Adi­po­si­tas und Niere: Adi­po­si­tas schä­digt direkt und indirekt

Sep­tem­ber 2021 | Medi­zin

Mit dem Anstieg der Adi­­po­­si­­tas-Prä­­va­­lenz kommt es auch zu einem Anstieg der Prä­va­lenz von chro­ni­scher Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz. Als Risi­ko­fak­tor gilt vis­ze­ra­les Fett­ge­webe, wodurch es in der Folge zur Schä­di­gung ähn­lich wie bei einer dia­be­ti­schen Nephro­pa­thie kommt.
Sophie Fessl

Mit stei­gen­dem Body Mass Index (BMI) scheint das Risiko für alle Kom­pli­ka­tio­nen der Adi­po­si­tas zu stei­gen, dar­un­ter Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, Hyper­to­nus und Dia­be­tes mel­li­tus. Beson­ders bei Dia­be­ti­kern ist die Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz bekann­ter­ma­ßen weit ver­brei­tet, betont Univ. Prof. Alex­an­der Rosen­kranz von der Abtei­lung für Neph­rolo­gie der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. „Rund ein Vier­tel der Pati­en­ten mit Typ-2-Dia­­be­­tes hat auch eine ein­ge­schränkte Nie­ren­funk­tion von unter 60 Pro­zent.“ Und Univ. Prof. Mar­cus Säe­mann von der 6. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Neph­rolo­gie und Dia­lyse der Kli­nik Otta­kring in Wien ergänzt: „Welt­weit kommt es mit einem Anstieg der Adi­­po­­si­­tas-Prä­­va­­lenz auch zu einem Anstieg der Prä­va­lenz von chro­ni­scher Niereninsuffizienz“.

Die mit Adi­po­si­tas asso­zi­ierte Nephro­pa­thie hat meh­rere Ursa­chen, weiß Priv. Doz. Joa­kim Huber von der Abtei­lung für Innere Medi­zin im Fran­zis­kus Spi­tal am Stand­ort Land­straße Wien. „Adi­po­si­tas führt über direkte und indi­rekte Effekte zu einer Schä­di­gung der Niere. Einer­seits ist also die Adi­po­si­tas selbst nega­tiv für die Niere. Ande­rer­seits kön­nen die Fol­ge­er­kran­kun­gen der Adi­po­si­tas, wie Dia­be­tes und Blut­hoch­druck, die Niere schädigen.“

Doch nicht alle adi­pö­sen Pati­en­ten lei­den an einer Nephro­pa­thie, und nicht bei allen adi­pö­sen Pati­en­ten mit Nie­ren­schä­di­gung lie­gen Fol­ge­er­kran­kun­gen wie Dia­be­tes mel­li­tus oder ein Hyper­to­nus vor. „Ein Risi­ko­fak­tor ist die Anhäu­fung an vis­ze­ra­lem Fett­ge­webe. Im vis­ze­ra­len Fett­ge­webe läuft eine Ent­zün­dungs­kas­kade ab, diese ver­ur­sacht einer­seits Insu­lin­re­sis­tenz, ande­rer­seits füh­ren die Ent­zün­dungs­fak­to­ren zu Blut­hoch­druck und wir­ken sich auch direkt nega­tiv auf die Niere aus“, erläu­tert Huber.

Das vis­ze­rale Fett­ge­webe führe, so Rosen­kranz, unter ande­rem durch eine mecha­ni­sche Kom­pres­sion der Niere zur ver­mehr­ten Rück­re­sorp­tion von Natrium. Die­ser Mecha­nis­mus ist ähn­lich der dia­be­ti­schen Nephro­pa­thie, bei der infolge des hohen Glu­ko­se­spie­gels eine erhöhte Fil­tra­tion zu einer erhöh­ten Natri­um­rück­re­sorp­tion führt. Da in wei­te­rer Folge wenig Natrium in der Macu­la­densa zur Ver­fü­gung steht, kommt es zur Öff­nung des Vas affe­rens, um die Nie­ren­durch­blu­tung zu erhö­hen, und in der Folge als Lang­zeit­scha­den eine Stö­rung der Filtrationsbarriere.

