Chro­ni­sche Wun­den: Indi­vi­du­elle Dis­po­si­tion entscheidet

10.05.2021 | Medi­zin


Vor allem bei venö­sen Erkran­kun­gen stellt die indi­vi­du­elle Dis­po­si­tion einen wich­ti­gen Risi­ko­fak­tor dar. Neben der makro­val­vu­lä­ren Dys­funk­tion wird ver­mehrt auch über die Insuf­fi­zi­enz von kleins­ten venö­sen Klap­pen im Mikro­me­ter­be­reich als wesent­li­che Ursa­che für das Auf­tre­ten von chro­nisch venö­sen Wun­den berich­tet.
Laura Scher­ber

Das ich das Risiko für chro­ni­sche Wun­den mit dem Alter erhöht, nimmt durch den demo­gra­fi­schen Wan­del auch das Auf­tre­ten von chro­ni­schen Wun­den zu. „Die häu­figs­ten Ursa­chen für ein Ulcus sind sicher­lich zu 90 Pro­zent Durch­blu­tungs­stö­run­gen, also die chro­ni­sche peri­phere arte­ri­elle Ver­schluss­krank­heit und die chronisch­venöse Insuf­fi­zi­enz“, berich­tet Priv. Doz. Bar­bara Böckle von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie, Venero­lo­gie und All­er­go­lo­gie in Inns­bruck. Damit häu­fig ein­her­ge­hende Komor­bi­di­tä­ten wie Dia­be­tes mel­li­tus, aber auch arte­ri­elle Hyper­to­nie und Hyper­li­pi­dä­mien sind bei die­sen Pati­en­ten unbe­dingt abzuklären. 

Vor allem bei jün­ge­ren Pati­en­ten müsse man bei chro­nisch per­sis­tie­ren­den Ulcera aber auch an sel­te­nere Erkran­kun­gen wie mali­gne Neo­pla­sien den­ken oder an Pyo­derma gang­ra­eno­sum, bei der sich die Ulcera zuneh­mend ver­grö­ßern. Auch wenn jün­gere Pati­en­ten grund­sätz­lich betrof­fen sein kön­nen, stellt das Alter einen wich­ti­gen Risi­ko­fak­tor dar. „Chro­ni­sche Wun­den an den Bei­nen, das soge­nannte Ulcus cru­ris, betref­fen circa ein Pro­zent der Bevöl­ke­rung, wobei es in der Alters­gruppe der über 80­Jährigen bereits mehr als drei Pro­zent sind“, fügt Priv. Doz. Bene­dikt Weber von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie in Wien hinzu. Pati­en­ten mit Pyo­derma gang­ra­eno­sum lei­den häu­fig an Beglei­ter­kran­kun­gen wie einer chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kung. Grund­sätz­lich han­delt es sich um einen mul­ti­fak­to­ri­el­len Pro­zess, bei dem ange­bo­rene und erwor­bene Fak­to­ren die Ent­wick­lung von chro­ni­schen Wun­den beein­flus­sen. Abge­se­hen von sekun­dä­ren Fak­to­ren wie Throm­bo­sen oder Venen­ent­zün­dun­gen stellt die indi­vi­du­elle Dis­po­si­tion vor allem bei venö­sen Erkran­kun­gen einen wich­ti­gen Risi­ko­fak­tor dar. „Inter­es­sant erscheint hier­bei, dass in rezen­ten Arbei­ten neben der makro­val­vu­lä­ren Dys­funk­tion ver­mehrt auch die Insuf­fi­zi­enz kleins­ter venö­ser Klap­pen im Mikro­me­ter­be­reich als wesent­li­che Ursa­che des Auf­tre­tens chro­ni­scher venö­ser Wun­den berich­tet wurde“, weiß Weber. So könn­ten indi­vi­du­elle Fak­to­ren wie eine Bin­de­ge­webs­schwä­che dar­über ent­schei­den, ob sich bei einer venö­sen Erkran­kung ein Ulcus ent­wi­ckelt oder nicht. 

