Neph­roli­thia­sis und Harn­wegs­in­fekt: Nah­rungs­auf­nahme mit schwe­ren Folgen

25.11.2020 | Medi­zin


Der nahezu unbe­grenzte Zugang zu Lebens­mit­teln und das dar­aus resul­tie­rende Über­ge­wicht in der west­li­chen Welt gel­ten als wesent­li­cher Risi­ko­fak­tor für die Ent­ste­hung einer Neph­roli­thia­sis: Bis zu 15 Pro­zent der Bevöl­ke­rung sind im Laufe ihres Lebens davon betrof­fen. Von der Ver­wen­dung von Basen­pul­ver ist abzu­ra­ten: Sauer schme­ckende Lebens­mit­tel bewir­ken eine Alka­li­sie­rung des Harns und eine höhere Infekt-Anfäl­­li­g­­keit.
Laura Scher­ber

Plötz­lich auf­tre­tende Kolik-artige Schmer­zen sind typisch, wenn Nie­ren­steine vor­lie­gen. „Nie­ren­steine per se machen keine Schmer­zen, son­dern erst dann, wenn sie im Harn­lei­ter so lie­gen, dass sie den Harn­ab­fluss aus der Niere behin­dern“, erklärt Priv. Doz. Anton Pon­hol­zer von der Abtei­lung für Uro­lo­gie und Andro­lo­gie im Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der in Wien. Laut dem Exper­ten gehö­ren diese Schmer­zen zu den stärks­ten über­haupt. „Die Pati­en­ten geben auf einer Skala von null bis zehn im Durch­schnitt acht oder neun an“, weiß Ponholzer.

Bei Ver­dacht auf eine Nie­ren­ko­lik gehört zur Stan­dard­dia­gnos­tik neben der Sono­gra­phie und der Harn­ana­lyse im Hin­blick auf Blut auch eine wei­ter­füh­rende Com­pu­ter­to­mo­gra­phie zur „Stein­su­che“. Neben Stei­nen kön­nen zwei wei­tere Ursa­chen für Schmer­zen der Niere ursäch­lich sein: der äußerst sel­ten auf­tre­tende Nie­ren­in­farkt oder eine Ent­zün­dung des Nie­ren­be­ckens (Pye­lo­n­e­phri­tis), bei der von den Pati­en­ten ein gleich­mä­ßi­ger Schmerz wahr­ge­nom­men wird und im Nor­mal­fall auch Fie­ber auf­tritt. Bei der Nie­ren­be­cken­ent­zün­dung unter­schei­det man zwi­schen der obstruk­ti­ven und non-obstru­k­­ti­­ven Form. Bei der non-obstru­k­­ti­­ven Pye­lo­n­e­phri­tis rei­chen Bett­ruhe, aus­rei­chend Flüs­sig­keits­zu­fuhr und die Gabe eines Anti­bio­ti­kums. „Ist sie hin­ge­gen obstruk­tiv, bewe­gen wir uns prak­tisch zum lebens­be­droh­li­chen Zustands­bild der Uro­sep­sis“, betont Univ. Prof. Karl Pum­mer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Uro­lo­gie in Graz. Und wei­ter: „Der wich­tigste Schritt ist daher, die Abfluss­ver­hält­nisse sofort wie­der­her­zu­stel­len, da die Uro­sep­sis unab­hän­gig von der Alters­gruppe zu 50 Pro­zent letal ver­läuft“. Ursäch­lich seien meist ver­schleppte Nie­ren­be­cken­ent­zün­dun­gen – ver­stärkt durch blo­ckie­rende Harn­­lei­­ter- oder Nierenbeckensteine. 

