Adipositaschirurgie: Nachsorge ein Leben lang

In Österreich werden jährlich rund 3.500 bariatrische Eingriffe durchgeführt. Die Adipositaschirurgie zielt nicht nur auf eine Gewichts reduktion ab, sondern auch auf eine Reduktion der Komorbiditäten wie Typ 2-Diabetes. Da es sich um eine lebenslange Erkrankung handelt, ist lebenslang eine Nachsorge erforderlich.
Sophie Fessl

18 Prozent der Männer und 15 Prozent der Frauen in Österreich sind adipös. Eine bariatrische Operation kann ab einem BMI von 40 ohne Vorliegen von Komorbiditäten durchgeführt werden sowie ab einem BMI von 35 bei gleichzeitigem Vorliegen einer Komorbidität, die durch bariatrische Chirurgie verbessert werden kann. „Obwohl wir heute wissen, dass der BMI ein sehr unpräzises Kriterium ist, orientieren sich daran weiterhin die internationalen Guidelines zur Adipositaschirurgie“, erläutert Assoc. Prof. Gerhard Prager von der Universitätsklinik für Chirurgie am AKH Wien.

„Zusätzlich müssen Patienten versucht haben, über einen längeren Zeitraum konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion durchzuführen wie Diäten und Lifestyle-Veränderungen. Wenn dadurch kein anhaltender Gewichtsverlust erreicht wird, kommt Adipositaschirurgie in Frage – Chirurgie ist nicht die erste Maßnahme zur Gewichtsreduktion“, ergänzt Priv. Doz. Charlotte Rabl von der Universitätsklinik für Chirurgie der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität (PMU) an den Salzburger Landeskliniken.

Zu den Komorbiditäten, die durch die Adipositaschirurgie verbessert werden können, zählen Diabetes mellitus, schlecht einstellbarer Blutdruck, Schlafapnoe, Wirbelsäulenbeschwerden, Gelenkserkrankungen sowie psychische Beschwerden, die durch das Übergewicht erzeugt werden. „Bei Patienten mit einem BMI von 40 oder mehr wird die Operation problemlos von den Gesundheitskassen übernommen. Bei Patienten mit einem BMI zwischen 35 und 40 erfolgt die Kostenübernahme derzeit nur bei Vorliegen eines Diabetes“, berichtet Prager aus der Praxis.

Ziel der bariatrischen Chirurgie ist die anhaltende Reduktion des Gewichts. In den letzten Jahren ist die metabolische Chirurgie hinzugekommen, bei der die Behandlung einer Stoffwechselerkrankung wie Diabetes und NASH (Non-Alcoholic Steato-Hepatitis) im Vordergrund steht. Studiendaten zeigen, dass die metabolische Therapie hinsichtlich der Remission des Diabetes mellitus der konservativen Therapie überlegen ist. „Diese Eingriffe können fast 80 Prozent der Patienten zumindest vorübergehend in eine Remission betreffend ihrer Stoffwechselerkrankung bringen“, berichtet Prager. „Die Evidenz ist, dass auch Patienten mit Diabetes und einem BMI zwischen 30 und 35, wenn sie ihr Gewicht nicht reduzieren können, einen metabolischen Eingriff in Erwägung ziehen sollten.“

Weitere Ziele der Adipositaschirurgie sind die Verbesserung der Mobilität und der Lebensqualität sowie der Komorbiditäten, erläutert Rabl. „Nach einer deutlichen Gewichtsreduktion lässt sich meist der Blutdruck wieder gut einstellen, die Leberwerte verbessern sich und die Gelenke werden  entlastet. Oft wird erst durch einen bariatrischen Eingriff das Zielgewicht erreicht, um zum Beispiel einen benötigten Gelenks ersatz zu ermöglichen.“

Um die operative Strategie zu definieren, ist eine umfangreiche präoperative Diagnostik notwendig. In einem Beratungsgespräch wird die Anamnese inklusive Medikamentenanamnese erhoben und die Ernährungsgewohnheiten werden besprochen. Rabl dazu: „Neben der Beratung möchten wir auch die Gewohnheiten der Patienten erfahren: Wie ernähren sie sich? Haben sie Beschwerden wie Sodbrennen, oder Vorlieben beziehungsweise Bedürfnisse, die entscheidende Faktoren in der Wahl der Operationsmethode sind?“

Präoperative Abklärung

Präoperativ wird eine Gastroskopie durchgeführt, um eine Besiedelung mit Helicobacter pylori zu detektieren und gegebenenfalls zu therapieren. Weiters wird ein Ultraschall des Bauchraums benötigt, um Gallensteine und andere Auffälligkeiten abzuklären, im Rahmen einer Hormonabklärung werden endokrine Ursachen des Übergewichts wie Morbus Cushing oder Hypothyreose ausgeschlossen. Auch ein diätologisches Gutachten wird erstellt, bei dem die Patienten auch auf die Situation nach dem Eingriff und die ideale Ernährungsform zur Gewichtsreduktion vorbereitet werden. Schließlich ist ein psychologisches Gutachten durchzuführen, bei dem das Essverhalten reflektiert wird und das Vorliegen einer Depression detektiert werden sollte. „Ein Drittel der Patienten, bei denen ein bariatrischer Eingriff durchgeführt wird, nimmt Antidepressiva. Patienten, die psychisch labil sind, müssen einer Psychotherapie zugeführt werden beziehungsweise wenn notwendig einer medikamentösen Therapie“, erläutert Prager. „Alle diese Untersuchungen sind vor einem bariatrischen Eingriff unabdingbar und sinnvoll.“

