö­ver der Inha­la­tion zu kon­trol­lie­ren, um etwaige Anwen­dungs­feh­ler zu entdecken.

Ein häu­fi­ger Feh­ler beim Inha­la­ti­ons­ma­nö­ver sei, dass Pati­en­ten auf­grund man­geln­der Mus­kel­kraft oder feh­len­der Schu­lung das Gerät nicht fest mit dem Mund umschlie­ßen. Wei­ters sollte dar­auf geach­tet wer­den, dass der Pati­ent vor dem Inha­la­ti­ons­ma­nö­ver kom­plett aus­at­met; erst beim tie­fen Ein­at­men sollte die Inha­la­tion aus­ge­löst wer­den. Bei Asthma-Pati­en­­ten sollte außer­dem eine schrift­li­che Anwei­sung erstellt wer­den, wie im Falle eines schwe­ren Asth­ma­an­falls vor­ge­gan­gen wird. „Durch einen schrift­li­chen Plan kann der Asth­ma­ti­ker beru­higt und die Angst genom­men wer­den“, rät Olschewski.

Beide Exper­ten beto­nen, dass die Behand­lung von Pati­en­ten mit leich­tem und mit­tel­gra­di­gem Asthma sehr gut durch nie­der­ge­las­sene All­ge­mein­me­di­zi­ner erfol­gen kann; bei Pati­en­ten mit schwe­rem Asthma sollte dies durch einen Fach­arzt erfolgen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 11 /​10.06.2021