Trans­plan­ta­ti­ons­pa­ti­ent in der All­ge­mein­pra­xis: Rele­vante Sen­so­ren für Auffälligkeiten

Bei der Nach­be­treu­ung von Trans­plant-Pati­en­ten sind nie­der­ge­las­sene All­ge­mein­me­di­zi­ner die Sen­so­ren vor Auf­fäl­lig­kei­ten. Wenn auch das bio­lo­gi­sche Alter der wich­tigste Ein­fluss­fak­tor ist, gibt es bei einer Trans­plan­ta­tion keine nume­ri­sche Alters­ober­grenze mehr. In naher Zukunft hal­ten Exper­ten bedeu­tende Ver­än­de­run­gen bei der Trans­plan­ta­tion ins­ge­samt für rea­lis­tisch.
Laura Scher­ber

Laut öster­rei­chi­schem Trans­plant­be­richt wur­den im Jahr 2019 ins­ge­samt 720 Organ­trans­plan­ta­tio­nen durch­ge­führt: 386 Nieren‑, 151 Leber‑, 100 Lungen‑, 67 Herz‑, 15 Pan­kreas-Trans­plan­ta­tio­nen sowie eine Dünn­darm-Trans­plan­ta­tion. Bei den 386 trans­plan­tier­ten Nie­ren han­delte es sich um 77 Organe von Lebend­spen­dern und 309 von toten Spen­dern. „Die not­wen­di­gen Vor­un­ter­su­chun­gen hän­gen davon ab, ob es eine geplante Lebend­spen­der-Nie­ren­trans­plan­ta­tion ist, bei der Spen­der und Emp­fän­ger vor­un­ter­sucht wer­den müs­sen, oder ob es eine Vor­un­ter­su­chung für die Auf­nahme auf die Euro­trans­plant-War­te­liste für Lei­chen­spen­der-Nie­ren ist“, erklärt Univ. Prof. Rai­ner Ober­bauer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III in Wien. 2020 wur­den dazu die aktu­el­len inter­na­tio­na­len Leit­li­nien (Kid­ney Dise­ase: Impro­ving Glo­bal Out­co­mes; KDIGO) ver­öf­fent­licht, in denen genau dif­fe­ren­ziert wird, wel­che Unter­su­chun­gen übli­cher­weise im nie­der­ge­las­se­nen Bereich durch­ge­führt wer­den. Ebenso gibt es auch eine Infor­ma­ti­ons­bro­schüre des Trans­plant­zen­trums am Wie­ner AKH, in der die gefor­der­ten Unter­su­chun­gen ange­führt sind. 

Vor einer Nie­ren­trans­plan­ta­tion ist eine Reihe von Unter­su­chun­gen (Bild­ge­bung, Labor­un­ter­su­chun­gen, Gewebs­über­ein­stim­mungs­tes­tung) not­wen­dig. Der Umfang der Vor­un­ter­su­chun­gen hängt aller­dings von eini­gen Fak­to­ren ab – unter ande­rem davon, ob es sich bei dem Emp­fän­ger um jeman­den han­delt, der jung ist und keine lange Nie­ren­vor­er­kran­kung hat oder jeman­den, der eine lange Dia­lyse-Vin­tage hat und zusätz­lich viele Kom­or­bi­di­tä­ten. „Eine Lei­chen­spen­der-Nie­ren­trans­plan­ta­tion hält im Mit­tel unge­fähr zehn bis 15 Jahre“, berich­tet Ober­bauer. Wird man im jün­ge­ren Lebens­al­ter nie­ren­krank und hat somit eine län­gere Lebens­er­war­tung, ist oft eine zweite oder manch­mal sogar eine dritte Trans­plan­ta­tion erforderlich.