Chro­ni­sche Wun­den bezeich­net man als „Inte­gri­täts­ver­lust der Haut und einer oder meh­re­rer dar­un­ter­lie­gen­den Struk­tu­ren mit einer feh­len­den Abhei­lung inner­halb von acht Wochen“, sagt Mar­kus Duft vom Kran­ken­haus Gött­li­cher Hei­land in Wien. Duft wei­ter: „Letzt­end­lich ist die Bezeich­nung ‘Chro­ni­sche Wunde‘, diese zeit­lich ori­en­tierte Defi­ni­tion nicht aus­rei­chend, da es Wun­den gibt, die von Beginn an als chro­nisch anzu­se­hen sind“. Dazu zähl­ten etwa jene bei pAVK und venö­ser Insuf­fi­zi­enz, Deku­bi­tus und das Dia­be­ti­sche Fuss­syn­drom (DFS); letz­ter Begriff fasst ver­schie­dene Krank­heits­bil­der mit unter­schied­li­cher Ätio­lo­gie und Pathome­cha­nis­men zusam­men. „Allen gemein­sam ist, dass Läsio­nen am Fuß des Pati­en­ten mit Dia­be­tes mel­li­tus zu Kom­pli­ka­tio­nen füh­ren kön­nen, die bei ver­zö­ger­ter oder inef­fek­ti­ver Behand­lung die Ampu­ta­tion der gesam­ten Extre­mi­tät zur Folge haben kön­nen“, so Duft. 

Als chro­ni­sche Wunde wird hier – unab­hän­gig von der Wund­dauer – jede Läsion am Fuß gese­hen und beinhal­tet ein­ge­wach­sene Zehen­nä­gel ebenso wie eine nicht hei­lende banale Trauma­Wunde bis hin zur Horn­haut­schwiele mit zen­tra­ler Ein­blu­tung. Bei Wund­hei­lungs­stö­run­gen nach einem chir­ur­gi­schen Ein­griff muss das Pro­blem nicht erst drei Monate bestehen, um als chro­nisch betrach­tet zu werden.

Im Rah­men der Ana­mnese wird erho­ben, seit wann der Pati­ent die Wunde hat, ob sie spon­tan auf­ge­tre­ten ist, ob es sich um eine ein­zelne oder um mul­ti­ple Wun­den han­delt und wo sie genau loka­li­siert ist. „Eine Wunde am media­len Innen­knö­chel spricht für das Vor­lie­gen einer venö­sen Insuf­fi­zi­enz, am late­ra­len Außen­knö­chel vor allem für eine peri­phere Durch­blu­tungs­stö­rung“, weiß Böckle. Wei­tere Schritte sind die Labor­un­ter­su­chung und die Vor­stel­lung des Pati­en­ten beim Gefäß­chir­ur­gen, um den Gefäß­sta­tus zu erhe­ben. Wenn sich eine Wunde an der unte­ren Extre­mi­tät befin­det, ist die erste Maß­nahme laut Duft die gründ­li­che kli­ni­sche Unter­su­chung: „Die untere Extre­mi­tät muss nackt sein. Die Beine müs­sen im Ste­hen auf Zei­chen der chronisch­venösen Insuf­fi­zi­enz unter­sucht wer­den und im Lie­gen der Puls­sta­tus, Leisten­, Kniekehlen­ und Fuß­rü­cken­pulse, erho­ben wer­den“. Beim Dia­be­ti­ker ist das Neu­ro­pa­thie­s­cree­ning „essen­ti­ell“ (Duft). Im Rah­men der Ana­lyse der Wunde wird die Wund­hei­lungs­phase erfasst: Quan­ti­tät und Qua­li­tät des Exsu­dats, Beschaf­fen­heit des Wund­grun­des – fest­haf­tende oder abwisch­bare Beläge, Nekro­sen oder Gra­nu­la­ti­ons­ge­webe – und Erfas­sen der kli­ni­schen Zei­chen für eine bak­te­ri­elle Belas­tung. „Tumor, Calor, Rubor, Dolor sind die wich­tigs­ten kli­ni­schen Aspekte des initia­len Wound Assess­ments“, erklärt Duft. Der kli­ni­sche Befund der chronisch­venösen Insuf­fi­zi­enz solle ent­spre­chend der CEAP-Klas­­si­­fi­­ka­­tion C1 bis C6 erfasst wer­den. „Es muss nicht immer die Stamm­vene mas­siv vari­kös ver­än­dert sein, die ein Ulcus nährt. Oft liegt eine Per­­forans-Inuf­­fi­­zi­enz bezie­hungs­weise eine Sei­ten­ast­va­ri­kose vor“, so Duft.

