Pilz­er­kran­kun­gen im Kin­des­al­ter: The­ra­pie: unter­schied­lich, schwierig

15.12.2020 | Medizin


Der­m­ato­my­ko­sen gehö­ren zu den häu­figs­ten Infek­tio­nen bei Kin­dern. Seit dem Mil­le­nium zeigt sich neu­er­lich eine mas­sive Inzi­denz von Tinea capi­tis in Europa und den USA. Rund 90 Pro­zent aller Pilz­er­kran­kun­gen bei Kin­dern wer­den durch Kon­takt mit Tie­ren ver­ur­sacht – etwa durch Kat­zen, Meer­schwein­chen und Frett­chen.
Irene Mle­kusch

Basie­rend auf den zugrun­de­lie­gen­den Erre­gern unter­schei­det man zwi­schen Can­di­do­sen und Der­mato­phy­to­sen, wobei im kli­ni­schen Sprach­ge­brauch die durch Der­mato­phy­ten her­vor­ge­ru­fe­nen Infek­tio­nen der Haut, Haare und Nägel als Tinea bezeich­net wer­den. „Der­m­ato­my­ko­sen hat es immer gege­ben”, sagt Univ. Prof. Gabriele Gin­ter-Han­sel­mayer aus Graz. So galt die Tinea capi­tis im Zwei­ten Welt­krieg noch als Wai­sen­haus-Krank­heit. Durch die seit 1958 mög­li­che sys­te­mi­sche Behand­lung der Tinea capi­tis und auch durch die Ent­wick­lung der Her­denim­mu­ni­tät war ein Rück­gang der Kopf­pilz­in­fek­tio­nen zu beob­ach­ten. „Seit dem Mill­en­nium zeigt sich erneut eine mas­sive Inzi­denz in Europa und den USA ver­ur­sacht durch Phä­no­mene wie Migra­tion und Glo­ba­li­sie­rung“, berich­tet Gin­ter-Han­sel­mayer. Bei Kin­dern im Vor­schul­al­ter bezie­hungs­weise bei Ein­tritt in die Schule ist die myze­ti­sche Infek­tion der behaar­ten Kopf­haut beson­ders häu­fig. Mit der Puber­tät mani­fes­tiert sich die Tinea capi­tis auf­grund der fun­gi­as­tisch wir­ken­den Sebum­t­ri­gly­ce­ride sel­te­ner. Clau­dia Hel­ler-Vitouch vom Pilz­am­bu­la­to­rium Hiet­zing in Wien macht auf die bei Tinea capi­tis welt­weit unter­schied­li­chen Erre­ger­ver­tei­lun­gen auf­merk­sam: „In Mit­tel- und Süd­eu­ropa fin­det sich vor allem Micro­spo­rum canis, wäh­rend im anglo­ame­ri­ka­ni­schen Raum Tri­cho­phy­ton ton­surans vor­herrscht. Dabei füh­ren die ver­schie­de­nen Erre­ger auch zu kli­nisch unter­schied­li­chen Erkran­kungs­bil­dern.” Bei Tinea capi­tis han­delt es sich grund­sätz­lich um eine schwere und schwie­rige Erkran­kung, da Kli­nik und Ver­lauf dra­ma­tisch sein kön­nen und die Infek­tion oft zu spät dia­gnos­ti­ziert oder falsch behan­delt wird. Pilz­er­kran­kun­gen wer­den immer wie­der als bak­te­ri­elle Infek­tio­nen gedeu­tet, mit Anti­bio­tika behan­delt und so ver­schleppt. „Nicht alles, was juckt und schuppt, ist eine Pilz­in­fek­tion”, warnt Gin­ter-Han­sel­mayer. Trotz der zahl­rei­chen mög­li­chen Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen sollte „nicht blind“ mit Anti­bio­tika oder Kor­ti­ko­iden behan­delt wer­den. Die Kopf­haut im Kin­des­al­ter kann von schup­pen­den Der­ma­to­sen wie der sebor­rhoi­schen Der­ma­ti­tis, der Tinea ami­an­ta­cea oder einer Pso­ria­sis capi­tis ebenso betrof­fen sein wie von Pyo­der­mien wie Impe­tigo oder Auto­im­mun­krank­hei­ten mit Haar­aus­fall wie Alo­pe­cia areata, Lichen pla­nus, dis­ko­idem Lupus ery­the­ma­to­des oder Tri­chotil­lo­ma­nie. Gin­ter-Han­sel­mayer fügt hinzu, dass Pilz­in­fek­tio­nen bei Kin­dern auch weit­ge­hend sym­ptom­frei ver­lau­fen kön­nen und die Haut­ver­än­de­run­gen die Kin­der nicht unbe­dingt stören. 

