Adi­po­si­ta­schir­ur­gie: Nach­sorge ein Leben lang

17.08.2021 | Medizin

In Öster­reich wer­den jähr­lich rund 3.500 baria­tri­sche Ein­griffe durch­ge­führt. Die Adi­po­si­ta­schir­ur­gie zielt nicht nur auf eine Gewichts reduk­tion ab, son­dern auch auf eine Reduk­tion der Komor­bi­di­tä­ten wie Typ 2‑Diabetes. Da es sich um eine lebens­lange Erkran­kung han­delt, ist lebens­lang eine Nach­sorge erforderlich.
Sophie Fessl

18 Pro­zent der Män­ner und 15 Pro­zent der Frauen in Öster­reich sind adi­pös. Eine baria­tri­sche Ope­ra­tion kann ab einem BMI von 40 ohne Vor­lie­gen von Komor­bi­di­tä­ten durch­ge­führt wer­den sowie ab einem BMI von 35 bei gleich­zei­ti­gem Vor­lie­gen einer Komor­bi­di­tät, die durch baria­tri­sche Chir­ur­gie ver­bes­sert wer­den kann. „Obwohl wir heute wis­sen, dass der BMI ein sehr unprä­zi­ses Kri­te­rium ist, ori­en­tie­ren sich daran wei­ter­hin die inter­na­tio­na­len Gui­de­li­nes zur Adi­po­si­ta­schir­ur­gie“, erläu­tert Assoc. Prof. Ger­hard Pra­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Chir­ur­gie am AKH Wien.

„Zusätz­lich müs­sen Pati­en­ten ver­sucht haben, über einen län­ge­ren Zeit­raum kon­ser­va­tive Maß­nah­men zur Gewichts­re­duk­tion durch­zu­füh­ren wie Diä­ten und Life­style-Ver­än­de­run­gen. Wenn dadurch kein anhal­ten­der Gewichts­ver­lust erreicht wird, kommt Adi­po­si­ta­schir­ur­gie in Frage – Chir­ur­gie ist nicht die erste Maß­nahme zur Gewichts­re­duk­tion“, ergänzt Priv. Doz. Char­lotte Rabl von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Chir­ur­gie der Para­cel­sus Medi­zi­ni­schen Pri­vat­uni­ver­si­tät (PMU) an den Salz­bur­ger Landeskliniken.

Zu den Komor­bi­di­tä­ten, die durch die Adi­po­si­ta­schir­ur­gie ver­bes­sert wer­den kön­nen, zäh­len Dia­be­tes mel­li­tus, schlecht ein­stell­ba­rer Blut­druck, Schlaf­apnoe, Wir­bel­säu­len­be­schwer­den, Gelenks­er­kran­kun­gen sowie psy­chi­sche Beschwer­den, die durch das Über­ge­wicht erzeugt wer­den. „Bei Pati­en­ten mit einem BMI von 40 oder mehr wird die Ope­ra­tion pro­blem­los von den Gesund­heits­kas­sen über­nom­men. Bei Pati­en­ten mit einem BMI zwi­schen 35 und 40 erfolgt die Kos­ten­über­nahme der­zeit nur bei Vor­lie­gen eines Dia­be­tes“, berich­tet Pra­ger aus der Praxis.

Ziel der baria­tri­schen Chir­ur­gie ist die anhal­tende Reduk­tion des Gewichts. In den letz­ten Jah­ren ist die meta­bo­li­sche Chir­ur­gie hin­zu­ge­kom­men, bei der die Behand­lung einer Stoff­wech­sel­er­kran­kung wie Dia­be­tes und NASH (Non-Alco­ho­lic Steato-Hepa­ti­tis) im Vor­der­grund steht. Stu­di­en­da­ten zei­gen, dass die meta­bo­li­sche The­ra­pie hin­sicht­lich der Remis­sion des Dia­be­tes mel­li­tus der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie über­le­gen ist. „Diese Ein­griffe kön­nen fast 80 Pro­zent der Pati­en­ten zumin­dest vor­über­ge­hend in eine Remis­sion betref­fend ihrer Stoff­wech­sel­er­kran­kung brin­gen“, berich­tet Pra­ger. „Die Evi­denz ist, dass auch Pati­en­ten mit Dia­be­tes und einem BMI zwi­schen 30 und 35, wenn sie ihr Gewicht nicht redu­zie­ren kön­nen, einen meta­bo­li­schen Ein­griff in Erwä­gung zie­hen sollten.“