Vor­aus­set­zung für den The­ra­pie­er­folg ist die kau­sale Behand­lung der Grund­er­kran­kun­gen. „Bei der häu­figs­ten Form der chro­ni­schen Wunde, dem Ulcus cru­ris veno­sum, wird zunächst eine Duplex­so­no­gra­phie durch­ge­führt, um die genaue ana­to­mi­sche Ursa­che der venö­sen Insuf­fi­zi­enz zu ermit­teln“, erklärt Weber. Auf Basis die­ser Dia­gnos­tik wer­den dann alle wei­te­ren dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Schritte geplant. Diese rei­chen von der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie, der Schaum­ver­ödung und der endo­ve­nö­sen Laser­the­ra­pie bis hin zur chir­ur­gi­schen Spalt­haut­de­ckung. Böckle zufolge sollte – wenn not­wen­dig – der Blut­zu­cker im Rah­men der Behand­lung ein­ge­stellt wer­den und sofern eine Anämie vor­liegt, ein zugrun­de­lie­gen­der Eisen­man­gel oder chro­ni­scher Blut­ver­lust unbe­dingt beho­ben werden. 

Zen­tral: Schmerztherapie

Je nach Aus­deh­nung des Ulcus erfolgt die Sanie­rung der Gefäße ambu­lant oder sta­tio­när. Die Schmerz­the­ra­pie ist bei Pati­en­ten mit Durch­blu­tungs­stö­run­gen – vor allem bei arte­ri­el­ler Genese – sowie beim Pyo­derma gang­ra­eno­sum ein zen­tra­ler Bestand­teil der The­ra­pie, da die Betrof­fe­nen schmerz­ge­plagt und in ihrer Lebens­qua­li­tät beein­träch­tigt sind. „Basis­maß­nah­men sind ganz wich­tig, weil sich bei der Wund­the­ra­pie alle immer auf die Wund­auf­lage fokus­sie­ren“, weiß Bar­bara Böckle aus der Pra­xis. So wird in der Kli­nik auch immer eine Diä­to­lo­gin hin­zu­ge­zo­gen, die mit den Pati­en­ten ihren Ernäh­rungs­plan opti­miert, um eine aus­ge­wo­gene Ernäh­rung mit aus­rei­chend Pro­te­inen sicher­zu­stel­len. Im Rah­men der Wund­ver­sor­gung sei die feuchte Wund­be­hand­lung State of the Art, wobei mit der Unter­druck­be­hand­lung (Vacuum Assis­ted Clo­sure; VAC-The­ra­­pie) die Wund­gra­nu­la­tion sehr gut ange­regt wer­den könne. „Bei der Wund­ver­sor­gung muss man sehr lang­fris­tig den­ken, da Pati­en­ten mit chro­ni­schen Wun­den immer wie­der an Ulcera lei­den und alle zusam­men­ar­bei­ten müs­sen, damit das Behand­lungs­kon­zept funk­tio­niert“, resü­miert Böckle. Beson­ders die Pri­mär­ver­sor­gung sei hier eine wich­tige Stütze. 