Häu­fig: zoo­phile Erre­ger

Als Erre­ger der Tinea capi­tis kom­men zoo­phile, anthro­po­phile und sel­ten geo­phile Der­mato­phy­ten in Frage. Im Kin­des­al­ter sind beson­ders zoo­phile Erre­ger wie M. canis von Bedeu­tung, da die Hal­tung von Haus- und Spiel­tie­ren wie Kat­zen, Meer­schwein­chen und Frett­chen zuge­nom­men hat. Gin­ter-Han­sel­mayer geht davon aus, dass etwa 90 Pro­zent der Fälle durch den Kon­takt mit Tie­ren aus­ge­löst sind. „Über­trä­ger von M. canis sind haupt­säch­lich junge Kat­zen. Daher zeigt sich bei Kin­dern oft ein Erkran­kungs­hö­he­punkt im Herbst, wenn die Fami­lie vom Urlaub am Bau­ern­hof oder am Strand in Süd­ost­eu­ropa zurück­kehrt”, erklärt Hel­ler-Vitouch. Obwohl die Infek­tion mit M. canis als Kat­zen-Pilz­krank­heit bezeich­net wird, kann der Erre­ger auch durch Hunde, Pferde, Affen und Kanin­chen über­tra­gen wer­den. Grund­sätz­lich ist aber auch bei zoo­phi­len Erre­gern eine Über­tra­gung durch Gegen­stände wie Bürs­ten oder Kopf­be­de­ckun­gen sowie von Mensch zu Mensch mög­lich. Aller­dings erlischt bei einer inter­hu­ma­nen Trans­mis­sion die Kon­ta­giö­si­tät nach zwei bis drei Pas­sa­gen. „Die Kat­zen sind bei M. canis häu­fig asym­pto­ma­ti­sche Car­rier und soll­ten, falls es sich um das eigene Haus­tier han­delt, unbe­dingt vete­ri­när­me­di­zi­nisch unter­sucht und behan­delt wer­den“, betont Heller-Vitouch. 

Wei­tere zoo­phile Erre­ger der Tinea sind Tri­cho­phy­ton ver­ru­co­sum, der Erre­ger der Käl­ber­flechte und Tri­cho­phy­ton men­ta­gro­phytes bezie­hungs­weise inter­di­gi­tale, der von klei­nen Nage­tie­ren wie Meer­schwein­chen, Hams­tern, Mäu­sen, Chin­chil­las und Rat­ten, aber auch Kanin­chen und Frett­chen über­tra­gen wird. Anthro­po­phile Stämme von T. inter­di­gi­tale fin­den sich auch bei Erkran­kun­gen wie der Tinea pedis und der Tinea ungu­lum. Sie sind aber nicht in der Lage, Haar­fol­li­kel und Haare zu infi­zie­ren. „Erst seit circa zehn bis 15 Jah­ren neh­men Infek­tio­nen mit Arthro­derma ben­ha­miae – nach neu­es­ter Nomen­kla­tur T. ben­ha­miae – zu“, weiß Hel­ler-Vitouch. Die­ser Tinea-Erre­ger wird beson­ders durch Meer­schwein­chen über­tra­gen; ver­ur­sacht schmerz­haf­ten Juck­reiz und stär­kere Ent­zün­dun­gen. Bei Befall des Capil­li­ti­ums sind hoch­ent­zünd­li­che Erschei­nungs­bil­der mög­lich, die mit einer beglei­ten­den schmerz­haf­ten Lympha­de­no­pa­thie blei­bende Resi­duen in Form von Nar­ben­ge­webe ent­wi­ckeln können. 

