Akne ist eine der häufigsten Hautkrankheiten, weswegen Patienten einen Dermatologen aufsuchen. Die Akne-Behandlung ist eine Geduldsfrage – für beide Seiten. So kann der Einsatz von Vitamin A-Säure-Präparaten mehrmals notwendig sein – vor allem dann, wenn es häufig zu Rezidiven kommt.
Sophie Fessl
Die Akne hat zwei Spitzen in ihrer Häufigkeit mit einer präadoleszenten Form, die Jugendliche betrifft, sowie einer postadoleszenten Form, die bei Frauen und Männern zumeist ab 30 Jahren auftritt. „Akne gilt als eine Erkrankung der westlichen Welt, was teilweise mit den Ernährungsumständen zusammenhängt, mit Umgebungsfaktoren und einer genetischen Disposition. Es kommt hier zu einer Aktivierung des mTOR-Pathways, wodurch eine Entzündungskaskade ausgelöst wird“, erklärt Assoc. Prof. Priv. Doz. Julia Valencak von der Universitätsklinik für Dermatologie der Medizinischen Universität Wien.
Das Hauterscheinungsbild der Patienten ist wichtig für die Einteilung des Akne-Grades (mild, mittel, schwer) und wirkt sich entsprechend auf die Wahl der Behandlung aus. Eine Form der Akne, die Acne papulo-pustulosa, ist durch Papeln und Pusteln gekennzeichnet; diese kann oberflächlich oder tief entzündlich sein. Es gibt einige Faktoren, die mitverantwortlich für die entzündliche Aktivierung durch die mTOR-Kaskade sind – darunter Stress, Ernährung, Milch, Milchprodukte (Käse), Sojamilch, Androgene und mehr. „Dies führt zur Hyperplasie der Talgdrüse, zur Freisetzung von Zytokinen und so zu einer einschmelzenden Entzündung“, erläutert Valencak.
Die Acne comedonica hingegen ist durch Komedonen gekennzeichnet. Ursächlich sind hypertrophe Talgdrüsen mit verstopften Talgdrüsenausführungsgänge. Diese Form der Akne ist typisch für Jugendliche zu Beginn sowie in der Pubertät. „Bei entsprechender genetischer Disposition kann es dann im Verlauf zu einer deutlichen Verschlechterung der Akne kommen.“
Um die richtige Therapie für den Patienten zu wählen, ist die Einteilung nach Schweregraden eine gute Basis. „Je tiefer die Entzündung, desto eher wird man systemisch behandeln müssen. Dagegen kann eine leichte bis mittelschwere Akne gut lokal behandelt werden“, berichtet Valencak aus der Praxis. Eine schwere Akne mit tiefer Entzündung solle unbedingt behandelt werden, da sie für die Patienten sehr belastend ist und zusätzlich die Bildung von Narben verhindert werden sollen.
Eine genaue Aufklärung der Patienten über die lokale Therapie ist wichtig, da gerade bei jungen Patienten mit Akne die Therapieadhärenz bei lokaler Behandlung schlecht ist. Valencak dazu: „Ich kläre eindringlich auf: Wenn die Akne die Patienten stört, müssen sie selbst auch etwas dagegen tun: morgens und abends das Gesicht reinigen und entsprechende Therapeutika auftragen.“ Erst nach vier bis acht Wochen intensiver Behandlung mit einer lokalen Therapie könne abgeschätzt werden, ob die Behandlung eine klinische Wirkung hat.
Drei Basis-Substanzen der lokalen Therapie wirken der Trias der Akne entgegen, dem Komplex aus Talgdrüsenhypertrophie mit vermehrter Sebumproduktion, Einschmelzen der Entzündung mit Überwucherung durch Cultibacterium acnis sowie verstopften Ausführungsgängen. Lokale Medikamente wirken daher anti-komedogen, antibakteriell und sebumregulierend; lokaltherapeutische Kombinationspräparate sind Monopräparaten vorzuziehen. „Lokale antibakteriell wirksame Substanzen sind nur für einen definierten Zeitraum zu verwenden“, erklärt Valencak.
Lokaltherapeutische Mittel, die Benzoylperoxid, Retinoide, Milchsäure oder Fruchtsäure enthalten, wirken keratolytisch und fördern die Exfoliation der obersten Lagen des Stratum Corneum. „Somit werden stark verhornte Schichten an der Oberfläche entfernt, die Follikelostien frei und Talg kann abfließen“, erläutert Univ. Prof. Daisy Kopera von der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie der Medizinischen Universität Graz. „Wichtig ist auch die Verwendung von Waschgels für alle Akne-Formen. Hier sind alle in der Drogerie und Apotheke erhältlichen Präparate geeignet.“
Benzoylperoxid wirkt außerdem antikomedogen. Topische antibakterielle Substanzen wie Präparate, die Clindamycin enthalten, sind bei akut entzündlichen einschmelzenden putriden Läsionen indiziert. Sie sind jedoch nicht bei der Acne comedonica indiziert; hier eignen sich Substanzen wie Zink-Phosphate. „Auch rezeptfreie Präparate aus der Apotheke können bei beginnender Akne Sinn machen. Hier eignen sich Cremen und spezielle Waschlotionen. Diese wirken auch sebumregulierend, antibakteriell und keratolytisch“, sagt Valencak.