Die the­ra­peu­ti­sche Vor­gangs­weise bei der Neph­roli­thia­sis rich­tet sich nach der Lage und Größe des Steins sowie nach dem Lei­dens­druck des Pati­en­ten. Ein Groß­teil der Steine geht Pum­mer zufolge von selbst ab – beson­ders kleine Harn­lei­ter­steine. Lei­det der Pati­ent unter klei­nen, tief­sit­zen­den Harn­lei­ter­stei­nen, wird in der Regel zuge­war­tet und man unter­stützt den Spon­tan­ab­gang gege­be­nen­falls durch die medi­ka­men­tös expul­sive The­ra­pie (Medi­cal Expul­sive The­rapy; MET). „Dafür ver­wen­det man Alpha-Blo­­cker off-Label, der ja eigent­lich für die Behand­lung der gut­ar­ti­gen Pro­sta­ta­hy­per­pla­sie zuge­las­sen ist“, berich­tet Pum­mer. Im Gegen­satz zu den tief­sit­zen­den Harn­lei­ter­stei­nen sind die hoch­sit­zen­den etwas gefähr­li­cher, da sie leich­ter den Harn­lei­ter ver­schlie­ßen und zu Nie­ren­schä­di­gun­gen füh­ren können.

Stein­größe ent­schei­det über Therapie

Nach der initia­len Schmerz­the­ra­pie und Dia­gnos­tik erge­ben sich wei­tere unter­schied­li­che Behand­lungs­mög­lich­kei­ten. So kann man kurz­fris­tig eine Ure­ter­schiene ein­le­gen, den Stein endo­sko­pisch behan­deln oder ihn gege­be­nen­falls im Rah­men der extra­kor­po­ra­len Stoß­wel­len­li­tho­trip­sie (ESWL) zer­trüm­mern. Die offene Stein­chir­ur­gie wird nur noch sel­ten durch­ge­führt, wenn ana­to­mi­sche Risi­ko­fak­to­ren vor­lie­gen wie bei einer Ure­ter­ab­gangs­stenose mit Stein. Bei rela­tiv gro­ßen Stei­nen im Nie­ren­be­cken­kelch­be­reich wird die endo­sko­pi­sche, per­ku­tane Lithol­apa­xie emp­foh­len. Die extra­kor­po­rale Stoß­wel­len­li­tho­trip­sie eig­net sich hin­ge­gen für Steine von bis zu einer Größe von zwei Zen­ti­me­tern. Mit den dabei zurück­blei­ben­den Tei­len („Des­in­te­gra­ten“) des zer­trüm­mer­ten Steins muss der Pati­ent selbst zurecht­kom­men. „Die Zeit bis zur Stein­frei­heit dau­ert hier im Ver­gleich zu den endo­sko­pi­schen Ver­fah­ren län­ger und wird per defi­ni­tio­nem auch erst nach drei Mona­ten eva­lu­iert“, resü­miert Pum­mer. Kelch­steine – spe­zi­ell im unte­ren Kelch­sys­tem – müs­sen nicht unbe­dingt behan­delt wer­den, wenn sie keine Beschwer­den her­vor­ru­fen. Sie wer­den ein­mal pro Jahr mit­tels Sono­gra­phie und in gewis­sen Abstän­den mit einer zusätz­li­chen Rönt­gen­auf­nahme kon­trol­liert. Bestimmte Berufs­grup­pen (Pilo­ten, flie­gen­des Per­so­nal) müs­sen aller­dings zwin­gend stein­frei sein und sich einer Endo­sko­pie unter­zie­hen, da ein Spon­tan­ab­gang wäh­rend der Berufs­aus­übung ver­hee­rend wäre. Emp­foh­len wird die „Stein­frei­heit“ auch bei Per­so­nen, die sich für län­gere Zeit im Aus­land auf­hal­ten, wenn eine akute medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung nicht gewähr­leis­tet wer­den kann.