Tinea capi­tis durch anthro­po­phile Erre­ger wird von Mensch zu Mensch sowie durch inerte Gegen­stände über­tra­gen. Grund­sätz­lich fin­det sich die Mehr­zahl der anthro­po­phi­len Kopf­pilz­in­fek­tio­nen auf dem afri­ka­ni­schen Kon­ti­nent; in den ver­gan­ge­nen Jah­ren ist jedoch in eini­gen euro­päi­schen Län­dern ein Anstieg zu ver­zeich­nen. Es kommt zu einer Ver­schie­bung des Erre­ger­spek­trums vor allem in den urba­nen Raum. „Durch ver­stärkte Migra­tion wird das Erre­ger­spek­trum brei­ter“, merkt Hel­ler-Vitouch an. Tri­cho­phy­ton ton­surans ist welt­weit ver­brei­tet und der häu­figste Erre­ger der Tinea capi­tis bei der afro­ame­ri­ka­ni­schen Bevöl­ke­rung. Die als „Wrest­lers ring­worm” bekannte T. ton­surans Infek­tion unter jugend­li­chen Kampf­sport­lern tritt epi­de­misch auch immer wie­der in Groß­bri­tan­nien und Deutsch­land auf. 

Sel­ten fin­det sich in Europa mitt­ler­weile eine Infek­tion durch den anthro­po­phi­len Der­mato­phy­ten T. schön­lei­nii. Die Inzi­denz der durch die­sen Erre­ger ver­ur­sach­ten Tinea favosa (Favus) ist welt­weit zurück­ge­gan­gen. Ende­misch kommt er in China, Nige­ria, Iran und der Tür­kei vor; ver­ein­zelt in Paki­stan, Aus­tra­lien, USA und Eng­land. Der Favus ist cha­rak­te­ri­siert durch weiß-gelbe Schup­pen­bil­dung im Bereich des Haar­schaf­tes. Bleibt die Erkran­kung län­ger unbe­han­delt, kön­nen aus­ge­dehnte haar­lose Areale in Form einer ver­nar­ben­den Alo­pe­zie ent­ste­hen. Fami­liäre Häu­fun­gen mit lebens­lan­ger Per­sis­tenz sind möglich. 

Geo­phile Der­mato­phy­ten wie Micro­spo­rum gyp­seum und M. ful­vum wer­den durch das Spie­len am Boden über­tra­gen. Sie füh­ren eher zu einer Tinea manus; Über­tra­gun­gen auf die Kopf­haut sind mög­lich. Prin­zi­pi­ell kann jeder Erre­ger der Tinea capi­tis auch die freie Haut und Nägel infi­zie­ren; simul­tane Infek­tio­nen mit Der­mato­phy­ten wie zum Bei­spiel Tinea pedis und Tinea cru­ris sind häu­fig. Daher sollte bei der kli­ni­schen Ver­dachts­dia­gnose Tinea capi­tis eine ein­ge­hende Unter­su­chung des gan­zen Kör­pers auf wei­tere Mani­fes­ta­tio­nen erfolgen. 