Infek­tio­nen und Tumore ausschließen

Ist die Indi­ka­tion für eine Nie­ren­trans­plan­ta­tion gege­ben – die ter­mi­nale Nie­ren­er­kran­kung bestä­tigt –, müs­sen Kon­tra­in­di­ka­tio­nen im Vor­feld aus­ge­schlos­sen wer­den. „Bei den Vor­un­ter­su­chun­gen geht es im Grunde genom­men um eine umfas­sende Gesund­heits­un­ter­su­chung bei den Kan­di­da­ten, um Infek­ti­ons­herde und Tumor­er­kran­kun­gen aus­zu­schlie­ßen“, erklärt Univ. Prof. Ste­fan Schnee­ber­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Visceral‑, Trans­plan­ta­ti­ons- und Tho­ra­x­chir­ur­gie in Inns­bruck. Ein Groß­teil der Vor­un­ter­su­chun­gen kann dabei im nie­der­ge­las­se­nen Bereich absol­viert wer­den. Hier will man Sicher­heit haben, dass keine Infek­ti­ons­er­kran­kun­gen vor­han­den sind oder vor­han­den waren, die unter der Immun­sup­pres­sion reak­ti­viert wer­den kön­nen. Nasen­ne­ben­höh­len-Besied­lun­gen oder Wur­zel­in­fek­tio­nen sollte man zum Bei­spiel im Vor­feld behe­ben. Ebenso gilt es, begin­nende Tumor­er­kran­kun­gen aus­zu­schlie­ßen oder allen­falls zu behan­deln. „Gleich­zei­tig geht es um die all­ge­meine Fähig­keit zur Trans­plan­ta­tion bezie­hungs­weise Gesund­heits­kom­pe­tenz in puncto Herz- und Lun­gen-Vor­schä­di­gun­gen oder Gefäß­er­kran­kun­gen, die eine Nar­kose oder die chir­ur­gi­sche Umset­zung der Trans­plan­ta­tion erschwe­ren“, fügt der Experte hinzu. Ein wei­te­rer wich­ti­ger Ein­fluss­fak­tor ist das bio­lo­gi­sche Alter, wobei es keine nume­ri­sche Alters­ober­grenze mehr gibt. So haben Pati­en­ten mit schwer­wie­gen­den Gefäß­er­kran­kun­gen – vor allem Gefäß­ver­kal­kun­gen in den zen­tra­len Gefä­ßen – grund­sätz­lich schlechte Vor­aus­set­zun­gen. „Wenn die Durch­blu­tung der neuen Niere nicht gewähr­leis­tet ist, erscheint es nicht sinn­voll, die Trans­plan­ta­tion zu ver­su­chen“, wirft Schnee­ber­ger ein. Häu­fig müsse man im Ein­zel­fall mit dem Pati­en­ten abwä­gen, wie groß der indi­vi­du­elle Nut­zen einer Trans­plan­ta­tion ist oder inwie­fern die Dia­lyse eine gute Alter­na­tive ist. Bei wie­der­hol­ten Nie­ren­trans­plan­ta­tio­nen wird das Vor­ge­hen zuneh­mend schwie­ri­ger, da sich die chir­ur­gi­schen Vor­aus­set­zun­gen ändern und das Immun­sys­tem sen­si­bi­li­siert ist, sodass die Aus­wahl der Nie­ren schwie­ri­ger und das Lang­zeit­über­le­ben pro­ble­ma­ti­scher wird. 

Auf­merk­same Nachbetreuung

„Die nie­der­ge­las­se­nen Kol­le­gen, die die Nach­be­treu­ung mit­ab­sol­vie­ren, sind quasi die Sen­so­ren für Auf­fäl­lig­kei­ten, wenn Abwei­chun­gen von der Norm auf­tre­ten“, weiß Schnee­ber­ger. Kommt es zu schwer­wie­gen­den Infek­tio­nen oder Ver­än­de­run­gen der Organ­funk­tion, ist es not­wen­dig, Kon­takt mit einem spe­zia­li­sier­ten Zen­trum auf­zu­neh­men und den Pati­en­ten zuzu­wei­sen. Die ein­zel­nen Unter­su­chun­gen und Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen sind in die­sen Fäl­len im Kon­text der Immun­sup­pres­sion und der vor­aus­ge­gan­ge­nen Trans­plan­ta­tion zu sehen. Banale Infekte kön­nen in der Regel auch zu Hause behan­delt wer­den. Viele Fra­gen und Pro­bleme kön­nen auch tele­fo­nisch oder per Video­te­le­fo­nie geklärt wer­den. „Wir schät­zen den regel­mä­ßi­gen Kon­takt mit unse­ren nie­der­ge­las­se­nen Kol­le­gen sehr“, fügt Ober­bauer hinzu. So könne man – auch wenn der Zustand eine Zuwei­sung nicht not­wen­dig erschei­nen lasse und die Labor­be­funde in Ord­nung seien – „gerne“ Kon­takt mit der Ambu­lanz des Trans­plant­zen­trums auf­neh­men, um einen Fall zu bespre­chen. Wenn Trans­plan­ta­ti­ons­pa­ti­en­ten in die Ordi­na­tion kom­men, sind die häu­figs­ten Gründe Fie­ber oder Diar­rhoe. In die­sen Fäl­len emp­fiehlt sich die zügige Anord­nung einer Labor­un­ter­su­chung, damit man das Ergeb­nis am glei­chen oder spä­tes­tens am nächs­ten Tag erhält. Bei ent­spre­chen­den Ent­zün­dungs­zei­chen oder ver­schlech­ter­ter Trans­plan­tat­funk­tion muss der Betrof­fene an das Trans­plant­zen­trum über­wie­sen und gege­be­nen­falls sta­tio­när auf­ge­nom­men wer­den, betont Oberbauer.