Wei­tere Ziele der Adi­po­si­ta­schir­ur­gie sind die Ver­bes­se­rung der Mobi­li­tät und der Lebens­qua­li­tät sowie der Komor­bi­di­tä­ten, erläu­tert Rabl. „Nach einer deut­li­chen Gewichts­re­duk­tion lässt sich meist der Blut­druck wie­der gut ein­stel­len, die Leber­werte ver­bes­sern sich und die Gelenke wer­den ent­las­tet. Oft wird erst durch einen baria­tri­schen Ein­griff das Ziel­ge­wicht erreicht, um zum Bei­spiel einen benö­tig­ten Gelenks ersatz zu ermöglichen.“

Um die ope­ra­tive Stra­te­gie zu defi­nie­ren, ist eine umfang­rei­che prä­ope­ra­tive Dia­gnos­tik not­wen­dig. In einem Bera­tungs­ge­spräch wird die Ana­mnese inklu­sive Medi­ka­men­ten­ana­mnese erho­ben und die Ernäh­rungs­ge­wohn­hei­ten wer­den bespro­chen. Rabl dazu: „Neben der Bera­tung möch­ten wir auch die Gewohn­hei­ten der Pati­en­ten erfah­ren: Wie ernäh­ren sie sich? Haben sie Beschwer­den wie Sod­bren­nen, oder Vor­lie­ben bezie­hungs­weise Bedürf­nisse, die ent­schei­dende Fak­to­ren in der Wahl der Ope­ra­ti­ons­me­thode sind?“

Prä­ope­ra­tive Abklärung

Prä­ope­ra­tiv wird eine Gastro­sko­pie durch­ge­führt, um eine Besie­de­lung mit Heli­co­bac­ter pylori zu detek­tie­ren und gege­be­nen­falls zu the­ra­pie­ren. Wei­ters wird ein Ultra­schall des Bauch­raums benö­tigt, um Gal­len­steine und andere Auf­fäl­lig­kei­ten abzu­klä­ren, im Rah­men einer Hor­mon­ab­klä­rung wer­den endo­krine Ursa­chen des Über­ge­wichts wie Mor­bus Cus­hing oder Hypo­thy­reose aus­ge­schlos­sen. Auch ein diä­to­lo­gi­sches Gut­ach­ten wird erstellt, bei dem die Pati­en­ten auch auf die Situa­tion nach dem Ein­griff und die ideale Ernäh­rungs­form zur Gewichts­re­duk­tion vor­be­rei­tet wer­den. Schließ­lich ist ein psy­cho­lo­gi­sches Gut­ach­ten durch­zu­füh­ren, bei dem das Ess­ver­hal­ten reflek­tiert wird und das Vor­lie­gen einer Depres­sion detek­tiert wer­den sollte. „Ein Drit­tel der Pati­en­ten, bei denen ein baria­tri­scher Ein­griff durch­ge­führt wird, nimmt Anti­de­pres­siva. Pati­en­ten, die psy­chisch labil sind, müs­sen einer Psy­cho­the­ra­pie zuge­führt wer­den bezie­hungs­weise wenn not­wen­dig einer medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie“, erläu­tert Pra­ger. „Alle diese Unter­su­chun­gen sind vor einem baria­tri­schen Ein­griff unab­ding­bar und sinnvoll.“