Inva­sive Myko­sen im Kindesalter

Die kli­ni­schen Sym­ptome von inva­si­ven Pilz­in­fek­tio­nen sind eher unspe­zi­fisch und las­sen sich von bak­te­ri­el­len Infek­tio­nen kaum unter­schei­den. Univ. Prof. Cor­ne­lia Lass-Flörl, Direk­to­rin vom Insti­tut für Hygiene und Medi­zi­ni­sche Mikro­bio­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck, merkt an, dass es bei den inva­si­ven Pilz­in­fek­tio­nen große epi­de­mio­lo­gi­sche Unter­schiede gibt: „Die ein­zel­nen Umwelt­fak­to­ren unter den Kli­ni­ken sind viel­fach unklar. Als Risi­ko­grup­pen gel­ten hos­pi­ta­li­sierte Kin­der vor allem auf Inten­siv­sta­tio­nen, Kin­der unter Immun­sup­pres­sion, zum Bei­spiel nach Trans­plan­ta­tio­nen, sowie Früh- und Neu­ge­bo­rene.” Die Leta­li­tät inva­si­ver Pilz­in­fek­tio­nen kann auch im Kin­des­al­ter hoch sein und nur durch eine rasche anti­my­ko­ti­sche The­ra­pie gesenkt wer­den. „Die Spe­zies des Pil­zes sollte bekannt sein, um adäquat behan­deln zu kön­nen, da sich das Spek­trum der Pilze erwei­tert und bereits Resis­ten­zen bekannt sind,“ sagt Lass-Flörl, „neben C.albicans sollte auch an C.glabrata und C.krusei gedacht wer­den, die gegen­über der Behand­lung mit Azo­len weni­ger emp­find­lich sind. Asper­g­il­lus­in­fek­tio­nen fin­den sich bei schwer Immun­sup­pri­mier­ten.” Die Sub­stanz­aus­wahl und das Manage­ment der Erkran­kung erfol­gen in Anleh­nung an Erwach­sene. Lass-Flörl dazu: „Bei der Zulas­sung der ein­zel­nen Medi­ka­mente wird zwi­schen Neu­ge­bo­re­nen und Kin­dern jen­seits des neu­ge­bo­re­nen Alters unter­schie­den. Die Stu­dien und Daten zu Pilz­in­fek­tio­nen im Kin­des­al­ter sind sehr limi­tiert. Als Erst­be­hand­lung bei sys­te­mi­schen Erkran­kun­gen ste­hen Flu­co­na­zol und lipo­so­ma­les Ampho­te­ri­cin B zur Ver­fü­gung. Die mög­li­chen Neben­wir­kun­gen und Inter­ak­tio­nen mit ande­ren Medi­ka­men­ten müs­sen indi­vi­du­ell beach­tet wer­den. Ampho­te­ri­cin B wird auf­grund sei­ner Nephro­to­xi­zi­tät als Reser­ve­prä­pa­rat geführt. Azole haben die meis­ten Inter­ak­tio­nen und bedür­fen einer per­so­na­li­sier­ten Betrachtungsweise.” 


Unter­schied­li­che Klinik

Die Kli­nik der Tinea capi­tis prä­sen­tiert sich je nach Erre­ger unter­schied­lich und reicht von mehr oder weni­ger stark aus­ge­präg­ten ent­zünd­li­chen Ery­the­men mit Schup­pung bis hin zur nar­bi­gen Alo­pe­zie. Die Ent­zün­dung kann ober­fläch­lich aphleg­ma­sisch ver­lau­fen. Die­ses Bild fin­det sich meist bei anthro­po­phi­len Erre­gern und stellt sich mit einer mehl­ar­ti­gen Schup­pung und abge­bro­che­nen Haa­ren dar. Zoo­phile Erre­ger füh­ren eher zu ent­zünd­lich-infil­tra­ti­ven (phleg­ma­si­schen) For­men mit Pus­teln und teil­wei­sem Haar­ver­lust bis hin zur akut-infil­tra­ti­ven Maxi­mal­va­ri­ante der Tinea capi­tis, dem soge­nann­ten Ker­ion celsi. Diese Abszess-artige tiefe Infek­tion der Kopf­haut geht ein­her mit Schmer­zen, Abge­schla­gen­heit und Lymphknotenschwellungen. 