In Österreich werden vier Operationsmethoden eingesetzt: die Sleeve­Gastrektomie, der Roux­Y Magenbypass, der Omega­Loop Magenbypass, auch One­Anastomosis Gastric Bypass genannt, und SADI­S (Single Anastomosis Duodeno­Ilealer Bypass mit Sleeve gastrectomy). Die Sleeve­Gastrektomie ist auch als „Magenverkleinerung“ bekannt. Bei diesem weltweit am häufigsten eingesetzten Eingriff wird ein Großteil des Magens entfernt. Beim Roux­Y Magenbypass und beim Omega-Loop Magenbypass wird ein kleiner Magenpouch geformt; gleichzeitig wird ein Teil des Dünndarms aus der Resorptionspassage genommen. Der Omega­Loop hat im Gegensatz zum Roux­Y Magenbypass nur eine Anastomose; daher kann später an weniger Stellen eine innere Hernie auftreten. Allerdings entsteht langfristig bei manchen Patienten ein Gallenreflux, der eine Umwandlung in einen Roux­Y Magenbypass erfordert.

Beim SADI­S handelt es sich um eine „relativ neue“ Operationsmethode, berichtet Prager. „SADI­S kann als eine Kombination aus Sleeve­Magen und Magen­Bypass gesehen werden, und führt zum größten Gewichtsverlust bei gleichzeitig sehr guter Lebensqualität aufgrund des Erhalts des Pylorus in der Magenpassage.“ Bei dieser Operationsmethode wird eine Sleeve­Gastrektomie sowie ein Bypass nach dem Pylorus konstruiert.

Vom verstellbaren Magenband, das nach der Jahrtausendwende häufig eingesetzt wurde, ist man in Österreich mittlerweile abgekommen, da die Langzeitergebnisse nicht überzeugend waren. Außerdem war die Lebensqualität bei einer schlechten Einstellung des Bandes sehr niedrig, Schluckbeschwerden und Erbrechen traten häufig auf. „Zehn Jahre nach der Operation war bei einem Großteil der Patienten das Magenband bereits wieder entfernt worden und auf einen weiteren bariatrischen Eingriff zumeist einen Bypass umoperiert worden. Bei einem weiteren Teil der Patienten blieb das Magenband zwar erhalten, die Patienten hatten jedoch wieder zugenommen“, berichtet Rabl.

Mögliche relative Nachteile

Die möglichen relativen Nachteile der Operationsmethoden fließen in die Wahl der für den Patienten geeigneten Variante mit ein. Eine Sleeve-Gastrektomie führt bei manchen Patienten zu einem vermehrten Reflux. Rabl: „Bei Patienten, die bereits vor der Operation über starkes Sodbrennen klagen, wird daher keine Magenverkleinerung durchgeführt, um das Sodbrennen nicht zu verschlimmern.“ Beim Magenbypass dagegen können im Rahmen des sogenannten Dumping-Syndroms Unterzuckerungsphasen nach dem Verzehr kohlenhydratreicher Mahlzeiten auftreten, Die hyperinsulinämische Hypoglykämie tritt auf, weil eine bariatrische Operation zu einer höheren Insulinsensitivität führt. „Bei Patienten, die beruflich LKW fahren oder in einer ähnlichen beruflichen Situation sind, wäre der Magenbypass aufgrund dieser Nebenwirkung weniger geeignet“, berichtet Rabl aus der Praxis. Bei Patienten mit Magenbypass können auch weichere Stühle drangartig auftreten. Bei Patienten mit einem schweren Leberschaden wird bevorzugt eine Magenverkleinerung durchgeführt.

Sowohl beim Magenbypass als auch bei der Sleeve-Gastrektomie wird meist ein dauerhafter Gewichtsverlust erzielt, wobei der meiste Gewichtsverlust in den ersten zwei Jahren nach der Operation erreicht wird. „In der Regel erzielen die Patienten einen BMI zwischen 27 und 33. Eine Studie zeigte, dass Patienten mit einem Magenbypass nach 26 Jahren fast ein Drittel ihres Körpergewichts reduzieren konnten“, berichtet Prager. Bei der Sleeve-Gastrektomie kann es zu einem Ausdehnen des Magens kommen. „Die langfristigen Erfolge mit einem Bypass sind besser als bei der Sleeve-Gastrektomie. Aber beim Großteil der Patienten mit einer Sleeve-Gastrektomie ist selbst nach 15 Jahren ein gutes Ergebnis vorhanden.“ Falls ein Gewichtsanstieg nach einer Sleeve-Gastrektomie auftritt, ist eine Re-Operation auf einen Magenbypass möglich.