Flüs­sig­keits­aus­schei­dung ist richtungsweisend

Der west­li­che Lebens­stil mit sei­nem nahezu unbe­grenz­ten Zugang zu einem Groß­teil der Nah­rungs­mit­tel und dem dar­aus resul­tie­ren­den Über­ge­wicht gilt als wesent­li­cher Risi­ko­fak­tor für die Ent­wick­lung einer Neph­roli­thia­sis. So wer­den zehn bis 15 Pro­zent der Bevöl­ke­rung in indus­tria­li­sier­ten Län­dern in ihrem Leben mit einem Nie­ren­stein kon­fron­tiert. „Die meis­ten Nie­ren­steine sind Kal­zi­um­oxa­lat­steine, wobei hier eine Pro­phy­laxe oder Meta­phy­laxe durch Ernäh­rungs­um­stel­lung durch­aus umstrit­ten ist“, berich­tet Pon­hol­zer. Anders ver­halte es sich mit Harn­säu­re­stei­nen, die etwa zehn Pro­zent des Stein­lei­dens aus­ma­chen sol­len. Hier könne die Ent­wick­lung diä­te­tisch durch die ver­min­derte Zufuhr von Harn­­säure-rei­chen Lebens­mit­teln wie Fleisch und Inne­reien posi­tiv beein­flusst wer­den. Die wich­tigste Emp­feh­lung betrifft bei­den Exper­ten zufolge aber grund­sätz­lich die Flüs­sig­keits­zu­fuhr. „Man soll so viel trin­ken, dass man in 24 Stun­den zwi­schen ein­ein­halb und zwei Litern Harn pro­du­ziert“, fasst Pum­mer zusam­men. In die­sem Zeit­raum ver­liere man bereits über die Atmung und über die Haut (ohne Schwit­zen) bei durch­schnitt­li­chem Kör­per­bau jeweils etwa 0,75 Liter. Da indi­vi­du­elle Emp­feh­lun­gen vom jewei­li­gen Flüs­sig­keits­um­satz abhän­gen, könne man auch nie pau­schal sagen, ob jemand zwei oder fünf Liter trin­ken sollte. Eine chro­ni­sche Zufuhr von unter 1,5 Litern täg­lich sei aller­dings als „Schwerst­ar­beit“ für die Niere anzu­se­hen. Pati­en­ten, die bereits ab dem Kin­­des- und Jugend­al­ter im Rah­men einer Zys­ti­n­urie Steine bil­den, kön­nen von einer pro­phy­lak­ti­schen pH-Wert Alka­li­sie­rung, zum Bei­spiel mit Vit­amin C, profitieren.

Infekt­nei­gung geschlechtsspezifisch

Neben der Nie­ren­be­cken­ent­zün­dung kön­nen sich wei­tere Infekte mit spe­zi­fi­schen Schmer­zen im Uro­ge­ni­tal­trakt mani­fes­tie­ren. Bei Män­nern ste­hen Pro­sta­ti­tis und Epididy­m­i­tis im Vor­der­grund. „Die Ent­zün­dung der Pro­stata ist die häu­figste uro­lo­gi­sche Infek­tion bei Män­nern unter 50 Jah­ren“, berich­tet Pon­hol­zer. Man unter­schei­det akut bak­te­ri­elle, chro­nisch bak­te­ri­elle und chro­nisch abak­te­ri­elle For­men, die mit rela­tiv dif­fu­sen Schmer­zen ein­her­ge­hen und von der Pro­stata in den Unter­bauch aus­strah­len kön­nen. Wich­tige dia­gnos­ti­sche Schritte sind in die­sem Zusam­men­hang die Bestim­mung des PSA-Wer­­tes, die Harn­un­ter­su­chung und ein Tast­be­fund der Pro­stata. Die eben­falls bak­te­ri­ell bedingte Neben­ho­den­ent­zün­dung ist durch Schmerz und Schwel­lung des Neben­ho­dens cha­rak­te­ri­siert und wird auch mit­tels Anti­bio­tika behan­delt. Im Ide­al­fall sollte eine zwei- bis drei­tä­gige Bett­ruhe ein­ge­hal­ten wer­den, da die Neben­ho­den­ent­zün­dung bei zu viel Bewe­gung nicht ausheilt.