Fett­ge­webe akti­viert Sympathikus

„Man geht davon aus, dass bei der Adi­po­si­tas das per­i­renale und intra­re­nale Fett­ge­webe zu einer erhöh­ten Kom­pres­sion der Niere und einer Akti­vie­rung des Sym­pa­thi­kus füh­ren“, erläu­tert Rosen­kranz. In Folge kommt es zur ver­mehr­ten Rück­re­sorp­tion von Natrium, Hyper­fil­tra­tion sowie einem ver­mehr­ten Blut­fluss in den Kapil­lar­ge­fä­ßen. „Die Zel­len der Fil­tra­ti­ons­bar­riere, die Podo­zy­ten, die auch das Eiweiß in den Gefä­ßen ‚hält‘, ver­lie­ren ihren mecha­ni­schen Kon­takt im Glome­ru­lum, gehen zugrunde und als Folge kommt es zur Albu­mi­n­urie. Die Schä­di­gung ver­läuft wie bei einer dia­be­ti­schen Nephropathie.“

Außer­dem besteht laut Säe­mann ein Zusam­men­hang zwi­schen einer Stö­rung der Nie­ren­funk­tion und der mas­siv erhöh­ten Insu­lin­re­sis­tenz bei vie­len Pati­en­ten mit Adi­po­si­tas. Die Insu­lin­re­sis­tenz betrifft auch Struk­tu­ren der Nie­ren, vor allem des Stütz­ap­pa­ra­tes, aber auch die für die Fil­tra­tion zustän­di­gen Podo­zy­ten. „Es kommt zu einer Ver­meh­rung der Mes­an­gi­al­zel­len und damit zu einem Umbau des Stütz­ge­rüs­tes. Schließ­lich ent­steht eine Glome­ru­lo­skle­rose mit dem klas­si­schen kli­ni­schen Fea­ture einer erhöh­ten Eiweiß­aus­schei­dung, bevor noch die Nie­ren­funk­tion abnimmt“, erläu­tert Säemann.

Als zusätz­li­cher Pathome­cha­nis­mus wer­den Adi­po­kine dis­ku­tiert: Zyto­kine, die vom Fett­ge­webe gebil­det und sezer­niert wer­den und als Signal­mo­le­küle wir­ken. „Andere Theo­rien sind, dass das Fett­ge­webe per se pro­in­flamma­to­risch ist und Ent­zün­dungs­me­dia­to­ren frei­setzt, oder mit dem unspe­zi­fi­schen Immun­sys­tem in Inter­ak­tion ist, so dass eine chro­ni­sche Ent­zün­dung ange­trie­ben wird, die für die Niere schlecht ist“, fügt Säe­mann hinzu. Ein erhöh­ter Blut­druck könnte eben­falls das Nie­ren­sys­tem schädigen.

Ers­tes Anzei­chen einer Nie­ren­schä­di­gung ist die erhöhte Eiweiß­aus­schei­dung. „Es han­delt sich um eine chro­ni­sche Nie­ren­er­kran­kung, die sich lang­sam ent­wi­ckelt. Auch eine Albu­mi­n­urie ohne Ein­schrän­kung der Nie­ren­funk­tion ist als Nie­ren­er­kran­kung zu wer­ten und kann auch nicht so sel­ten bereits bei Men­schen mit BMI 30 auf­tre­ten“, erläu­tert Rosen­kranz. Eine rasche Dia­gnose sei vor allem wich­tig, um durch frühe Inter­ven­tion die fol­gende Pro­gres­sion der Nie­ren­er­kran­kung zu verlangsamen.