Ziel: Wie­der­her­stel­lung der Lebensqualität

Ziel der Trans­plan­ta­tion ist eine alters­ge­mäße Wie­der­her­stel­lung der Lebens­qua­li­tät, wes­halb es anschlie­ßend eigent­lich „keine wesent­li­chen Ein­schrän­kun­gen“ (Ober­bauer) geben sollte. Dies inklu­diert alle Berei­che wie Sport, Ernäh­rung, soziale Kon­takte, sexu­elle Akti­vi­tät und beruf­li­ches Enga­ge­ment. Den­noch gibt es Schnee­ber­ger zufolge einige Punkte zu beach­ten: Die Immun­the­ra­pie erfor­dere immer wie­der indi­vi­du­elle Anpas­sun­gen und sei daher keine sta­ti­sche son­dern eine dyna­mi­sche The­ra­pie. „Tritt etwa eine Infek­tion mit Her­pes-Viren auf, signa­li­siert das eine Immun­schwä­che. Tritt das gehäuft auf, muss man über­le­gen, ob man nicht die Immun­sup­pres­sion nach unten kor­ri­giert, weil der Pati­ent offen­sicht­lich immun­ge­schwächt ist“, erklärt der Experte. Gleich­zei­tig müs­sen vor­be­stehende Begleit­erkran­kun­gen regel­mä­ßig kon­trol­liert und the­ra­piert wer­den. „Viele der Pati­en­ten haben Kom­or­bi­di­tä­ten und die bedür­fen ent­spre­chen­der Auf­merk­sam­keit, Behand­lung und Moni­to­ring“, führt Schnee­ber­ger wei­ter aus. Beson­ders bei oppor­tu­nis­ti­schen Infek­tio­nen (virale, bak­te­ri­elle und Pilz­er­kran­kun­gen), die typi­scher­weise oder fast aus­schließ­lich bei Trans­plan­tier­ten auf­tre­ten, brau­che man ein gewis­ses Know-how und eine bestimmte Struk­tur zur Abklä­rung und The­ra­pie­fin­dung. Ein typi­sches Bei­spiel dafür ist die Poly­o­ma­vi­rus-Infek­tion. Lang­fris­tig müsse man vor allem auf Haut­tu­more und damit auf die Son­nen­ex­po­si­tion ach­ten, auf Tumore der blut­bil­den­den Organe‑, wie Leuk­ämie oder Lym­phome, aber auch Tumore des Uro­ge­ni­tal­trakts, da es hier pro­zen­tu­elle Häu­fun­gen gebe. Auch Wech­sel­wir­kun­gen im Rah­men der Medi­ka­tion müs­sen im Ein­zel­fall hin­ter­fragt wer­den. „Der Nar­row the­ra­peu­tic index besagt hier eine sehr schmale the­ra­peu­ti­sche Band­breite. Aus die­sem Grund muss man wach­sam sein, was andere Medi­ka­mente, Ver­än­de­run­gen oder Zustands­bil­der betrifft, um sie zu über­prü­fen und ent­spre­chend zu kor­ri­gie­ren“, fügt Schnee­ber­ger hinzu. Diese Inter­ak­tio­nen kön­nen durch ein­fa­che Dinge wie Durch­fall­erkran­kun­gen oder die Zufuhr von Grape­fruit­saft bedingt sein. Imp­fun­gen wie gegen Hepa­ti­tis-Viren soll­ten im Hin­blick auf die Ver­träg­lich­keit mög­lichst vor der Trans­plan­ta­tion absol­viert wer­den. Aller­dings soll­ten die für die All­ge­mein­be­völ­ke­rung emp­foh­le­nen Imp­fun­gen (inklu­sive Hepa­ti­tis-B-Virus) Ober­bauer zufolge auch bei Pati­en­ten nach Nie­ren­trans­plan­ta­tion erfolgen.

Die medi­ka­men­töse Immun­sup­pres­sion muss lebens­lang (für die Dauer des Trans­plan­ta­tes) ein­ge­nom­men wer­den, um eine Absto­ßung zu ver­hin­dern. Dabei han­delt es sich meist um eine Kom­bi­na­tion aus drei Medi­ka­men­ten. „Ebenso wie an ande­ren Trans­plant­zen­tren lau­fen auch am AKH Stu­dien zur Tole­ranz­in­duk­tion. Wir hof­fen, für geeig­nete Pati­en­ten in Zukunft andere Alter­na­ti­ven ohne oder mit stark redu­zier­ter Immun­sup­pres­sion anbie­ten zu kön­nen“, berich­tet Ober­bauer. Auch Schnee­ber­ger hält bedeu­tende Ver­än­de­run­gen in naher Zukunft für rea­lis­tisch. „Für die Trans­plan­ta­tion und auch für die Nie­ren­trans­plan­ta­tion ist eine kom­plette Ver­än­de­rung des gesam­ten The­men­ge­biets in Sicht mit Organ­un­ter­su­chung, Organ­be­hand­lung und Organ­ver­bes­se­rung außer­halb des Kör­pers“, resü­miert Schnee­ber­ger. Im Rah­men der Ent­wick­lung der Maschi­nen­per­fu­sion käme die­ses The­men­ge­biet lang­sam in die kli­ni­sche Rea­li­sie­rung und werde auch die Nie­ren­trans­plan­ta­tion wesent­lich verändern. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2020