Die häu­figs­ten uro­lo­gi­schen Infekte der Frau tre­ten im Rah­men der Zys­ti­tis auf, wobei die bren­nen­den Schmer­zen beim Harn­las­sen nicht zwangs­läu­fig durch­ge­hend auf­tre­ten müs­sen. Die Harn­un­ter­su­chung hin­sicht­lich Leu­­ko­­zy­­ten- und Nitrit-Kon­­zen­­tra­­tion sowie das Anle­gen einer Harn­kul­tur, um den haupt­säch­lich vor­lie­gen­den Keim zu bestim­men, ent­schei­den über die Wahl des Anti­bio­ti­kums. Tre­ten mehr als drei Harn­wegs­in­fekte pro Jahr auf, sollte eine uro­lo­gi­sche Abklä­rung unbe­dingt erfol­gen. „Eine der größ­ten Gefah­ren, die wir bei wie­der­keh­ren­den Harn­wegs­in­fek­ten der Frau sehen, ist, dass manch­mal auch gefähr­li­che Dia­gno­sen ver­schleppt wer­den“, betont Pon­hol­zer. Wird eine rezi­di­vie­rende Sym­pto­ma­tik nur hin­sicht­lich eines Infekts behan­delt, ohne dass zumin­dest eine ein­ma­lige uro­lo­gi­sche Abklä­rung erfolgt, wer­den Bla­sen­tu­more oft erst in fort­ge­schrit­te­nen Sta­dien dia­gnos­ti­ziert. Laut Pum­mer stehe beim erst­ma­li­gen Auf­tre­ten eines Harn­wegs­in­fekts die rasche Hilfe im Vor­der­grund. „Die The­ra­pie­dauer bei der unkom­pli­zier­ten Zys­ti­tis der Frau ist mög­lichst kurz, in der Regel mit einem Anti­bio­ti­kum sogar als Sin­gle Shot, sofern die Sym­pto­ma­tik noch nicht so lange besteht“, fasst der Experte zusam­men. Gemäß einer Faust­re­gel dau­ert die The­ra­pie so viele Tage, wie die Beschwer­den im Vor­feld bestan­den haben.

Zys­ti­tis beim Mann meist kompliziert

„Auf­grund der ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten ist eine Zys­ti­tis beim Mann nahezu immer als kom­pli­ziert zu betrach­ten und zu behan­deln“, unter­streicht Pum­mer. Daher seien die uro­lo­gi­sche Abklä­rung beim ers­ten Auf­tre­ten und eine län­gere The­ra­pie­dauer auf alle Fälle erfor­der­lich, da bei Män­nern eine infra­ves­ikale Obstruk­tion durch die Pro­stata oder durch die Harn­röh­renstrik­tur wesent­lich häu­fi­ger auf­trete als bei der Frau. Gleich­zei­tig kommt es bei Frauen zur Aus­bil­dung von Rest­harn und erschwer­ter Miktion, wenn die Funk­ti­ons­fä­hig­keit des Detru­sors beein­träch­tigt ist. Aber auch habi­tu­el­les Ver­hal­ten führt zu Schwie­rig­kei­ten: Wird zu sel­ten uri­niert, ent­wi­ckeln sich chro­nisch über­dehnte Bla­sen, in denen der Harn zu lange steht und die Ent­wick­lung von Harn­wegs­in­fek­ten begüns­tigt wer­den kann. „Neben all­ge­mei­nen Hygie­ne­maß­nah­men emp­feh­len wir Ein­zel­por­tio­nen von maximal 400 Mil­li­li­tern Harn – unter Umstän­den durch die Miktion nach der Uhr alle drei bis vier Stun­den“, resü­miert Pum­mer. Gleich­zei­tig müsse der Harn einen sehr sau­ren pH-Wert haben, sodass die Ver­wen­dung des viel­fach umwor­be­nen Basen­pul­vers kon­tra­pro­duk­tiv sei. „Alles, was sauer schmeckt, bewirkt im Harn genau das Gegen­teil und führt zu einer höhe­ren Anfäl­lig­keit“, fügt der Experte abschlie­ßend hinzu.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 22 /​25.11.2020