Am Haar selbst las­sen sich drei ver­schie­dene Infek­ti­ons­for­men unter­schei­den: der Pilz haf­tet ent­we­der an der Ober­flä­che des Haar­schaf­tes oder er dringt in den Haar­schaft ein, ohne die Kuti­kula zu zer­stö­ren, oder der Erre­ger wächst inner­halb des Haar­schaf­tes (bei Favus). Die Dia­gnose „Tinea­ca­pi­tis“ erfolgt kli­nisch und labor­me­di­zi­nisch, wobei die Ana­mnese einen wesent­li­chen Schritt zur Iden­ti­fi­zie­rung des Erre­gers dar­stellt. „Bei der Mate­ri­al­ent­nahme sind bei Tinea capi­tis auch Haare ein­zu­sen­den. Es ste­hen Papier­brief­chen für den Mate­ri­al­ver­sand zur Ver­fü­gung, in die die Haut­schup­pen ein­ge­kratzt wer­den”, sagt Hel­ler-Vitouch. Pilz­pro­ben kön­nen län­gere Zeit bei Raum­tem­pe­ra­tur auf­be­wahrt wer­den. „Im Labor erfol­gen ein KOH-Nach­weis und eine Pilz­kul­tur, deren Ergeb­nis inklu­sive Sen­si­ti­vi­täts­prü­fung etwa drei Wochen dau­ern kann,” fasst Hel­ler-Vitouch zusam­men und ver­weist außer­dem auf die Mög­lich­keit von mole­ku­la­ren Metho­den wie der PCR, die deut­lich schnel­ler und sen­si­ti­ver sind als Nativ­prä­pa­rat und Kul­tur, jedoch ohne Mög­lich­keit der Resistenztestung. 

Nach der Pro­ben­ent­nahme sollte sofort mit einer topi­schen The­ra­pie mit Creme, Lösung, Sham­poo oder Spray begon­nen wer­den, um den Erre­ger und die Anste­ckungs­ge­fahr zu redu­zie­ren. „Die Tinea capi­tis durch M. canis bleibt bis zu acht Wochen sicht­bar und infek­tiös”, berich­tet Gin­ter-Han­sel­mayer. Der Besuch von Kin­der­gar­ten oder Schule ist aber nach der Ein­lei­tung einer anti­my­ze­ti­schen The­ra­pie wie­der mög­lich. Trotz­dem wer­den das Tra­gen einer Kopf­be­de­ckung sowie das Ver­mei­den von engem Kon­takt zu ande­ren Kin­dern und Fri­seur­be­su­chen empfohlen. 

The­ra­pie meist off-label

„Die Behand­lung der Tinea capi­tis ist nicht so ein­fach“, sagt Hel­ler-Vitouch. Die meis­ten Anti­my­ze­tika sind im Kin­des­al­ter nicht lizen­siert und auch topi­sche Anti­my­ko­tika an Kin­dern kaum in Stu­dien unter­sucht. „Das Pro­blem des Off-Label-Use im Kin­des­al­ter besteht seit Jahr­zehn­ten und da Kopf- und Nagel­pilz­in­fek­tio­nen immer auch sys­te­misch behan­delt wer­den müs­sen, muss der behan­delnde Arzt die Medi­ka­mente im Rah­men eines indi­vi­du­el­len Heil­ver­suchs selbst­ver­ant­wort­lich ein­set­zen und die Eltern sehr gut auf­klä­ren“, ver­deut­licht Gin­ter-Han­sel­mayer. Gri­seo­ful­vin gelte zwar als Gold­stan­dard, sei aber in Öster­reich schwer erhält­lich, ergänzt Hel­ler-Vitouch. Eine Micro­spo­rie kann prin­zi­pi­ell auch gut mit Itra­co­na­zol the­ra­piert wer­den; die Akku­mu­la­tion im Sebum funk­tio­niert bei vor­pu­ber­tä­ren Kin­dern auf­grund der man­gel­haft aus­ge­bil­de­ten Talg­drü­sen aller­dings nicht. Ter­bina­fin ist für die Behand­lung von Kin­dern ab dem zwei­ten Lebens­jahr zugelassen. 

