Dermatomykosen gehören zu den häufigsten Infektionen bei Kindern. Seit dem Millenium zeigt sich neuerlich eine massive Inzidenz von Tinea capitis in Europa und den USA. Rund 90 Prozent aller Pilzerkrankungen bei Kindern werden durch Kontakt mit Tieren verursacht – etwa durch Katzen, Meerschweinchen und Frettchen.
Irene Mlekusch
Basierend auf den zugrundeliegenden Erregern unterscheidet man zwischen Candidosen und Dermatophytosen, wobei im klinischen Sprachgebrauch die durch Dermatophyten hervorgerufenen Infektionen der Haut, Haare und Nägel als Tinea bezeichnet werden. „Dermatomykosen hat es immer gegeben”, sagt Univ. Prof. Gabriele Ginter-Hanselmayer aus Graz. So galt die Tinea capitis im Zweiten Weltkrieg noch als Waisenhaus-Krankheit. Durch die seit 1958 mögliche systemische Behandlung der Tinea capitis und auch durch die Entwicklung der Herdenimmunität war ein Rückgang der Kopfpilzinfektionen zu beobachten. „Seit dem Millennium zeigt sich erneut eine massive Inzidenz in Europa und den USA verursacht durch Phänomene wie Migration und Globalisierung“, berichtet Ginter-Hanselmayer. Bei Kindern im Vorschulalter beziehungsweise bei Eintritt in die Schule ist die myzetische Infektion der behaarten Kopfhaut besonders häufig. Mit der Pubertät manifestiert sich die Tinea capitis aufgrund der fungiastisch wirkenden Sebumtriglyceride seltener. Claudia Heller-Vitouch vom Pilzambulatorium Hietzing in Wien macht auf die bei Tinea capitis weltweit unterschiedlichen Erregerverteilungen aufmerksam: „In Mittel- und Südeuropa findet sich vor allem Microsporum canis, während im angloamerikanischen Raum Trichophyton tonsurans vorherrscht. Dabei führen die verschiedenen Erreger auch zu klinisch unterschiedlichen Erkrankungsbildern.” Bei Tinea capitis handelt es sich grundsätzlich um eine schwere und schwierige Erkrankung, da Klinik und Verlauf dramatisch sein können und die Infektion oft zu spät diagnostiziert oder falsch behandelt wird. Pilzerkrankungen werden immer wieder als bakterielle Infektionen gedeutet, mit Antibiotika behandelt und so verschleppt. „Nicht alles, was juckt und schuppt, ist eine Pilzinfektion”, warnt Ginter-Hanselmayer. Trotz der zahlreichen möglichen Differentialdiagnosen sollte „nicht blind“ mit Antibiotika oder Kortikoiden behandelt werden. Die Kopfhaut im Kindesalter kann von schuppenden Dermatosen wie der seborrhoischen Dermatitis, der Tinea amiantacea oder einer Psoriasis capitis ebenso betroffen sein wie von Pyodermien wie Impetigo oder Autoimmunkrankheiten mit Haarausfall wie Alopecia areata, Lichen planus, diskoidem Lupus erythematodes oder Trichotillomanie. Ginter-Hanselmayer fügt hinzu, dass Pilzinfektionen bei Kindern auch weitgehend symptomfrei verlaufen können und die Hautveränderungen die Kinder nicht unbedingt stören.
Häufig: zoophile Erreger
Als Erreger der Tinea capitis kommen zoophile, anthropophile und selten geophile Dermatophyten in Frage. Im Kindesalter sind besonders zoophile Erreger wie M. canis von Bedeutung, da die Haltung von Haus- und Spieltieren wie Katzen, Meerschweinchen und Frettchen zugenommen hat. Ginter-Hanselmayer geht davon aus, dass etwa 90 Prozent der Fälle durch den Kontakt mit Tieren ausgelöst sind. „Überträger von M. canis sind hauptsächlich junge Katzen. Daher zeigt sich bei Kindern oft ein Erkrankungshöhepunkt im Herbst, wenn die Familie vom Urlaub am Bauernhof oder am Strand in Südosteuropa zurückkehrt”, erklärt Heller-Vitouch. Obwohl die Infektion mit M. canis als Katzen-Pilzkrankheit bezeichnet wird, kann der Erreger auch durch Hunde, Pferde, Affen und Kaninchen übertragen werden. Grundsätzlich ist aber auch bei zoophilen Erregern eine Übertragung durch Gegenstände wie Bürsten oder Kopfbedeckungen sowie von Mensch zu Mensch möglich. Allerdings erlischt bei einer interhumanen Transmission die Kontagiösität nach zwei bis drei Passagen. „Die Katzen sind bei M. canis häufig asymptomatische Carrier und sollten, falls es sich um das eigene Haustier handelt, unbedingt veterinärmedizinisch untersucht und behandelt werden“, betont Heller-Vitouch.