In Öster­reich wer­den vier Ope­ra­ti­ons­me­tho­den ein­ge­setzt: die Sleeve­Gastrektomie, der Roux­Y Magen­by­pass, der Omega­Loop Magen­by­pass, auch One­Anastomosis Gas­tric Bypass genannt, und SADI­S (Sin­gle Ana­s­to­mo­sis Duodeno­Ilealer Bypass mit Sleeve gast­rec­tomy). Die Sleeve­Gastrektomie ist auch als „Magen­ver­klei­ne­rung“ bekannt. Bei die­sem welt­weit am häu­figs­ten ein­ge­setz­ten Ein­griff wird ein Groß­teil des Magens ent­fernt. Beim Roux­Y Magen­by­pass und beim Omega-Loop Magen­by­pass wird ein klei­ner Magen­pouch geformt; gleich­zei­tig wird ein Teil des Dünn­darms aus der Resorp­ti­ons­pas­sage genom­men. Der Omega­Loop hat im Gegen­satz zum Roux­Y Magen­by­pass nur eine Ana­s­to­mose; daher kann spä­ter an weni­ger Stel­len eine innere Her­nie auf­tre­ten. Aller­dings ent­steht lang­fris­tig bei man­chen Pati­en­ten ein Gal­len­re­flux, der eine Umwand­lung in einen Roux­Y Magen­by­pass erfordert.

Beim SADI­S han­delt es sich um eine „rela­tiv neue“ Ope­ra­ti­ons­me­thode, berich­tet Pra­ger. „SADI­S kann als eine Kom­bi­na­tion aus Sleeve­Magen und Magen­Bypass gese­hen wer­den, und führt zum größ­ten Gewichts­ver­lust bei gleich­zei­tig sehr guter Lebens­qua­li­tät auf­grund des Erhalts des Pylo­rus in der Magen­pas­sage.“ Bei die­ser Ope­ra­ti­ons­me­thode wird eine Sleeve­Gastrektomie sowie ein Bypass nach dem Pylo­rus konstruiert.

Vom ver­stell­ba­ren Magen­band, das nach der Jahr­tau­send­wende häu­fig ein­ge­setzt wurde, ist man in Öster­reich mitt­ler­weile abge­kom­men, da die Lang­zeit­er­geb­nisse nicht über­zeu­gend waren. Außer­dem war die Lebens­qua­li­tät bei einer schlech­ten Ein­stel­lung des Ban­des sehr nied­rig, Schluck­be­schwer­den und Erbre­chen tra­ten häu­fig auf. „Zehn Jahre nach der Ope­ra­tion war bei einem Groß­teil der Pati­en­ten das Magen­band bereits wie­der ent­fernt wor­den und auf einen wei­te­ren baria­tri­schen Ein­griff zumeist einen Bypass umope­riert wor­den. Bei einem wei­te­ren Teil der Pati­en­ten blieb das Magen­band zwar erhal­ten, die Pati­en­ten hat­ten jedoch wie­der zuge­nom­men“, berich­tet Rabl.

Mög­li­che rela­tive Nachteile

Die mög­li­chen rela­ti­ven Nach­teile der Ope­ra­ti­ons­me­tho­den flie­ßen in die Wahl der für den Pati­en­ten geeig­ne­ten Vari­ante mit ein. Eine Sleeve-Gast­rek­to­mie führt bei man­chen Pati­en­ten zu einem ver­mehr­ten Reflux. Rabl: „Bei Pati­en­ten, die bereits vor der Ope­ra­tion über star­kes Sod­bren­nen kla­gen, wird daher keine Magen­ver­klei­ne­rung durch­ge­führt, um das Sod­bren­nen nicht zu ver­schlim­mern.“ Beim Magen­by­pass dage­gen kön­nen im Rah­men des soge­nann­ten Dum­ping-Syn­droms Unter­zu­cke­rungs­pha­sen nach dem Ver­zehr koh­len­hy­dratrei­cher Mahl­zei­ten auf­tre­ten, Die hyper­in­su­lin­ämi­sche Hypo­gly­kämie tritt auf, weil eine baria­tri­sche Ope­ra­tion zu einer höhe­ren Insu­lin­sen­si­ti­vi­tät führt. „Bei Pati­en­ten, die beruf­lich LKW fah­ren oder in einer ähn­li­chen beruf­li­chen Situa­tion sind, wäre der Magen­by­pass auf­grund die­ser Neben­wir­kung weni­ger geeig­net“, berich­tet Rabl aus der Pra­xis. Bei Pati­en­ten mit Magen­by­pass kön­nen auch wei­chere Stühle drang­ar­tig auf­tre­ten. Bei Pati­en­ten mit einem schwe­ren Leber­scha­den wird bevor­zugt eine Magen­ver­klei­ne­rung durchgeführt.