Daher soll­ten Pati­en­ten mit den Risi­ko­fak­to­ren Adi­po­si­tas, kar­dio­vasku­läre Erkran­kung, Hyper­to­nus, Dia­be­tes mel­li­tus oder einer Dia­­lyse-pfli­ch­­ti­­gen Nie­ren­er­kran­kung in der Fami­lie auf eine ein­ge­schränkte Nie­ren­funk­tion oder einem begin­nen­den Nie­ren­scha­den (Albu­mi­n­urie) gescreent wer­den, betont Rosen­kranz. Anhand des Kre­a­­ti­­nin-Werts im Blut sollte die geschätzte glome­ru­läre Fil­tra­ti­ons­rate (eGFR) errech­net wer­den. Außer­dem sollte die Eiweiß­aus­schei­dung im Spon­tan­harn bestimmt wer­den. „Die Mes­sung im Spon­tan­harn ist aus­rei­chend, da der Albu­­min/­­Kre­a­­ti­­nin-Quo­­ti­ent im Spon­tan­harn der Eiweiß­aus­schei­dung im 24-Stun­­­den-Sam­­mel­u­rin ent­spricht.“ Bei posi­ti­vem Befund sollte die Mes­sung inner­halb von zwei bis drei Mona­ten wie­der­holt wer­den, da diese auf­grund von einem Harn­wegs­in­fekt, fie­ber­haf­tem Infekt oder schwe­rer kör­per­li­cher Betä­ti­gung falsch posi­tiv sein kann.

Ist die Nie­ren­er­kran­kung bestä­tigt, sollte die Ursa­che gesucht und inten­siv behan­delt wer­den. „Es braucht ein all­um­fas­sen­des Behand­lungs­kon­zept, das den Pati­en­ten aus der ent­gleis­ten Stoff­wech­sel­lage bringt“, betont Säe­mann. Dazu gehö­ren die Ein­stel­lung des Blut­drucks auf unter 120 mmHg unter Berück­sich­ti­gung ande­rer Risi­ko­fak­to­ren, eine Salz-arme Diät, Gewichts­re­duk­tion und Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tio­nen, wie Rosen­kranz anführt. „Es ist eine Poly­phar­ma­zie. Alle Risi­ko­fak­to­ren müs­sen behan­delt wer­den. Num­mer 1 dabei sind Gewicht und Hypertonie.“

Neben einer Gewichts­re­duk­tion sind RAAS-Hem­­mer bei Pati­en­ten mit Blut­hoch­druck zu emp­feh­len, berich­tet Huber, da sie bei Pati­en­ten mit Adi­po­si­tas und Pro­te­in­urie nephro­pro­tek­tiv sind. Bei Typ 2‑Diabetikern mit chro­ni­scher Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz soll­ten SGLT‑2 Inhi­bi­to­ren zum Ein­satz kom­men. Falls dies nicht mög­lich ist, wer­den auch GLP-1-Reze­p­­tor­an­t­a­go­­nis­­ten zur Blut­zu­cker­sen­kung, Gewichts­re­duk­tion und Ver­bes­se­rung der Nephro­pa­thie emp­foh­len. Medi­ka­mente zur Sen­kung der erhöh­ten Eiweiß­aus­schei­dung soll­ten früh ver­ab­reicht wer­den, um die Pro­gres­sion der Nie­ren­er­kran­kung zu verlangsamen.

„SGLT-2-Inhi­­bi­­to­­ren sind in der The­ra­pie am bedeut­sams­ten, da sie die Hämo­dy­na­mik der Niere beein­flus­sen, die Eiweiß­aus­schei­dung redu­zie­ren und in Kom­bi­na­tion mit einer Diät neben ihren nephro­pro­tek­ti­ven Eigen­schaf­ten auch andere Effekte haben wie Gewichts­ab­nahme und Blut­druck­sen­kung“, erklärt Säe­mann. Und wei­ter: „SGLT-2-Inhi­­bi­­to­­ren wer­den zuse­hends zum wich­tigs­ten Bau­stein für die The­ra­pie von Pati­en­ten mit chro­ni­scher Niereninsuffizienz.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /10.9.2021