Weitere zoophile Erreger der Tinea sind Trichophyton verrucosum, der Erreger der Kälberflechte und Trichophyton mentagrophytes beziehungsweise interdigitale, der von kleinen Nagetieren wie Meerschweinchen, Hamstern, Mäusen, Chinchillas und Ratten, aber auch Kaninchen und Frettchen übertragen wird. Anthropophile Stämme von T. interdigitale finden sich auch bei Erkrankungen wie der Tinea pedis und der Tinea ungulum. Sie sind aber nicht in der Lage, Haarfollikel und Haare zu infizieren. „Erst seit circa zehn bis 15 Jahren nehmen Infektionen mit Arthroderma benhamiae – nach neuester Nomenklatur T. benhamiae – zu“, weiß Heller-Vitouch. Dieser Tinea-Erreger wird besonders durch Meerschweinchen übertragen; verursacht schmerzhaften Juckreiz und stärkere Entzündungen. Bei Befall des Capillitiums sind hochentzündliche Erscheinungsbilder möglich, die mit einer begleitenden schmerzhaften Lymphadenopathie bleibende Residuen in Form von Narbengewebe entwickeln können.
Tinea capitis durch anthropophile Erreger wird von Mensch zu Mensch sowie durch inerte Gegenstände übertragen. Grundsätzlich findet sich die Mehrzahl der anthropophilen Kopfpilzinfektionen auf dem afrikanischen Kontinent; in den vergangenen Jahren ist jedoch in einigen europäischen Ländern ein Anstieg zu verzeichnen. Es kommt zu einer Verschiebung des Erregerspektrums vor allem in den urbanen Raum. „Durch verstärkte Migration wird das Erregerspektrum breiter“, merkt Heller-Vitouch an. Trichophyton tonsurans ist weltweit verbreitet und der häufigste Erreger der Tinea capitis bei der afroamerikanischen Bevölkerung. Die als „Wrestlers ringworm” bekannte T. tonsurans Infektion unter jugendlichen Kampfsportlern tritt epidemisch auch immer wieder in Großbritannien und Deutschland auf.
Selten findet sich in Europa mittlerweile eine Infektion durch den anthropophilen Dermatophyten T. schönleinii. Die Inzidenz der durch diesen Erreger verursachten Tinea favosa (Favus) ist weltweit zurückgegangen. Endemisch kommt er in China, Nigeria, Iran und der Türkei vor; vereinzelt in Pakistan, Australien, USA und England. Der Favus ist charakterisiert durch weiß-gelbe Schuppenbildung im Bereich des Haarschaftes. Bleibt die Erkrankung länger unbehandelt, können ausgedehnte haarlose Areale in Form einer vernarbenden Alopezie entstehen. Familiäre Häufungen mit lebenslanger Persistenz sind möglich.
Geophile Dermatophyten wie Microsporum gypseum und M. fulvum werden durch das Spielen am Boden übertragen. Sie führen eher zu einer Tinea manus; Übertragungen auf die Kopfhaut sind möglich. Prinzipiell kann jeder Erreger der Tinea capitis auch die freie Haut und Nägel infizieren; simultane Infektionen mit Dermatophyten wie zum Beispiel Tinea pedis und Tinea cruris sind häufig. Daher sollte bei der klinischen Verdachtsdiagnose Tinea capitis eine eingehende Untersuchung des ganzen Körpers auf weitere Manifestationen erfolgen.