„Bei Kin­dern muss die Dosis gewichts­ad­ap­tiert ange­passt wer­den und sie spre­chen unter­schied­lich auf die Behand­lung an, sodass die The­ra­pie einer Tinea capi­tis zwölf bis 16 Wochen dau­ern kann.” Zusätz­lich emp­fiehlt sich die Anwen­dung eines anti­my­ze­ti­schen Sham­poos zur Haar­wä­sche und Dusche für alle im Haus­halt leben­den Fami­li­en­mit­glie­der, um eine wei­tere Über­tra­gung zu ver­hin­dern. Das Zurück­schnei­den oder die Rasur der Haare kann die Behand­lungs­dauer erheb­lich verkürzen. 

Andere Tinea-Infek­tio­nen im Kin­des­al­ter sind die Tinea cor­po­ris, die ein der Tinea capi­tis ähn­li­ches Erre­ger­spek­trum auf­weist. Hel­ler-Vitouch nennt als häu­fige Erre­ger M. canis oder T. inter­di­gi­tale, aber auch T. ben­ha­miae als hoch­vi­ru­len­ten durch Meer­schwein­chen über­tra­ge­nen Erre­ger, der erst seit fünf bis 15 Jah­ren ver­mehrt auf­tritt. Die zen­tri­fu­gal wach­sen­den ery­thros­quamö­sen Plaques haben die­ser Erkran­kung im eng­li­schen Sprach­raum die Bezeich­nung „Ring­worm” ein­ge­bracht. Als Son­der­form der Tinea cor­po­ris wird die Tinea ver­si­co­lor oder Pity­ria­sis ver­si­co­lor durch Malas­se­zia spe­zies ange­se­hen, die Bestand­teil der phy­sio­lo­gi­schen Haut­flora sind. Die Erkran­kung ist nicht anste­ckend, in vie­len Fäl­len asym­pto­ma­tisch und die Kin­der wei­sen Milch­kaf­fee-far­bene, zum Teil kon­flu­ie­rende Macu­lae auf, die sich nach UV-Kon­takt als weiße Fle­cken dar­stel­len. Bei vie­len reicht die topi­sche Behand­lung aus. 

Zwar gilt Tinea pedis als häu­figste Der­mato­phythen-Infek­tion bei Erwach­se­nen, sie kommt jedoch in den letz­ten Jah­ren im Kin­des­al­ter immer wie­der vor. „Die Kin­der aqui­rie­ren die Infek­tion im inner­fa­mi­liä­ren Raum bezie­hungs­weise in der Schule, im Turn­saal oder Schwimm­bad. Es fin­den sich die glei­chen Erre­ger wie bei Erwach­se­nen. Dazu gehö­ren T. rubrum, T. inter­di­gi­tale und Epi­der­mo­phy­ton floc­co­sum“, so Ginter-Haselmayer. 

Ähn­lich ver­hält es sich mit der Ony­cho­my­kose im Kin­des­al­ter, die in den letz­ten Jah­ren immer häu­fi­ger auf­tritt und auf Basis einer Tinea pedis ent­steht. Sport­ar­ten wie Fuß­ball und die damit ver­bun­de­nen Anste­ckungs­mög­lich­kei­ten för­dern eine Infek­tion. Außer den Gemein­schafts­ein­rich­tun­gen stel­len Fami­li­en­mit­glie­der die häu­figste Infek­ti­ons­quelle dar. Gin­ter-Han­sel­mayer nennt T. rubrum als klas­si­schen, welt­weit häu­figs­ten Erre­ger der Ony­cho­my­kose bei Kin­dern. Da auch Can­dida albi­cans eine kind­li­che Ony­cho­my­kose her­vor­ru­fen kann, ist die myko­lo­gi­sche Dia­gnos­tik uner­läss­lich. „Es gibt keine Spon­tan­hei­lung bei Ony­cho­my­kose“, warnt Gin­ter-Han­sel­mayer. Die The­ra­pie sollte lokal und sys­te­misch anti­my­ze­tisch erfolgen. 


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© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2020