Sowohl beim Magen­by­pass als auch bei der Sleeve-Gast­rek­to­mie wird meist ein dau­er­haf­ter Gewichts­ver­lust erzielt, wobei der meiste Gewichts­ver­lust in den ers­ten zwei Jah­ren nach der Ope­ra­tion erreicht wird. „In der Regel erzie­len die Pati­en­ten einen BMI zwi­schen 27 und 33. Eine Stu­die zeigte, dass Pati­en­ten mit einem Magen­by­pass nach 26 Jah­ren fast ein Drit­tel ihres Kör­per­ge­wichts redu­zie­ren konn­ten“, berich­tet Pra­ger. Bei der Sleeve-Gast­rek­to­mie kann es zu einem Aus­deh­nen des Magens kom­men. „Die lang­fris­ti­gen Erfolge mit einem Bypass sind bes­ser als bei der Sleeve-Gast­rek­to­mie. Aber beim Groß­teil der Pati­en­ten mit einer Sleeve-Gast­rek­to­mie ist selbst nach 15 Jah­ren ein gutes Ergeb­nis vor­han­den.“ Falls ein Gewichts­an­stieg nach einer Sleeve-Gast­rek­to­mie auf­tritt, ist eine Re-Ope­ra­tion auf einen Magen­by­pass möglich.

Gewichts­ver­lust bes­sert Lebensqualität

In Stu­dien zeigt sich außer­dem, dass der anhal­tende Gewichts­ver­lust die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten ver­bes­sert, führt Pra­ger aus. „Men­schen mit einem baria­tri­schen Ein­griff sol­len ein rasches Sät­ti­gungs­ge­fühl haben, aber sich nor­mal ernäh­ren kön­nen und ein nor­ma­les sozia­les Leben füh­ren. Das gelingt uns meist. Der Groß­teil mei­ner Pati­en­ten sagt: sie hät­ten den Ein­griff frü­her durch­füh­ren las­sen, wäre ihnen der gute Erfolg bewusst gewe­sen.“ Wei­ters gäbe es hohe Evi­denz dafür, dass ein dau­er­haf­ter Gewichts­ver­lust durch einen baria­tri­schen Ein­griff die Lebens­er­war­tung verlängert.

Nach einer baria­tri­schen bezie­hungs­weise meta­bo­li­schen Ope­ra­tion muss die Ernäh­rungs­weise umge­stellt wer­den. Pati­en­ten müs­sen ler­nen, nicht zu schnell zu essen, die Nah­rung in meh­re­ren klei­nen Por­tio­nen pro Tag zu sich neh­men und das Sät­ti­gungs­ge­fühl wie­der erler­nen. „Chir­ur­gie unter­stützt den Pati­en­ten bei der Gewichts­ab­nahme. Aber die Pati­en­ten müs­sen ihre Ernäh­rung umstel­len, um einen guten Gewichts­ver­lust zu erzie­len“, betont Rabl.

Auf­grund der ver­min­der­ten Nah­rungs­zu­fuhr wird emp­foh­len, die Ernäh­rung im ers­ten Jahr nach der Ope­ra­tion mit Eiweiß­pul­ver zu ergän­zen, um so einen Mus­kel­auf­bau trotz Gewichts­ver­lusts zu ermög­li­chen. Man­gel­er­schei­nun­gen auf­grund einer schlech­te­ren Auf­nahme von Vit­ami­nen und Spu­ren­ele­men­ten kön­nen sowohl nach einer Sleeve-Gast­rek­to­mie als auch nach einem Bypass auf­tre­ten. Daher sollte täg­lich ein Mul­ti­vit­amin­prä­pa­rat ein­ge­nom­men wer­den, zusätz­lich ein Cal­cium-Vit­amin D3-Pro­dukt sowie bei Bedarf eine Vit­amin B12-Injek­tion alle drei Monate. Je nach Bedarf kann eine Sup­ple­men­tie­rung mit Spu­ren­ele­men­ten – vor allem mit Eisen – not­wen­dig sein.