Invasive Mykosen im Kindesalter
Die klinischen Symptome von invasiven Pilzinfektionen sind eher unspezifisch und lassen sich von bakteriellen Infektionen kaum unterscheiden. Univ. Prof. Cornelia Lass-Flörl, Direktorin vom Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie an der Medizinischen Universität Innsbruck, merkt an, dass es bei den invasiven Pilzinfektionen große epidemiologische Unterschiede gibt: „Die einzelnen Umweltfaktoren unter den Kliniken sind vielfach unklar. Als Risikogruppen gelten hospitalisierte Kinder vor allem auf Intensivstationen, Kinder unter Immunsuppression, zum Beispiel nach Transplantationen, sowie Früh- und Neugeborene.” Die Letalität invasiver Pilzinfektionen kann auch im Kindesalter hoch sein und nur durch eine rasche antimykotische Therapie gesenkt werden. „Die Spezies des Pilzes sollte bekannt sein, um adäquat behandeln zu können, da sich das Spektrum der Pilze erweitert und bereits Resistenzen bekannt sind,“ sagt Lass-Flörl, „neben C.albicans sollte auch an C.glabrata und C.krusei gedacht werden, die gegenüber der Behandlung mit Azolen weniger empfindlich sind. Aspergillusinfektionen finden sich bei schwer Immunsupprimierten.” Die Substanzauswahl und das Management der Erkrankung erfolgen in Anlehnung an Erwachsene. Lass-Flörl dazu: „Bei der Zulassung der einzelnen Medikamente wird zwischen Neugeborenen und Kindern jenseits des neugeborenen Alters unterschieden. Die Studien und Daten zu Pilzinfektionen im Kindesalter sind sehr limitiert. Als Erstbehandlung bei systemischen Erkrankungen stehen Fluconazol und liposomales Amphotericin B zur Verfügung. Die möglichen Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten müssen individuell beachtet werden. Amphotericin B wird aufgrund seiner Nephrotoxizität als Reservepräparat geführt. Azole haben die meisten Interaktionen und bedürfen einer personalisierten Betrachtungsweise.”
Unterschiedliche Klinik
Die Klinik der Tinea capitis präsentiert sich je nach Erreger unterschiedlich und reicht von mehr oder weniger stark ausgeprägten entzündlichen Erythemen mit Schuppung bis hin zur narbigen Alopezie. Die Entzündung kann oberflächlich aphlegmasisch verlaufen. Dieses Bild findet sich meist bei anthropophilen Erregern und stellt sich mit einer mehlartigen Schuppung und abgebrochenen Haaren dar. Zoophile Erreger führen eher zu entzündlich-infiltrativen (phlegmasischen) Formen mit Pusteln und teilweisem Haarverlust bis hin zur akut-infiltrativen Maximalvariante der Tinea capitis, dem sogenannten Kerion celsi. Diese Abszess-artige tiefe Infektion der Kopfhaut geht einher mit Schmerzen, Abgeschlagenheit und Lymphknotenschwellungen.
Am Haar selbst lassen sich drei verschiedene Infektionsformen unterscheiden: der Pilz haftet entweder an der Oberfläche des Haarschaftes oder er dringt in den Haarschaft ein, ohne die Kutikula zu zerstören, oder der Erreger wächst innerhalb des Haarschaftes (bei Favus). Die Diagnose „Tineacapitis“ erfolgt klinisch und labormedizinisch, wobei die Anamnese einen wesentlichen Schritt zur Identifizierung des Erregers darstellt. „Bei der Materialentnahme sind bei Tinea capitis auch Haare einzusenden. Es stehen Papierbriefchen für den Materialversand zur Verfügung, in die die Hautschuppen eingekratzt werden”, sagt Heller-Vitouch. Pilzproben können längere Zeit bei Raumtemperatur aufbewahrt werden. „Im Labor erfolgen ein KOH-Nachweis und eine Pilzkultur, deren Ergebnis inklusive Sensitivitätsprüfung etwa drei Wochen dauern kann,” fasst Heller-Vitouch zusammen und verweist außerdem auf die Möglichkeit von molekularen Methoden wie der PCR, die deutlich schneller und sensitiver sind als Nativpräparat und Kultur, jedoch ohne Möglichkeit der Resistenztestung.
Nach der Probenentnahme sollte sofort mit einer topischen Therapie mit Creme, Lösung, Shampoo oder Spray begonnen werden, um den Erreger und die Ansteckungsgefahr zu reduzieren. „Die Tinea capitis durch M. canis bleibt bis zu acht Wochen sichtbar und infektiös”, berichtet Ginter-Hanselmayer. Der Besuch von Kindergarten oder Schule ist aber nach der Einleitung einer antimyzetischen Therapie wieder möglich. Trotzdem werden das Tragen einer Kopfbedeckung sowie das Vermeiden von engem Kontakt zu anderen Kindern und Friseurbesuchen empfohlen.