Gewichtsverlust bessert Lebensqualität

In Studien zeigt sich außerdem, dass der anhaltende Gewichtsverlust die Lebensqualität der Patienten verbessert, führt Prager aus. „Menschen mit einem bariatrischen Eingriff sollen ein rasches Sättigungsgefühl haben, aber sich normal ernähren können und ein normales soziales Leben führen. Das gelingt uns meist. Der Großteil meiner Patienten sagt: sie hätten den Eingriff früher durchführen lassen, wäre ihnen der gute Erfolg bewusst gewesen.“ Weiters gäbe es hohe Evidenz dafür, dass ein dauerhafter Gewichtsverlust durch einen bariatrischen Eingriff die Lebenserwartung verlängert.

Nach einer bariatrischen beziehungsweise metabolischen Operation muss die Ernährungsweise umgestellt werden. Patienten müssen lernen, nicht zu schnell zu essen, die Nahrung in mehreren kleinen Portionen pro Tag zu sich nehmen und das Sättigungsgefühl wieder erlernen. „Chirurgie unterstützt den Patienten bei der Gewichtsabnahme. Aber die Patienten müssen ihre Ernährung umstellen, um einen guten Gewichtsverlust zu erzielen“, betont Rabl.

Aufgrund der verminderten Nahrungszufuhr wird empfohlen, die Ernährung im ersten Jahr nach der Operation mit Eiweißpulver zu ergänzen, um so einen Muskelaufbau trotz Gewichtsverlusts zu ermöglichen. Mangelerscheinungen aufgrund einer schlechteren Aufnahme von Vitaminen und Spurenelementen können sowohl nach einer Sleeve-Gastrektomie als auch nach einem Bypass auftreten. Daher sollte täglich ein Multivitaminpräparat eingenommen werden, zusätzlich ein Calcium-Vitamin D3-Produkt sowie bei Bedarf eine Vitamin B12-Injektion alle drei Monate. Je nach Bedarf kann eine Supplementierung mit Spurenelementen – vor allem mit Eisen – notwendig sein.

Lebenslange Nachsorge notwendig

Unmittelbar perioperativ findet die Nachsorge meist an der Institution statt, an der die Operation durchgeführt wurde. Im ersten Jahr nach dem Eingriff erfolgt meist eine engmaschige Kontrolle; am Landesklinikum Salzburg etwa alle drei Monate. „Adipositas ist eine lebenslange Erkrankung, daher müssen diese Patienten lebenslang nachgesorgt werden. Langfristig spielen niedergelassene Allgemeinmediziner eine wichtige Rolle in der Nachsorge von Patienten mit bariatrischen Eingriffen“, betont Prager. Abdominelle Symptomatik sowie Erbrechen können ein Warnsignal für die Entwicklung eines Anastomosen-Ulcus oder einer inneren Hernie sein. „Hier sollte umgehend eine Abklärung in einem Zentrum erfolgen.“

Bei der langfristigen Nachsorge sollte vor allem auf die ausreichende Versorgung mit Vitaminen und Spurenelementen geachtet werden. Einmal im Jahr sollte eine Blutabnahme erfolgen, um Mängeln vorbeugen zu können. „Vor allem bei Frauen ist Eisenmangel ein häufiges Problem. Außerdem sollte auf einen reaktiven Hyperparathyreoidismus auf Basis eines Vitamin D-Mangels geachtet werden.“ Auch Mängel an Vitamin B12 sowie an Folsäure können auftreten, da durch die oftmals starke Verkleinerung des Magens beziehungsweise die Umgehung des Duodenums der aktive Transportmechanismus von Vitamin B12 unterbrochen wird. Auf einen etwaigen Eiweißmangel sollte ebenfalls im Rahmen der regelmäßigen Blutuntersuchungen geachtet werden. Bei Patienten mit verstellbarem Magenband sollte in der Nachsorge regelmäßig – alle zwei Jahre – ein Schluckröntgen beziehungsweise eine Gastroskopie durchgeführt werden.

„Wenn ein adipöser Patient bereits viele Diätversuche ohne langfristigen Erfolg hinter sich gebracht hat oder wenn sich Blutdruck beziehungsweise Zuckerwerte nicht gut einstellen lassen, würde ich empfehlen, über die Möglichkeit der Adipositaschirurgie zu informieren und an eine Spezialambulanz zuzuweisen“, betont Rabl. Wichtig sei, die Kriterien des BMI beziehungsweise der Komorbiditäten zu beachten. „In der Spezialambulanz können wir den Patienten beraten und Optionen besprechen, natürlich ohne dass eine Verpflichtung zum Eingriff bestünde.“ Patienten sollten sich vorzugsweise an ein Zentrum wenden, das auf der Homepage der Österreichischen Gesellschaft für Adipositas- und Metabolische Chirurgie abgebildet ist, betont Prager.

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15-16 / 15.08.2021