Lebens­lange Nach­sorge notwendig

Unmit­tel­bar periope­ra­tiv fin­det die Nach­sorge meist an der Insti­tu­tion statt, an der die Ope­ra­tion durch­ge­führt wurde. Im ers­ten Jahr nach dem Ein­griff erfolgt meist eine eng­ma­schige Kon­trolle; am Lan­des­kli­ni­kum Salz­burg etwa alle drei Monate. „Adi­po­si­tas ist eine lebens­lange Erkran­kung, daher müs­sen diese Pati­en­ten lebens­lang nach­ge­sorgt wer­den. Lang­fris­tig spie­len nie­der­ge­las­sene All­ge­mein­me­di­zi­ner eine wich­tige Rolle in der Nach­sorge von Pati­en­ten mit baria­tri­schen Ein­grif­fen“, betont Pra­ger. Abdo­mi­nelle Sym­pto­ma­tik sowie Erbre­chen kön­nen ein Warn­si­gnal für die Ent­wick­lung eines Ana­s­to­mo­sen-Ulcus oder einer inne­ren Her­nie sein. „Hier sollte umge­hend eine Abklä­rung in einem Zen­trum erfolgen.“

Bei der lang­fris­ti­gen Nach­sorge sollte vor allem auf die aus­rei­chende Ver­sor­gung mit Vit­ami­nen und Spu­ren­ele­men­ten geach­tet wer­den. Ein­mal im Jahr sollte eine Blut­ab­nahme erfol­gen, um Män­geln vor­beu­gen zu kön­nen. „Vor allem bei Frauen ist Eisen­man­gel ein häu­fi­ges Pro­blem. Außer­dem sollte auf einen reak­ti­ven Hyper­pa­ra­thy­reo­idis­mus auf Basis eines Vit­amin D‑Mangels geach­tet wer­den.“ Auch Män­gel an Vit­amin B12 sowie an Fol­säure kön­nen auf­tre­ten, da durch die oft­mals starke Ver­klei­ne­rung des Magens bezie­hungs­weise die Umge­hung des Duo­den­ums der aktive Trans­port­me­cha­nis­mus von Vit­amin B12 unter­bro­chen wird. Auf einen etwai­gen Eiweiß­man­gel sollte eben­falls im Rah­men der regel­mä­ßi­gen Blut­un­ter­su­chun­gen geach­tet wer­den. Bei Pati­en­ten mit ver­stell­ba­rem Magen­band sollte in der Nach­sorge regel­mä­ßig – alle zwei Jahre – ein Schluck­rönt­gen bezie­hungs­weise eine Gastro­sko­pie durch­ge­führt werden.

„Wenn ein adi­pö­ser Pati­ent bereits viele Diät­ver­su­che ohne lang­fris­ti­gen Erfolg hin­ter sich gebracht hat oder wenn sich Blut­druck bezie­hungs­weise Zucker­werte nicht gut ein­stel­len las­sen, würde ich emp­feh­len, über die Mög­lich­keit der Adi­po­si­ta­schir­ur­gie zu infor­mie­ren und an eine Spe­zi­al­am­bu­lanz zuzu­wei­sen“, betont Rabl. Wich­tig sei, die Kri­te­rien des BMI bezie­hungs­weise der Komor­bi­di­tä­ten zu beach­ten. „In der Spe­zi­al­am­bu­lanz kön­nen wir den Pati­en­ten bera­ten und Optio­nen bespre­chen, natür­lich ohne dass eine Ver­pflich­tung zum Ein­griff bestünde.“ Pati­en­ten soll­ten sich vor­zugs­weise an ein Zen­trum wen­den, das auf der Home­page der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Adi­po­si­tas- und Meta­bo­li­sche Chir­ur­gie abge­bil­det ist, betont Prager.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2021