Therapie meist off-label
„Die Behandlung der Tinea capitis ist nicht so einfach“, sagt Heller-Vitouch. Die meisten Antimyzetika sind im Kindesalter nicht lizensiert und auch topische Antimykotika an Kindern kaum in Studien untersucht. „Das Problem des Off-Label-Use im Kindesalter besteht seit Jahrzehnten und da Kopf- und Nagelpilzinfektionen immer auch systemisch behandelt werden müssen, muss der behandelnde Arzt die Medikamente im Rahmen eines individuellen Heilversuchs selbstverantwortlich einsetzen und die Eltern sehr gut aufklären“, verdeutlicht Ginter-Hanselmayer. Griseofulvin gelte zwar als Goldstandard, sei aber in Österreich schwer erhältlich, ergänzt Heller-Vitouch. Eine Microsporie kann prinzipiell auch gut mit Itraconazol therapiert werden; die Akkumulation im Sebum funktioniert bei vorpubertären Kindern aufgrund der mangelhaft ausgebildeten Talgdrüsen allerdings nicht. Terbinafin ist für die Behandlung von Kindern ab dem zweiten Lebensjahr zugelassen.
„Bei Kindern muss die Dosis gewichtsadaptiert angepasst werden und sie sprechen unterschiedlich auf die Behandlung an, sodass die Therapie einer Tinea capitis zwölf bis 16 Wochen dauern kann.” Zusätzlich empfiehlt sich die Anwendung eines antimyzetischen Shampoos zur Haarwäsche und Dusche für alle im Haushalt lebenden Familienmitglieder, um eine weitere Übertragung zu verhindern. Das Zurückschneiden oder die Rasur der Haare kann die Behandlungsdauer erheblich verkürzen.
Andere Tinea-Infektionen im Kindesalter sind die Tinea corporis, die ein der Tinea capitis ähnliches Erregerspektrum aufweist. Heller-Vitouch nennt als häufige Erreger M. canis oder T. interdigitale, aber auch T. benhamiae als hochvirulenten durch Meerschweinchen übertragenen Erreger, der erst seit fünf bis 15 Jahren vermehrt auftritt. Die zentrifugal wachsenden erythrosquamösen Plaques haben dieser Erkrankung im englischen Sprachraum die Bezeichnung „Ringworm” eingebracht. Als Sonderform der Tinea corporis wird die Tinea versicolor oder Pityriasis versicolor durch Malassezia spezies angesehen, die Bestandteil der physiologischen Hautflora sind. Die Erkrankung ist nicht ansteckend, in vielen Fällen asymptomatisch und die Kinder weisen Milchkaffee-farbene, zum Teil konfluierende Maculae auf, die sich nach UV-Kontakt als weiße Flecken darstellen. Bei vielen reicht die topische Behandlung aus.
Zwar gilt Tinea pedis als häufigste Dermatophythen-Infektion bei Erwachsenen, sie kommt jedoch in den letzten Jahren im Kindesalter immer wieder vor. „Die Kinder aquirieren die Infektion im innerfamiliären Raum beziehungsweise in der Schule, im Turnsaal oder Schwimmbad. Es finden sich die gleichen Erreger wie bei Erwachsenen. Dazu gehören T. rubrum, T. interdigitale und Epidermophyton floccosum“, so Ginter-Haselmayer.
Ähnlich verhält es sich mit der Onychomykose im Kindesalter, die in den letzten Jahren immer häufiger auftritt und auf Basis einer Tinea pedis entsteht. Sportarten wie Fußball und die damit verbundenen Ansteckungsmöglichkeiten fördern eine Infektion. Außer den Gemeinschaftseinrichtungen stellen Familienmitglieder die häufigste Infektionsquelle dar. Ginter-Hanselmayer nennt T. rubrum als klassischen, weltweit häufigsten Erreger der Onychomykose bei Kindern. Da auch Candida albicans eine kindliche Onychomykose hervorrufen kann, ist die mykologische Diagnostik unerlässlich. „Es gibt keine Spontanheilung bei Onychomykose“, warnt Ginter-Hanselmayer. Die Therapie sollte lokal und systemisch antimyzetisch erfolgen.
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© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23-24 / 15.12.2020