Im Rah­men des Neu­ro­pa­thie­s­cree­nings werde fest­ge­stellt, wel­che „Schutz­re­flexe ein Dia­be­ti­ker noch hat, da ein Sen­si­bi­li­täts­ver­lust auto­ma­tisch zu Ver­let­zun­gen durch zu enges Schuh­werk, Fremd­kör­per in den Schu­hen, ther­mi­sche Ver­let­zun­gen wie zu hei­ßes Fuß­bad oder Heiz­de­cke oder feh­ler­hafte Fuß­pflege führt“. Eine wich­tige Maß­nahme sei die Edu­ka­tion des Pati­en­ten, wie er seine Füße ange­mes­sen pflegt und täg­lich inspi­ziert. Duft dazu: „Auf­grund der Neu­ro­pa­thie ist die Haut oft tro­cken und ris­sig. Der Säu­re­schutz­man­tel bricht zusam­men und das Risiko für Weich­teil­in­fek­tio­nen steigt“. 

Grund­sätz­lich gibt es je nach Dia­gnose unter­schied­li­che Schmerz­qua­li­tä­ten und andere schmer­zaus­lö­sende Momente. Wird eine schon län­ger bestehende, schmerz­lose Wunde plötz­lich als schmerz­haft wahr­ge­nom­men, beglei­tet von der Zunahme des Exsu­­dat-Volu­­mens und einer dun­kel­ro­ten bis livi­den Ver­fär­bung des Gra­nu­la­ti­ons­ge­we­bes, spricht das für eine bak­te­ri­elle Belas­tung und erfor­dert die Ein­lei­tung einer loka­len anti­mi­kro­biel­len The­ra­pie. „Man­che Pati­en­ten beschrei­ben Schmer­zen nur beim Ver­bands­wech­sel, im Spe­zi­el­len wenn kon­ven­tio­nelle, tro­ckene Wund­ver­sor­gung prak­ti­ziert wird. Dies führt zum Aus­trock­nen des Wund­grun­des und zum Ein­krus­ten sowie Ver­kle­ben des Ver­ban­des mit dem Wund­grund. Beim Wech­sel die­ser tro­cke­nen Ver­bände kommt es zur Trau­ma­ti­sie­rung des Wund­grun­des und auch der intak­ten Haut“, berich­tet Duft. Schmer­zen ent­ste­hen auch, wenn Ver­bände mit Acry­lat-Kle­b­­stof­­fen unter Span­nung ange­legt wer­den, oder wenn Wund­auf­la­gen mit Fixier­bin­den zir­ku­lär auf Zug fixiert wer­den und die Extre­mi­tät dadurch lokal gestaut wird und damit die Schwel­lung an einer Stelle zunimmt. Sol­che schmer­zaus­lö­sen­den Fak­to­ren gelte es zu vermeiden.

Chro­ni­sche Wun­den erfor­dern von den behan­deln­den Per­so­nen eine inten­sive inter­dis­zi­pli­näre Zusam­men­ar­beit. „Auch wenn es sich teils schwie­rig und lang­wie­rig dar­stellt, sollte bereits früh auf das Kau­sa­li­täts­prin­zip und die genaue Ein­ord­nung der Wunde wert gelegt wer­den“, betont Weber. Nur so könne in vie­len Fäl­len eine rasche Abhei­lung erzielt und die Chro­ni­zi­tät nach­hal­tig ver­hin­dert wer­den. In der Regel dau­ert es jedoch oft Wochen oder Monate. Pro­ble­ma­tisch sei schließ­lich, dass diese Pati­en­ten auch häu­fig noch andere Erkran­kun­gen haben wie zum Bei­spiel Hüft- oder Knie­pro­bleme, für wel­che die Abhei­lung des Ulcus wich­tig sei. „Um bak­te­ri­elle Kom­pli­ka­tio­nen zu ver­mei­den, wol­len viele Chir­ur­gen Ope­ra­tio­nen natür­lich erst dann durch­füh­ren, wenn das Ulcus nicht mehr da ist, und so kann schnell ein Cir­cu­lus vitio­sus ent­ste­hen“, weiß der Experte. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2021