Behandlung: lokal und/oder systemisch
Wenn sich die Akne verschlechtert oder die Entzündung tief ist und Narben auftreten können, wird die systemische Therapie eingesetzt. „Tritt nach zwei bis drei Monaten der Lokaltherapie keine Besserung auf oder handelt es sich um schwere Akne, so wird die Lokaltherapie mit einer systemischen Therapie kombiniert“, erklärt Kopera. „Akne-Behandlung ist immer eine Geduldsfrage für beide Seiten, eine deutliche Besserung innerhalb von Tagen ist unrealistisch.“
Erwachsene, die von einer Akne betroffen sind, entwickeln meist eine tiefe Akne, die systemisch behandelt werden muss. In der Systemtherapie kommen hauptsächlich zwei Medikamente zum Einsatz: Antibiotika und Vitamin A-Säure-Präparate. Gelegentlich kann auch eine hormonelle Therapie sinnvoll sein. Unter den Vitamin A-Säure-Präparaten gehört Isotretinoin zu einem der wichtigsten Medikamente bei Akne. Die Indikation für eine Isotretinoin-Therapie ist eine tiefe, stark entzündliche Akne, die mit Narbenbildung abheilt. „Zumeist benötigt es eine Therapie mit Vitamin A-Säure-Präparaten, um die Akne zum Stillstand zu bringen. Systemische Antibiotika können bei kurzfristiger Verschlechterung einer milden Akne, bei stark entzündlichen Verläufen, bei Kinderwunsch eingesetzt werden oder wenn die Gabe von Vitamin A-Säure nicht möglich ist“, betont Valencak.
Antibiotika – in erster Linie Tetrazykline – sind zur systemischen Therapie bei tiefer Akne zugelassen. Hier wird die anti-inflammatorische Wirkung der Tetrazykline genutzt. Die Antibiotika werden über zumeist vier Wochen bis drei Monate verabreicht. „Die Akne wird unter der antibiotischen Therapie zumeist deutlich besser. Rezidive sind nach Absetzen jedoch sehr häufig “, erläutert Valencak. Nach der Gabe von Tetrazyklinen ist es wichtig, eine vierwöchige Pause bis zum Einsatz eines Retinoids (Isotretinoin) einzuhalten. Es kann ansonsten zum „Pseudotumor cerebri“ kommen, eine für die Betroffenen sehr unangenehme Nebenwirkung.
Bei Mädchen und Frauen kommt zusätzliche eine hormonelle Therapie – das heißt orale Antikontrazeption – in Frage. Kopera dazu: „Wir nutzen Pillenpräparate mit einer günstigen Zusammensetzung: idealerweise mit Cyproteronacetat, einem Antiandrogen. Sie senken die Wirkung der Androgene und hemmen so die Talgproduktion.“ Während bei Burschen gleich ein Vitamin A-Säure-Präparat gegeben werden kann, rät Kopera bei Mädchen zuerst zu einer hormonellen Therapie. „Initial kann die Pille alleine schon zur Besserung führen. Wenn nicht, ist die Kombination mit einem Vitami A-Säure-Präparat nun möglich, da dieses durch seine fruchtschädigende Wirkung nicht ohne Verhütung gegeben werden kann.“
Eine solche kombinierte antikontrazeptive Therapie ist für Valencak vor allem dann sinnvoll, wenn eine Behandlung mit Vitamin A-Säure nicht möglich ist. „Anti-Androgene in einem Pillenpräparat sind bei Mädchen sinnvoll, wenn ein etwaiges PCO-Syndrom mitbehandelt werden muss oder ohnehin verhütet werden möchte.“ Laut Valencak kommt man bei erwachsenen Frauen mit dieser Therapie meist nicht zum Erfolg. „In Studien zeigt sich auch klar, dass die ‚Pille‘ nach sechs Monaten Therapie den gleichen Therapie-Erfolg zeigt wie eine systemische Tetrazyklin-Therapie. Zusätzlich gibt es andere Faktoren wie das Risiko für Thrombosen oder auch einen bestehenden Kinderwunsch.“
Sowohl unter einer topischen als auch unter einer systemischen Therapie kann es plötzlich zu einer dramatischen Verschlechterung der Akne kommen, vor allem bei jungen Menschen zwischen 16 und 22 Jahren. Diese Verschlechterung entsteht nicht durch die Therapie und tritt unabhängig von der Medikamentengabe auf, berichtet Valencak. „Diese sogenannte Acne fulminans ist eine Immunreaktion und zeigt sich durch tief entzündliche ausgedehnte Akne-Läsionen im Gesicht, aber auch am Rücken und/oder der Brust. Hier gilt es rasch zu reagieren, da die Patienten sonst sehr ausgeprägte Narben entwickeln können.“ Die Zuweisung an eine dermatologische Ambulanz sei hier sinnvoll.
Unvernünftige Ernährung wie zu viele Fette und zu viel Zucker kann zwar zu einer Aktivierung der mTOR-Kaskade führen. „Trotzdem ist eine Ernährungsumstellung als alleinige Behandlung ungeeignet“, mahnt Kopera. „Es gibt keine einschlägige Akne-Diät!“ Auch zu fette Hautpflege kann dazu beitragen, dass Hautunreinheiten entstehen oder sich die Akne verschlechtert. Die Therapie von Akne ist häufig komplex und benötigt Geduld. So kann es durchaus vorkommen, dass Vitamin A-Säure-Präparate immer wieder gegeben werden müssen, vor allem wenn es häufig zu Rezidiven kommt. Trotzdem führt die Therapie zum Erfolg, betont Valencak. „Es gibt keine Akne, die man nicht behandeln kann!“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 4 / 25.02.2021